Capitolo 5
Le conoscenze relative al percorso della certificazione
In Salvatore Sasso “Progettare e Sostenere l’integrazione”,
Edizioni didattiche Gulliver, Vasto, 2003
citazione
Obiettivi
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In questo capitolo
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Contenuti
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5.1. Premessa
5.2. La certificazione medica e la diagnosi funzionale
5.3. Un protocollo-prototipo di certificazione e di diagnosi funzionale
5.4. La classificazione multiassiale dei deficit
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5.1. Premessa
Il processo di integrazione scolastica dell’alunno diversamente disabile inizia attraverso:
1. la certificazione, ossia la diagnosi clinica con riferimento all'eziologia, alle conseguenze
funzionali e alla previsione dell'evoluzione naturale del deficit. La certificazione clinica può
sostituire la diagnosi funzionale solo in un primo momento (C.M. 363 del 22.12.94);
2. la diagnosi funzionale, ossia la comprensione medico-specialistica della realtà da
modificare.
Nel prossimo capitolo, quando affronteremo i temi legati all’acquisizione delle competenze, in
ordine specificamente all’organizzazione del Progetto Educativo Didattico, parleremo più
specificamente di:
1
individuazione ed elencazione dei problemi che la realtà stessa solleva
(osservazione/analisi nel profilo dinamico funzionale);
elaborazione di alcune ipotesi di cambiamento (Gruppo di lavoro sull’handicap -G.L.H.operativo);
pianificazione di un intervento educativo-didattico (Consiglio di classe);
formulazione, personalizzazione e attuazione del progetto, organizzazione di attività
individualizzate e di integrazione (piano educativo personalizzato o individualizzato);
verifica costante dei risultati:
-
per la prosecuzione del progetto;
-
per la ridefinizione dello stesso, adeguandolo ai comportamenti osservati e alle
capacità acquisite.
5.2. La certificazione medica e la diagnosi funzionale
La legge-quadro e l’atto di indirizzo e coordinamento relativo ai compiti delle A.S.L.
(D.P.R. 24/2/94) prospettano una strategia operativa finalizzata all’integrazione degli
alunni disabili, “integrando” i vari documenti e le persone/istituzioni incaricate per la loro
compilazione.
Come abbiamo già detto la certificazione medica attesta la presenza di un deficit fisico,
psichico o sensoriale.
Articolo 2. Individuazione dell'alunno come persona handicappata. All'individuazione dell'alunno come persona handicappata, al fine di assicurare
l'esercizio del diritto all'educazione, all'istruzione e all'integrazione scolastica, di cui agli
articoli 12 e 13 della legge n. 104 del 1992, provvede lo specialista, su segnalazione ai
servizi di base, anche da parte del competente capo d'istituto, ovvero lo psicologo
esperto dell'età evolutiva, in servizio presso le UU.SS.LL. o in regime di convenzione
con le medesime, che riferiscono alle direzioni sanitaria ed amministrativa, per i
successivi adempimenti, entro il termine di dieci giorni dalle segnalazioni.
Alla certificazione segue la diagnosi funzionale, documento in cui gli specialisti -l’unità
multidisciplinare è composta dal medico specialista nella patologia segnalata, dal
neuropsichiatra infantile, dal terapista della riabilitazione e dagli operatori sociali pubblici o
2
convenzionati- descrivono la compromissione funzionale dello stato psico-fisico dell’alunno in
situazione di deficit, raccogliendo sistematicamente tutti gli elementi clinici e psicosociali. Gli
elementi clinici si acquisiscono tramite la visita medica diretta o con l’eventuale
documentazione medica preesistente, mentre gli elementi psico-sociali comprendono sia i
dati anagrafici del soggetto, sia quelli relativi alle caratteristiche del nucleo familiare. Dopo la
definizione del quadro clinico è viva l’esigenza del recupero delle difficoltà e, quindi,
l’individuazione delle potenzialità residue presenti nel soggetto nell’area cognitiva, affettivorelazionale, linguistica, sensoriale, motorio-prassica, neuropsicologica e dell’autonomia.
La diagnosi funzionale rimane uno strumento che permette l’inizio di un lavoro diagnostico
che accompagnerà il bambino durante il suo percorso a livello riabilitativo, didattico e sociale,
ma mai dovrà consentire il minimo etichettamento del bambino. Essa risulta indispensabile
per la richiesta di assegnazione di un docente aggiuntivi per le attività di sostegno.
Articolo 3. Diagnosi funzionale. –
Per diagnosi funzionale si intende la descrizione analitica della compromissione funzionale
dello stato psicofisico dell'alunno in situazione di handicap, al momento in cui accede alla
struttura sanitaria per conseguire gli interventi previsti dagli articoli 12 e 13 della legge n. 104
del 1992.
Alla diagnosi funzionale provvede l'unità multidisciplinare composta: dal medico specialista
nella patologia segnalata, dallo specialista in neuropsichiatria infantile, dal terapista della
riabilitazione, dagli operatori sociali in servizio presso la unità sanitaria locale o in regime di
convenzione con la medesima. La diagnosi funzionale deriva dall'acquisizione di elementi
clinici e psico-sociali. Gli elementi clinici si acquisiscono tramite la visita medica diretta
dell'alunno e l'acquisizione dell'eventuale documentazione medica preesistente. Gli elementi
psico-sociali si acquisiscono attraverso specifica relazione in cui siano ricompresi:
a) i dati anagrafici del soggetto;
b) i dati relativi alle caratteristiche del nucleo familiare (composizione, stato di salute dei
membri, tipo di lavoro svolto, contesto ambientale, ecc.).
La diagnosi funzionale, di cui al comma 2, si articola necessariamente nei seguenti
accertamenti:
a) l'anamnesi fisiologica e patologica prossima e remota del soggetto, con particolare
riferimento alla nascita (in ospedale, a casa, ecc.), nonché alle fasi dello sviluppo neuropsicologico da zero a sedici anni ed inoltre alle vaccinazioni, alle malattie riferite e/o repertate,
agli eventuali periodi di ospedalizzazione, agli eventuali programmi terapeutici in atto, agli
eventuali interventi chirurgici, alle eventuali precedenti esperienze riabilitative;
b) diagnosi clinica, redatta dal medico specialista nella patologia segnalata (rispettivamente
neuropsichiatra infantile, otorinolaringoiatra, oculista, ecc.), come indicato nell'art. 3, comma 2:
la stessa fa riferimento all'eziologia ed esprime le conseguenze funzionali dell'infermità
indicando la previsione dell'evoluzione naturale.
La diagnosi funzionale, essendo finalizzata al recupero del soggetto portatore di handicap,
deve tenere particolarmente conto delle potenzialità registrabili in ordine ai seguenti aspetti:
a) cognitivo, esaminato nelle componenti: livello di sviluppo raggiunto e capacità di
integrazione delle competenze;
b) affettivo-relazionale, esaminato nelle componenti: livello di autostima e rapporto con gli altri;
3
c) linguistico, esaminato nelle componenti: comprensione, produzione e linguaggi alternativi;
d) sensoriale, esaminato nella componente: tipo e grado di deficit con particolare riferimento
alla vista, all'udito e al tatto;
Terminata questa fase, i dati, per risultare disponibili, sono sistemati in una scheda
riassuntiva.
Articolo 5.
Degli accertamenti sopra indicati viene redatta una documentazione nella forma della scheda
riepilogativa […] (in cui) viene, inoltre, riportata la diagnosi funzionale redatta in forma
conclusiva, da utilizzare per i successivi adempimenti.
5.3. Un protocollo-prototipo di certificazione e di diagnosi funzionale.
Si propone, di seguito, un protocollo per la redazione della certificazione e la
compilazione della diagnosi funzionale
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
Unità Operativa di Neuropsichiatria, riabilitazione e psicologia dell’età evolutiva
Distretto di
Prot. n.
Luogo e data …………………….
-Ai genitori
-Alla Direzione Scolastica
- Al Provveditorato agli Studi
4
DIAGNOSI FUNZIONALE
AREE
POTENZIALITA’
DIFFICOLTA’
5
Area Cognitiva
Livello di sviluppo
Integrazione delle
competenze
Area Affettivo-Relazionale
Livello di autostima:
Rapporto con gli altri:
Area sensoriale
Deficit visivo:
Deficit uditivo
Area Linguistica
Comprensione:
Produzione:
Linguaggi alternativi e/o
integrativi:
6
Area Motoria Prassica
Globale
Fine
Area Neuropsicologica
Memoria
Attenzione
Organizzazione spaziotemporale
Area dell’Autonomia
Personale
Sociale
7
AREE
GRIGLIA DELLE AREE COMPROMESSE
LIVELLO DI COMPROMISSIONE DELLE AREE
ASSENTE
TRANSITORIO
LIEVE
MEDIO
IMPORTANTE
Sensoriale
Motoria
Cognitiva
(Liv.Intellettivo e
Funzionamento Mentale)
Neuropsicologica
Linguistico Comunicativa
Affettiva
Relazionale
Autonomia Personale
Autonomia Sociale
La gravità della compromissione risulta:
-
da una singola caduta “medio e/o grave su almeno un’area;
-
dalla pervasività delle cadute (su più aree)
Si richiede
Insegnante di sostegno
Programmazione
individualizzata
Lavoro didattico in piccoli
gruppi
Progetti specifici
Per gli alunni delle Scuole Superiori
Autorizzazione frequenza ai laboratori
Si certifica la possibilità dell’alunno………………………………….. a frequentare i laboratori
esistenti, in regola con la normativa vigente secondo la programmazione redatta dal Consiglio
di Classe, costruita sulle condizioni cliniche e situazionali accertate, come sopra descritte.
Lo Specialista Responsabile
L’Operatore Referente
8
5.4. La classificazione multiassiale dei deficit.
Per quanto riguarda il sistema di classificazione dei disturbi nell’infanzia e nell’adolescenza, ci
riferiamo a quello dell’Organizzazione Mondiale della Sanità definito ICD-10 (International
Classification of Diseases, 10a edizione,1997). Si tratta di un approccio descrittivo dei
comportamenti che non fa riferimento a dinamiche ad essi sottostanti.
Secondo Adriana Guareschi Cazzullo (1997), questo metodo multiassiale ha due vantaggi:
1. consente la registrazione delle informazioni più importanti, che possono essere
richiamate, e
2. induce il clinico a esplorare tutte le aree coperte dai diversi assi.
Queste osservazioni diventano particolarmente importanti quando siamo in presenza di
disturbi eterogenei che coinvolgono contemporaneamente più aree funzionali come, ad
esempio, succede nel Ritardo mentale in cui bisogna definire non soltanto il grado del deficit
intellettivo, ma anche le capacità di adattamento sociale, le condizioni psichiatriche e
l’eventuale danno cerebrale associato.
Il testo ICD-10 è la decima Revisione della Classificazione Internazionale delle Sindromi e
dei Disturbi Psichici e del Comportamento e si basa sulla ricerca empirica, svolta in numerosi
paesi e coordinata da Sir Michael Rutter, almeno da 25 anni.
I dati riassuntivi che si riportano sono presenti nel manuale.
La conoscenza di questo sistema di registrazione può aiutare l’insegnante, non tanto e non
solo nel momento diagnostico –acclarata competenza tecnica degli operatori delle A.S.L.- ma
nella riflessione di quanto evidenziato dagli stessi tecnici. Spesso accade che tale visione
multiforme, ovvero multiassiale, sia presente, a livello non codificato, nella rilevazione
implicita dei disturbi.
La multiformità diagnostica aiuta il docente a vedere il bambino nella situazione dinamica e
non solo “a scuola”.
Ovviamente la classificazione è complessa, ma offre la possibilità di codificazione
multicategoriale.
Il punto fondamentale dell’approccio multiassiale è che ciascuno degli elementi principali della
diagnosi è sistematicamente registrato su un asse distinto, dato che si attua almeno una
codificazione su ciascun asse per ogni caso. Per ciascun asse è prevista la codificazione
“nessuna anomalia”. Per i primi quattro assi essa si codifica come “XX”, per l’Asse è prevista
la codifica “00” e per l’Asse sei la codifica “0”. Ciò garantisce che ci sarà sempre qualche
codice su ciascuno dei sei assi per ogni paziente e che dati confrontabili sui sei elementi di
una diagnosi siano codificati nello stesso mado e nello stesso ordine per tutti i casi, così che
risulta più semplice il recupero sistematico dei dati (Rutter, 1996).
Asse uno
Sindromi cliniche
psichiatriche
F90-F98
Sindromi e
disturbi
comportamenta
li ed emozionali
con esordio
Asse due
Sindromi e
disturbi da
alterazione
specifica dello
sviluppo
psicologico
F80
Disturbi
evolutivi
specifici
dell’eloquio e
del linguaggio
Asse tre
Livello intellettivo
Asse quattro
Condizioni
mediche
F70-79
Ritardo mentale
F70 Ritardo
mentale lieve
F71 Ritardo
mentale di media
G40
Epilessia
G80
Paralisi
cerebrale
Asse cinque
Sindromi e
disturbi da
alterazione
specifica dello
sviluppo
psicologico
00
Nessuna
alterazione o
inadeguatezza
significativa
dell’ambiente
Asse sei
Valutazione
globale del
funzionamento
psicosociale
0
Funzionamento
sociale
superiore/alto
1
9
abituale
nell’infanzia e
nell’adolescenza
F80.0 Disturbo
specifico
dell’articolazione
dell’eloquio
F80.1 Disturbo
F90 Sindromi
del linguaggio
ipercinetiche
espressivo
F91 Disturbi
F80.2 Disturbo
della condotta
della
F92 Disturbi misti comprensione
della condotta e
del linguaggio
della sfera
F80.3 Afasia
emozionale
acquisita con
F93 Sindromi e
epilessia
disturbi della
(sindrome di
sfera emozionale Landau-Kleffner
con esordio
F81
caratteristico
Disturbi
dell’infanzia
evolutivi delle
F94 Disturbi del
abilità
funzionamento
scolastiche
sociale con
esordio specifico F81.0 Disturbo
dell’infanzia e
specifico della
dell’adolescenza
lettura
F95 Disturbi a
F81.1 Disturbo
tipo tic
specifico della
F98 Altri disturbi
compitazione
comportamentali F81.2 Disturbo
ed emozionali
specifico delle
con esordio
abilità
abituale
aritmetiche
nell’infanzia e
F81.3 disturbi
nell’adolescenza
misti delle
capacità
F84
scolastiche
Sindromi da
alterazione
globale dello
sviluppo
psicologico
F84.0 Autismo
infantile
F84.1 Autismo
atipico
F84.2 Sindrome
di Rett
F84.3 Sindrome
disintegrativa
dell’infanzia di
altro tipo
F84.5 Sindrome
di Asperger
F84.8 Altre
sindromi da
alterazione
globale dello
sviluppo
gravità
F72 Ritardo
mentale grave
F73 Ritardo
mentale
profondo
F78 Ritardo
mentale di altro
tipo
F79 Ritardo
mentale non
specificato
infantile
psicosociale
G91
Idrocefalo
Q90
Sindrome di
Down
Q90.0 Trisomia
21 da non
disgiunzione
meiotica
Q90.1 Trisomia
21 da
mosaicismo
Q90.2 Trisomia
21 da
traslocazione
1
Relazioni
intrafamiliari
anomale
2
Disturbo
psichico,
devianza o
handicap nel
gruppo di
sostegno
primario del
bambino
3
Comunicazione
intrafamiliare
inadeguata o
distorta
Funzionamento
sociale discreto
2
Disabilità
sociale lieve
3
Disabilità
sociale
moderata
4
Disabilità
sociale grave
5
Disabilità
sociale grave e
generalizzata
6
Incapacità di
4
funzionamento
Qualità anomale nella maggior
dell’allevament parte delle aree
o
sociali
5
Ambiente
circostante
anomalo
6
Life events
acuti
7
Fattori sociali
stressanti
7
Disabilità
sociale
notevole e
generalizzata
8
Disabilità
sociale
profonda e
generalizzata
8
Stress
interpersonale
cronico
associato
all’ambiente
scolastico/lavor
ativo
9
Eventi/situazion
i stressanti
derivanti da un
disturbo/disabili
tà propri del
bambino
10
psicologico
Per avere una fonte maggiore di riconoscimento delle patologie elencate, produrrò alcuni
elementi che possano permettere di riconoscere le modalità cliniche attraverso cui esse si
esprimono (Organizzazione Mondiale della Sanità’, Ed. Italiana a cura di A. Guareschi
Cazzullo, Masson, 1997).
Prendiamo inizialmente in considerazione il gruppo di sindromi e disturbi comportamentali ed
emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza (F90-F98)
Le sindromi ipercinetiche (F90)
Queste sindromi sono caratterizzate da un inizio precoce –nei primi cinque anni di vita. Il
comportamento iperattivo è combinato con una forte mancanza di attenzione e una scarso
impegno nel portare a termine un compito con un risultato disorganizzante . Viene
denominata anche come sindrome da deficit dell’attenzione. I bambini sono impulsivi e le
loro reazioni sono imputabili più che a momenti di disubbidienza alla mancanza di
riflessione. Risultano impopolari e dunque possono essere isolati. Si tratta di un problema
che si evidenzia a livello cognitivo, a lato del quale può esserci un ritardo dello sviluppo
motorio e del linguaggio. Una complicazione riguarda la presenza di un comportamento
antisociale e la poca autostima.
A livello diagnostico sia la problematica dell’attenzione sia l’iperattività devono essere
presenti in più contesti (a scuola e a casa).
Essere iperattivi consiste nell’essere irrequieti in quelle situazioni che esigono calma:
correre, saltare, alzarsi dalla sedia, agitarsi, dimenarsi, chiacchierare, essere disinibiti nei
rapporti sociali, non rispettare le regole sociali, non saper aspettare il proprio turno.
Disturbo dell’attività e dell’attenzione (F90.0)
Alcune ricerche a livello longitudinale hanno dimostrato che tali disturbi
provocano nell’adolescenza e in età adulta fenomeni di aggressività e comportamenti
delinquenziali e antisociali. Una diagnosi differenziale è operata in base alla presenza
o assenza di queste caratteristiche.
Si possono distnguere due tipi di sindromi:
1. disturbo o sindrome da deficit dell’attenzione con iperattività
2. sindrome di iperattività con deficit dell’attenzione.
Cosa bisogna osservare per definire il bambino con sindrome da deficit dell’attenzione con
iperattività
Disattenzione
- non presta attenzione ai particolari
- commette errori di distrazione
- sembra non ascoltare quando gli si parla
- ha difficoltà a mantenere attenzione sui
compiti o sul gioco
- non segue le istruzioni
- non porta a termine i compiti
- ha difficltà a organizzarsi nei compiti e
nelle attività
- prova avversione in compiti che richiedono
uno sforzo protratto
- perde spesso gli oggetti necessari per le
11
-
Iperattività
-
Impulsività
-
attività
è distratto facilmente da stimoli estranei
è sbadato nelle attività quotidiane
la scia spesso il proprio posto a sedere in
classe
si dimena sulla sedia
muove con irrequietezza mani e piedi
salta e scorazza dappertutto in modo
eccessivo
ha difficoltà a giocare in modo tranquillo
parla spesso troppo
è come se fosse sotto pressione
agisce come se fosse motorizzato
ha difficoltà ad attendere il proprio turno
interrompe gli altri
è invadente
risponde senza aspettare la fine della
domanda
Persone famose con disturbi di apprendimento e deficit di attenzione
A.Einstein
J.F.Kennedy
Galileo
Walt Disney
T. Edison
J.Lennon
S. Stallone
Robin Williams
Mozart
W. Churchill
Beethoven
Jules Verne
Leonardo da Vinci
George Bernard Shaw
Quali strategie utilizzare con un bambino iperattivo
creare un ambiente non troppo carico di stimoli, alternando un’attività individuale di tipo
psicomotorio con una di gruppo
assegnare compiti di breve durata per ridurre tempi di attenzione e di concentrazione
gratificare i minimi risultati
incoraggiare sia la comunicazione verbale, sia non verbale
concordare una sequenza di attività da svolgere nella mattinata, riducendo i tempi tra
un’attività e l’altra
Prevenire i momenti di disagio attraverso l’osservazione di segnali provenienti dalle
espressioni del viso, dall’accentuarsi dell’iperattività, dal calo dell’attenzione
Disturbo ipercinetico della condotta (F90.1)
Questo disturbo trova la sua codificazione solo se sono soddisfatti sia i criteri
diagnostici riguardo alla sindrome ipercinetica (F90) sia quelli dei disturbi della
condotta (F91).
12
Disturbi della condotta (F91)
Senza approfondire tali disturbi, possiamo dire che essi presentano una modalità ripetitiva
e persistente di condotta antisociale, aggressiva o provocatoria. Non si deve confondere
con le monellate infantili o le ribellioni adolescenziali.
Avere disturbi della condotta significa utilizzare livelli elevati di violenza, dimostrarsi
spacconi, essere crudeli nei confronti di terze persone, di animali o di cose
Disturbo oppositivo provocatorio (F91.3)
Questo disturbo può essere osservato in bambini la cui età sia inferiore ai novedieci anni. Essi utilizzano modi di agire provocatori e disubbidienti senza mettere
in atto però comportamenti antisociali. Secondo gli esperti tale tipo di disturbo si
discosta solo per la minore gravità qualitativa e quantitativa, ma non
rappresenta una varietà a parte.
Il negativismo risulta essere la caratteristica preponderante del disturbo,
superando i limiti della fase evolutiva e del constesto sociale in cui vive il
bambino. Altre caratteristiche riguardano la sfida continua delle regole e il
deliberato fastidio alle altre persone. Si mostrano costantemente irritati e
infastiditi dagli altri attribuendo loro i propri errori. Hanno una bassa tolleranza
alla frustrazione. Nello stesso tempo iniziano scontri, mostrando gradi elevati di
insolenza. Tali comportamenti si indirizzano prevalentemente nei confronti di
individui adulti o pari con cui il bambino ha relazioni stabili e continuative. Nei
comportamenti non c’è violazione della legge e i diritti degli altri.
Altri disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e
nell’adolescenza (F98)
Fra questi disturbi segnaliamo la balbuzie, in cui l’eloquio è caratterizzato dalla frequente
ripetizione p prolungamento di suoni, sillabe o parole, oppure da frequenti esitazioni o
pause che disturbano il flusso ritmico delle parole. Appaiono in maniera transitoria nella
prima infanzia o con poca influenza nella seconda infanzia e nell’età adulta. Intercorrono
anche movimenti del viso e/o di altre parti del corpo.
Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico (F84)
Le sindromi che prenderemo ora in considerazione riguardano tutte quelle difficoltà a
livello di interazione sociale e di comunicazione insieme alla presenza di interessi e attività
non solo limitate ma anche stereotipate e ripetitive.
Il disturbo inizia in età precoce (dalla prima infanzia). Possono esserci problemi a livello
cognitivo. In talune situazioni esiste una correlazione tra le sindromi e alcune malattie
quali gli spasmi infantili, la rosolia congenita, la sclerosi tuberosa, l’anomalia del
cromosoma X fragile. La sindrome è diagnosticata in base ai comportamenti e non
associata a problemi medici. Il ritardo mentale è comunque presente.
Ipotesi contrastanti sull’origine dell’autismo
interazione sconosciuta a livello
genetico-ambientale
Alterazione biochimica nel cervello
Difetto di informazioni a livello genetico
13
Autismo infantile (F84.0)
In questo gruppo sono comprese:
- la sindrome autistica
- l’autismo infantile
- la sindrome di Kanner
- la psicosi infantile
L’autismo infantile si manifesta prima dei tre anni. Le aree compromesse sono
quelle che riguardano l’interazione sociale, la comunicazione e il comportamento che
risulta ristretto e ripetitivo. Il rapporto tra maschie femmine è di 4 a 1.
A livello di interazione sociale sono presenti:
- un’ incapacità di cogliere i segnali socio-emozionali
- un’utilizzazione scarsa di segnali sociali
- una mancanza di reciprocità emozionale
Per quanto riguarda la qualità della comunicazione, è evidente la mancanza di
un linguaggio di tipo sociale, del gioco inventivo e imitativo, della sincronia e reciprocità
nelle interazioni verbali, della flessibilità dell’espressione linguistica, della creatività nei
processi del pensiero; ed anche l’assenza di risposte emozionali a stimolazioni verbali
e non verbali degli altri.
Il comportamento si presenta ripetitivo e stereotipato, con tratti di rigidità e
monotonia nella vita di ogni giorno. Nella prima infanzia, ad esempio, i bambini
possono giocare con oggetti più duri che soffici; essere legati a rituali non finalistici; ad
alcune date od ore specifiche. Possono presentarsi stereotipie motorie. I bambini
mostrano inoltre grande interesse per alcune proprietà non finalistiche degli oggetti
(odori, sensazioni cenestesiche ecc) e evidenziano anche enorme resistenza a
modificazioni di aspetti dell’ambiente (spostamenti di mobili o di oggetti).
E’ possibile che questi bambini abbiano paure o fobie particolari, disturbi del
sonno e dell’alimentazione, e che dimostrino reazioni di collera e di aggressività.
Possono essere presenti anche attività di autolesionismo, in misura preponderante
quando il bambino ha anche un serio ritardo mentale. Il ritardo è presente in gradi
diversi, ma generalmente è piuttosto rilevante.
Per quanto concerne il tempo libero, questi bambini difettano della possibilità di
organizzarlo in quanto sono carenti di creatività e di spirito di iniziativa, anche se il
compito da portare a termine si confà alle loro capacità.
Autismo atipico (F84.1)
Questa particolare forma di autismo si evidenzia dopo i tre anni e nella diagnosi
viene a mancare la compromissione in una delle tre aree che occorrono per la diagnosi
di autismo, ossia la comunicazione, le interazioni sociali, il comportamento. Si
manifesta in persone con un ritardo cognitivo grave che non hanno proprio la
possibilità di evidenziare i tratti tipici dell’autismo.
Sindrome di Rett (F84.2)
14
-
Questa sindrome è stata osservata solo nel sesso femminile. Il bambino all’inizio
dimostra uno sviluppo normale che si complica fra i 7 e i 24 mesi con la perdita
parziale o completa delle tappe raggiunte nelle capacità manuali e nel linguaggio. Vi è
perdita dei movimenti intenzionali della mano e della manipolazione, e inoltre
l’instaurazione di movimenti stereotipati che riguardano la torsione delle mani, il
rallentamento della crescita del cranio e l’iperventilazione.
Per quanto riguarda lo sviluppo del gioco si nota un blocco ai primi due anni; permane
comunque l’interesse a livello sociale. Nella seconda infanzia si sviluppa atassia a
aprassia del tronco con complicanze scoliotiche e cifoscoliotiche. Possono comparire
movimenti coreoatetoidi.
All’osservazione le bambine appaiono:
con perdita totale o parziale del linguaggio;
con la stereotipia delle mani;
con assenza di masticazione
con assenza del controllo dell’intestino e della vescica;
con sbavamento e protrusione della lingua
con riduzione dei rapporti sociali (mantiene il sorriso sociale ma non interagisce)
con la muscolatura ipotonica
con atrofie spinali e disabilità motoria nell’adolescenza e nell’età adulta
con rigidità spastica (arti inferiori più che superiori)
con crisi epilettiche (prima degli 8 anni)
Sindrome disintegrativa dell’infanzia di altro tipo (F84.3)
Si differenzia dalla sindrome di Rett, in quanto nel periodo precedente alla sua
comparsa il bambino si dimostra normale (fino a due anni). Dal momento della sua
comparsa, nel giro di pochi mesi, si evidenzia una perdita delle capacità già acquisite
in varie aree dello sviluppo (linguaggio, gioco, capacità sociale, controllo della vescica
e anale, controllo motorio). Nello stesso tempo compaiono difficoltà nella
comunicazione, nella socializzazione e nel comportamento. Nel periodo di passaggio il
bambino mostra alcuni sintomi quali la chiusura, l’irrritabilità, l’iperattività e
comportamenti ansiosi. Tale situazione si complica con l’impoverimento e la perdita
dell’eloquio e del linguaggio, disinteresse per l’ambiente, manierismi motori ripetitivi,
compromissione simil-autistica dell’interazione e della comunicazione). La prognosi è
sfavorevole in quanto conduce anche a gravi deficit mentali. E’ difficile una diagnosi
differenziale con l’autismo. La sindrome può essere riferita ad una encefalopatia. La
sindrome, per la sintomatologia descritta, riporta alle patologie di demenza della vita
adulta. Esistono però tre differenze: non c’è una malattia o un danno organico; la
perdita delle capacità può essere in parte recuperata; i disturbi comunicativi e della
socializzazione si riferiscono più all’autismo che al declino intellettivo.
Sindrome di Asperger (F84.5)
La sindrome è contraddistinta dalla stesso disturbo qualitativo dell’interazione che
appartiene all’autismo. Nello stesso tempo si ritrovano anche interessi e attività limitati
e stereotipati.
La differenza con l’autismo consiste nell’assenza di ritardo sia del linguaggio sia di
quello cognitivo. Nonostante ciò, le persone si presentano goffe. La sindrome ha
15
un’alta percentuale di comparsa nei maschi (8 a 1 rispetto alle femmine). Le difficoltà
permangono sia nell’adolescenza che nell’età adulta, ai cui inizi possono presentarsi
episodi psicotici.
Per fare una diagnosi della sindrome è necessario riscontrare:
- assenza di ritardo del linguaggio
- assenza di ritardo dello sviluppo cognitivo
- presenza di compromissioni qualitative dell’interazione sociale
- attività e interesi limitati, ripetitivi e stereotipati
- presenza di problemi comunicativi
Prima di procedere con le altre sindromi è necessario fermarsi per riflettere sugli strumenti
diagnostici (Caretto e al., 1999).
PERCORSO VALUTATIVO PER LA DIAGNOSI DI AUTISMO
Osservazione indiretta
Colloquio con i genitori
Intervista strutturata con i genitori tramite
questionario: ad esempio, il Parent Interview
for Autism (P.I.A.) elaborata da Stone e
Hogan (1993)
Colloquio con gli insegnanti
Colloquio con gli assistenti domiciliari
Osservazione diretta
Non strutturata
Strutturata (test standardizzati normativi,
funzionali, scale di valutazione del
comportamento)
VALUTAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA
Obiettivo
Rilevare i comportamenti sintomatici
dell’autismo, al fine di poter progettare
interventi
CRITERIO 1
Criteri diagnostici secondo il D.S.M.-IV
Compromissione
qualitativa dell’interazione sociale.
(Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi
- Marcata compromissione nell’uso di diversi
Mentali)
ELEMENTI PER LA DIAGNOSI
Devono essere presenti 6 o più
voci:
Almeno 2 voci dal criterio1
Una voce dal criterio 2
Una voce dal criterio 3
-
comportamenti non verbali, come lo sguardo
diretto, l’espressione mimica, le posture corporee e
i gesti che regolano l’interazione sociale.
Incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei
adeguate al livello di sviluppo: Nei soggetti più
piccoli si riscontra scarso o nullo interesse nel fare
amicizia; in quelli più grandi può esservi interesse
nell’allacciare rapporti di amicizia, ma questi
ragazzi non comprendono le convenzioni che
regolano l’interazione sociale.
Mancanza di ricerca spontanea della condivisione
delle gioie, interessi o obiettivi con altre persone
(per esempio, non mostrare, portare, né richiamare
l’attenzione su oggetti di proprio interesse.
Mancanza di reciprocità sociale o emotiva.
-
Compromissione qualitativa della comunicazione.
-
-
CRITERIO 2
16
-
-
-
Ritardo o totale mancanza del linguaggio parlato
(non accompagnato da un tentativo di compenso
attraverso modalità alternative di comunicazione
come gesti o mimica)
Nei soggetti con linguaggio adeguato può esservi
un deficit notevole nelle capacità di iniziare o
sostenere una conversazione con altri.
Uso di linguaggio stereotipato o ripetitivo o di
linguaggio eccentrico.
Mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei
o di giochi di imitazione sociale adeguati allo
sviluppo.
CRITERIO 3
-
-
C.A.R.S.
(Childhood Autism Rating Scale)
ELEMENTI PER LA
VALUTAZIONE
Ogni voce può ricevere un
punteggio da 1 a 4;
Il punteggio totale è
compreso tra 15 e 60.
LA CLASSIFICAZIONE DEL
COMPORTAMENTO
Comportamento non
autistico (meno di 30);
Comportamento autistico
moderato (tra 30 e 36.5);
Comportamento autistico
grave (tra 36.5 e 60).
E.C.A.
(Echelle du Comportement Autistique)
ELEMENTI PER LA
VALUTAZIONE DELLE
FREQUENZE
Ogni voce può ricevere un
punteggio da 0
Modalità di comportamento, interessi ed attività
ristrette, ripetitivi e stereotipati.
Dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi
ristretti e stereotipati anomali o per intensità o per
focalizzazione. Ad esempio, possono mettere in fila
giocattoli nello stesso modo per più volte.
Sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini e a
rituali specifici.
Movimenti corporei stereotipati che possono
riguardare sia singole parti del corpo come, ad
esempio, battere le mani o schioccare le dita), sia
l’intero corpo (dondolarsi).
Persistente ed eccessivo interesse per parti di
oggetti o attaccamento a oggetti inusuali
(generalmente non soffici e inanimati).
La scala viene compilata tenendo conto
dell’intervista ai genitori e dell’osservazione del
comportamento del bambino in una seduta di
gioco.
La scala si compone di 15 item, ognuno dei quali
indaga un’area definita:
1. Modo di mettersi in relazione con gli altri;
2. Comportamento imitativo;
3. Risposte emotive;
4. Uso del corpo;
5. Uso degli oggetti;
6. Adattamento ai cambiamenti;
7. Risposte visive;
8. Risposte uditive:
9. Portare alla bocca o annusare gli oggetti;
10. Paura ed ansietà;
11. Comunicazione verbale;
12. Comunicazione non verbale;
13. Livello di attività;
14. Livello e costanza delle reazioni intellettive
15. Impressioni generali.
La scala si compone di 21 item, raggruppati per
categorie predefinite.
1. ISOLAMENTO AUTISTICO
-
cerca di isolarsi;
ignora gli altri;
interazione sociale insufficiente;
17
-
modo di guardare non appropriato.
2. DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE VERBALE
E NON VERBALE
- non si sforza di comunicare con la voce o la parola;
- difficoltà nella comunicazione mimica o gestuale;
- espressioni vocali e verbali stereotipate, ecolalia.
3.
4.
-
PARTICOLARI REAZIONI ALL’AMBIENTE
mancanza di iniziativa, ridotta attività spontanea;
problemi nel rapporto con gli oggetti;
intolleranza al cambiamento, alla frustrazione.
MOTRICITA’ DISTURBATA
attività senso-motoria stereotipata;
agitazione, turbolenza;
mimica, postura, andatura bizzarra.
5.
-
REAZIONI AFFETTIVE INAPPROPRIATE
aggressività verso se stesso;
aggressività verso gli altri;
manifestazione di angoscia;
disturbi dell’umore.
6. DISTURBI DELLE PRINCIPALI FUNZIONI
ISTINTIVE
- disturbi del modo di mangiare e di bere.
A.B.C.
(Autism Behavior Checklist)
ELEMENTI PER LA VALUTAZIONE
DELLE RISPOSTE
Ogni item può ricevere una scelta
dicotomica: presenza/assenza;
Vengono sommati i punteggi parziali
per ogni area e si fa la sommatoria
totale
I risultati vengono confrontati con le
tabelle di riferimento che indicano la
media e la deviazione standard di vari
gruppi di popolazione (normodotati,
grave disturbo emotivo, sordo/cieco,
ritardo mentale grave, autistico)
Viene tracciato il profilo (andamento
globale e aree a rischio)
7. DISTURBI DELL’ATTENZIONE, DELLE
PERCEZIONI E DELLE FUNZIONI INTELLETTIVE
- difficoltà nel mantenere l’attenzione;
- disturbi dell’udito;
- crisi comportamentali.
La scala si basa sia sull’intervista ai genitori, sia
sull’osservazione del bambino. Si compone di 57 item,
suddivisi per 5 categorie.
1.
2.
3.
4.
5.
Area sensoriale
Area delle relazioni
Area dell’uso del corpo e degli oggetti
Area del linguaggio
Area dell’autonomia
18
VALUTAZIONE FUNZIONALE
Rilevare le diverse abilità del bambino,
individuandone il livello di sviluppo nelle varie
aree.
Valutare lo sviluppo delle prestazioni del
bambino nel tempo senza riferirsi ad un
criterio normativo
P.E.P.-R
Entrambe le scale appartengono al metodo
(Psycho Educational Profile-Revised)
TEACCH (Trattamento ed Educazione di
bambini con autismo ed handicap nella
A.A.P.E.P.
comunicazione).
(Adolescent And Adult Psycho Educational Tali strumenti sono stati costruiti a Chapel Hill
Profile)
nella Carolina del nord (USA) e consentono
una valutazione funzionale dello sviluppo.
Le aree indagate sono:
ELEMENTI PER LA VALUTAZIONE
- l’imitazione;
DELLE RISPOSTE
- la percezione;
Ogni compito, a seconda della sua
- la motricità fine e globale;
esecuzione, viene valutato come
- la coordinazione oculo-manuale;
riuscito, emergente, non riuscito.
- la prestazione cognitiva;
È valutato come riuscito quando il
compito è stato eseguito con successo
- la prestazione verbale.
e senza alcun aiuto.
I materiali usati permettono per la loro
È valutato come emergente nel caso
flessibilità di adattarsi alle varie situazioni
in cui, nonostante la mancata
esecuzione, il bambino riconosce
osservative.
qualche nozione circa il modo di
Per l’esecuzione non esiste un tempo
eseguire il compito.
specifico
È valutato cone non riuscito quando il
bambino non ha realizzato alcun
La P.E.P.-R consente di rilevare il grado di
aspetto del compito oppure nel caso in
anormalità del comportamento che si
cui non ha neanche provato ad
evidenzia nei livelli di relazionalità, di
eseguirlo.
emozionalità, di gioco, di interesse nei
riguardi del materiale utilizzato, nei livelli di
linguaggio e nelle risposte sensoriali.
Si compone di 131 item di sviluppo e di 43 di
comportamento.
Il tempo per la somministrazione e di circa
un’ora e mezza.
La somministrazione avviene all’interno di
attività di gioco strutturato.
Obiettivi
19
Cosa fa l’osservatore?
Osserva, valuta e registra le reazioni del
bambino.
Il comportamento è valutato, in riferimento
allo sviluppo normale di un bambino colpito
da autismo, secondo tre forme:
- adeguato;
- leggero;
- grave.
Il profilo del bambino offre la possibilità di
organizzare una programmazione mirata per
un lavoro individualizzato.
CHECK-LIST DEL METODO PORTAGE
ELEMENTI PER LA VALUTAZIONE
DELLE RISPOSTE
La scheda di valutazione ha tre
colonne.
La prima colonna indica il livello di età
in cui i comportamenti si presentano
normalmente.
La seconda colonna indica il numero
corrispondente all’abilità e corrisponde
al numero posto sulla scheda del
metodo.
La terza colonna è un elenco di
comportamenti da richiedere al
bambino.
Quando il bambino ha eseguito il
compito si pone il segno V (presente).
Vicino all’esecuzione c’è un’altra
colonna in cui inserire la data
dell’acquisizione.
Nella scheda c’è uno spazio per le
annotazioni e i commenti
dell’operatore.
La A.A.P.E.P. è la versione utilizzata per
valutare le abilità affettive e potenziali degli
adolescenti e degli adulti.
Si tratta di una scala funzionale che è
organizzata per aree di sviluppo:
- cognitiva;
- motoria;
- linguistica
- della socializzazione;
- dell’autonomia:
In ognuna delle aree i comportamenti sono
presentati secondo una difficoltà crescente e
sono raggruppati in livelli di età di sviluppo:
- 0-1 anno;
- 5-6 anni.
Il passaggio di età viene indicato anno per
anno, secondo la media dello sviluppo di
bambini normali.
Se si sospetta un ritardo si inizia la
rilevazione del comportamento da un livello
precedente di due anni di età cronologica.
In questo modo è possibile programmare un
lavoro che mira a colmare le lacune
presentate nei livelli precedenti.
20
IL METODO TEACCH
Ha come modello teorico di riferimento quello cognitivocomportamentale.
È stato studiato da Schopler e al. nel Dipartimento di Psichiatria
dell’Università della Carolina del Nord, fin dagli anni ‘60.
Ha come finalità il potenziamento comunicativo, socio-interattivo,
cognitivo e dell’autonomia dei bambini autistici.
Consente di progettare l’intervento didattico(organizzazione fisica,
schemi visivi, sistema di lavoro, organizzazione dei compiti e del
materiale) strutturandolo intorno a situazioni che favoriscono
l’apprendimento del bambino autistico.
Favorisce la collaborazione tra operatori scolastici, socio-sanitari
e la famiglia
VALUTAZIONE NORMATIVA
Identificare quantitativamente il livello
intellettivo e osservare le strategie cognitive
utilizzate per rispondere alle richieste.
Le tre Scale Wechsler
Vedi cap. 3
La Scala L.I.P.S.
Vedi cap. 3
La scala di Sviluppo Psicomotorio di Brunet- Vedi cap. 3
Lezine
Obiettivi
Affrontiamo ora un gruppo di sindromi e disturbi da alterazione specifica dello sviluppo
psicologico (F80-F83 e F88-F89).
Le condizioni cui devono rispondere le sindromi che appartengono a questi gruppi
sono:
1. L’inizio nella prima o nella seconda infanzia;
2. La correlazione con la maturazione del sistema nervoso centrale;
3. Lo sviluppo continuo senza remissioni o recidive.
Le funzioni coinvolte riguardano il linguaggio, le abilità visuo-spaziali, la coordinazione
motoria. Le compromissioni possono attenuarsi, anche se ritardi lievi permangono
nella vita adulta. Sono presenti storie familiari con condizioni omologhe. I fattori
genetici in molti casi svolgono un ruolo determinante. Per quanto riguarda l’influenza
ambientale, si può affermare che esista un ruolo sullo sviluppo ma non preponderante.
21
Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio (F80)
In questi disturbi si evidenzia una mancata acquisizione delle abilità linguistiche a
cominciare dai primi stadi dello sviluppo. La causa non è strettamente connessa ad
alterazioni neurologiche, a difetti dei meccanismi fisiologici dell’eloquio, a ritardo
mentale o all’ambiente. Il bambino in determinati momenti comunica e comprende ma
non utilizza il linguaggio.
I criteri per la presenza del disturbo sono la gravità, il decorso, le manifestazioni
cliniche, i problemi associati.
Una diagnosi precoce evita che tali disturbi possano avere successivamente dei deficit
scolastici con riflessi nella lettura e nella scrittura, nelle relazioni interpersonali, nello
sviluppo emozionale e nei comportamenti.
Nella diagnosi deve risultare un grado di livello intellettivo normale, l’assenza di un
disturbo secondario come la sordità.
Disturbo specifico dell’articolazione dell’eloquio (F80.0)
In questo tipo di disturbo il bambino usa suoni verbali al di sotto del livello
mentale rispondente alla sua età cronologica. E’ presente un normale livello delle
abilità linguistiche, inteligenza non verbale, assenza di anomalie fono-articolatorie e
neurologiche
Nello sviluppo normale il bambino può compiere errori di produzione di suoni
verbali a 4 anni, errori che vengono superati entro i 6-7 anni di età. Anche se
dovessero permanere fino ai 12 anni, alcune combinazioni di suoni non devono però
condurre a difetti nella comunicazione.
Lo sviluppo anormale ha come caratteristica l’acquisizione ritardata o non
conforme dei suoni (omissioni, sostituzioni, distorsioni) che ha come risultato la
pronuncia difettosa di parole che provoca cattiva comunicazione. Bisogna notare che
la pronuncia delle parole non deve essere in nessun modo rispondente all’ambiente
colloquiale del bambino.
Disturbo del linguaggio espressivo (F80.1)
Si tratta di un disturbo evolutivo specifico del linguaggio. Il bambino si esprime al
di sotto di quelle che sono le sue competenze riferite all’età mentale. La comprensione
è normale. Possono essere presenti anomalie articolatorie.
Nonostante la variabilità nello sviluppo del linguaggio, alcune difficoltà come ad
esempio l’assenza di parole a due anni e la mancanza di frasi di due parole a 3 anni
rappresentano un segno di ritardo.
Le difficoltà che promanano da questo disturbo sono:
- limitato sviluppo del vocabolario;
- ripetizione di un gruppo ristretto di parole;
- difficoltà nel trovare parole collegate al contesto;
- espressioni di lunghezza ridotta;
- errori sintattici;
- omissione di finali e di prefissi;
- mancato uso od omissione di funzionali linguistici (preposizioni, pronomi,
articoli ecc);
22
- generalizzazioni inappropriate di regole;
- uso scorretto dei tempi dei verbi.
Le compromissioni linguistiche sono generalmente associate a ritardi nella
produzione dei suoni verbali.
Il bambino tenderà a comunicare con modalità mimiche e gestuali,
compensando così la difficoltà dell’eloquio. Vengono evidenziate difficoltà di ordine
relazionale con i coetanei, disturbi emozionali e del comportamento, iperattività e
distraibilità. L’ambiente svolge un ruolo determinante nella genesi del disturbo (Asse
5).
Disturbo della comprensione del linguaggio (F80.2)
E’ un disturbo evolutivo specifico. La comprensione del linguaggio da parte del
bambino è collocata al di sotto del livello relativo alla sua età mentale. Generalmente
troviamo disturbata anche la produzione di suoni verbali (linguaggio espressivo).
All’osservazione si evidenziano i seguenti segni di ritardo:
- non saper rispondere a nomi familiari entro il primo anno;
- non saper identificare oggetti familiari entro i primi 18 mesi;
- non saper eseguire istruzioni semplici entro i due anni;
- non saper comprendere le strutture grammaticali (negativo, interrogativo
ecc);
- non saper comprendere segni paraverbali (tono della voce, gesti ecc).
In questo disturbo è presente un alto grado di compromissione socio-emotivocomportamentale. Sono frequenti l’iperattività, la distraibilità, l’isolamento dai cortanei,
l’ansia, l’ipersensibilità e la timidezza.
La differenza con i bambini autistici consiste nel fatto che siamo in presenza di una
interazione sociale normale, effettuano giochi normali, fanno normalmente ricorso ai
genitori nei momenti di bisogno, si esprimono a livello gestuale, hanno qualche
compromissione della comunicazione non verbale.
Afasia acquisita con epilessia (sindrome di Landau-Kleffner) (F80.3)
Il bambino con questo disturbo –perdita della capacità di espressione e
comprensione del linguaggio- aveva avuto una fase normale di sviluppo. Conserva
l’intelligenza di tipo generale.
L’inizio del disturbo –fra i 3 e i 7 anni- si evidenzia con un’alterazione a carico
dei lobi temporali (anormalità parossistiche dell’EEG) e con crisi epilettiche. La perdita
delle capacità linguistiche è graduale, nel giro di mesi, ma può essere anche brusca,
nel giro di giorni o settimane. La compromissione della comprensione del linguaggio è
profonda. L’interruzione ricettiva è la prima manifestazione del disturbo. Alcuni bambini
divengono muti, altri con un linguaggio simil-gergale, altri con lieve deficit della
produzione verbale. Sono presenti disturbi emozionali e del comportamento, che si
attenuano nel momento in cui il bambino impara a comunicare in maniera alternativa.
La causa clinica non è certa. Si presuppone un processo encefalitico. L’esito è
variabile. Nel 40% dei casi permane un deficit della comprensione del linguaggio,
mentre nel 30% il bambino può guarire.
Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche F81
Questi disturbi possono essere paragonati a quelli già presi in considerazione più sopra,
ossia i disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio.
23
Le modalità normali di acquisizione delle abilità scolastiche sono già compromesse nelle
prime fasi dello sviluppo. Si ritiene che le difficoltà non dipendano da una mancanza di
opportunità di apprendimento, né da un trauma o da una malattia cerebrale. Piuttosto
sembra che intervenga una irregolarità nella capacità dell’elaborazione cognitiva derivante
da una disfunzione di tipo biologico. Il disturbo è di norma prevalente nel sesso maschile.
Una diagnosi differenziale deve tener conto:
1. Della distinzione tra disturbo vero e proprio e le variazioni di un bambino, in ordine
all’apprendimento scolastico;
2. Della fase di sviluppo, per comprendere sia la gravità del disturbo (un ritardo di un
anno a 7 anni differisce dal ritardo di un anno a 13 anni), sia il cambiamento delle
caratteristiche del disturbo stesso (un ritardo del linguaggio a 4 anni, pur se risolto, può
provocare un ritardo specifico della lettura durante gli anni della scuola elementare
che, anche se si riduce nell’adolescenza, può portare a disturbi della compitazione
nell’età adulta);
3. Della situazione familiare e scolastica e non solo delle caratteristiche maturative
biologiche individuali dei bambini. Infatti le abilità scolastiche devono essere non solo
imparate ma anche insegnate;
4. Delle diverse anomalie che causano le difficoltà nella lettura da quelle che derivano o
sono associate alle scarse capacità di lettura;
5. Delle incertezze che presiedono alla suddivisione dei disturbi evolutivi specifici delle
abilità scolastiche.
I disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche hanno manifestazioni dirette nel campo
dell’apprendimento delle abilità scolastiche. Tali disturbi non derivano da compromissioni
di altre patologie quali il ritardo mentale, alcuni deficit neurologici, problemi uditivi o visivi,
disturbi dell’emozione, anche se possono comparire contemporaneamente a quelle
compromissioni.
I disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche possono presentarsi con altre sindromi
come quella ipercinetica o del disturbo della condotta, oppure con altri disturbi evolutivi
quali il disturbo evolutivo specifico della funzione motoria, dell’eloquio e del linguaggio.
Non si conosce la causa di tali disturbi. L’ipotesi che viene fatta riguarda l’associazione tra
fattori biologici e ambientali (opportunità di apprendimento e qualità dell’insegnamento).
In che modo deve essere diagnosticata:
1. Deve essere presente un grado clinicamente significativo di compromissione
dell’abilità scolastica specifica (in meno del 3% della popolazione scolastica);
2. Deve esserci stato un ritardo o una deviazione dello sviluppo negli anni della scuola
dell’infanzia –nell’eloquio o nel linguaggio;
3. Devono esserci stati associati altri problemi quali distraibilità, iperattività, disturbi
emotivi o della condotta;
4. Deve esserci stato un aiuto a casa e/o a scuola che non ha fatto regredire in maniera
rapida le difficoltà scolastiche;
5. Deve riguardare la storia del progresso scolastico del bambino
6. Deve escludere disturbi dovuti a difetti della vista o dell’udito
7. Si deve discriminare tra i disturbi in assenza di condizioni neurologiche e quelli
secondari, ad esempio, ad una paralisi cerebrale infantile.
Disturbo specifico della lettura (F81.0)
Tale disturbo comporta una compromissione nello sviluppo della capacità di
lettura. La spiegazione non risiede nel grado di età mentale, nei problemi legati alla
24
visione oppure dauna mancata istruzione scolastica. Infatti sono coinvolti la capacità di
comprensione della lettura, il riconoscimento della parola, la capacità di leggere ad alta
voce e le prestazioni nei compiti che richiedono la lettura. Vi sono associati disturbi
nella compitazione. I bambini con questo disturbo hanno nella loro storia disturbi
specifici dell’eloquio e del linguaggio. Inoltre può essere presente un insuccesso
scolastico, scarsa frequenza a scuola, problemi di adattamento sociale negli anni che
vanno dalla fine della scuola elementare a quelli della scuola media.
Il disturbo viene diagnosticato quando la prestazione del bambino nella lettura si
dimostra inferiore a quella della sua età, in relazione sia al livello intellettivo generale
sia a quello di scolarizzazione. Possono essere somministrati test di accuratezza e
comprensione della lettura (si veda ad esempio quello del Gruppo MT diretto da
Cesare Cornoldi).
Nelle fasi iniziali di apprendimento del linguaggio alfabetico le difficoltà possono
essere:
- nel recitare l’alfabeto;
- nel riconoscere correttamente le lettere;
- nel fornire semplici rime per determinate parole;
- nell’analizzare e categorizzare suoni.
Successivamente può accadere che siano presenti i seguenti errori nella lettura
ad alta voce, come:
- omissioni, sostituzioni, distorsioni o addizioni di parole o di parti di parole;
- lentezza della lettura;
- false partenze, perdita del “segno” nel testo;
- inversione di parole nelle frasi o di lettere all’interno delle parole.
Se siamo in presenza di deficit della comprensione, risulta che c’è una difficoltà:
- a ricordare le cose lette;
- a desumere delle conclusioni o a effettuare delle deduzioni;
- ricavare informazioni da una lettura, ad esempio, con risposte adeguate a domande
di verifica della comprensione del testo.
I disturbi della lettura sono comunque preceduti da una storia in cui sono
presenti disturbi dell’eloquio e del linguaggio. In alcuni casi ha uno sviluppo normale
del linguaggio, ma ha difficoltà di elaborazione uditiva (problemi di categorizzazione dei
suoni, formazione di rime, discriminazione di suoni verbali, memoria sequenziale
uditiva e associazioni uditive). In alcuni casi è presente una problematica
nell’elaborazione visiva (discriminazione delle lettere). A tali disturbi possono essere
associate iperattività e impulsività.
Nel periodo scolare possiamo trovare associati al disturbo problematiche
emotive (primi anni di scuola), comportamentali (tarda infanzia e adolescenza), relative
alla scarsa autostima, all’adattamento scolastico e nelle relazioni con i coetanei.
Disturbo specifico della compitazione (F81.1)
Si tratta di un disturbo in cui è presente una compromissione nello sviluppo delle
capacità di compitazione. E’ assente un disturbo specifico di lettura. Si evidenzia in
presenza di una ridotta età mentale, con problemi visivi e dovuto a scarsa istruzione
scolastica.
Sono interessate sia l’abilità a compitare oralmente, sia quella indirizzata a
trascrivere correttamente le parole.
25
Per una sicura diagnosi si devono poter osservare le prestazioni del bambino al
di sotto del livello atteso per la sua età. Possono essere somministrati test
standardizzati individuali.
Disturbo specifico delle abilità aritmetiche (F81.2)
Tale disturbo ha come conseguenza una compromissione delle abilità
matematiche. Non può essere spiegato in relazione a un ritardo mentale globale o in
seguito ad un’istruzione inadeguata, oppure come effetto di deficit visivi, uditivi,
neurologici.
Si tratta di un deficit che si riferisce alle competenze relative alle attività di
calcolo fondamentali quali l’addizione, la sottrazione, la moltiplicazione e la divisione.
Per una sicura diagnosi si devono poter osservare le prestazioni del bambino al
di sotto del livello atteso per la sua età, la sua intelligenza generale e la sua
scolarizzazione. Possono essere somministrati test di aritmetica standardizzati a livello
individuale.
Anche se questi disturbi sono stati studiati meno di altri, sembra che i bambini
con queste difficoltà hanno capacità uditivo-percettive e verbali nella norma, mentre
sembrano essere coinvolte quelle visuo-percettive e visuo-spaziali. Possono essere
associati disturbi socio-emotivo-comportamentali.
Le difficoltà che possono presentarsi riguardano:
- la comprensione dei concetti che sono alla base delle operazioni aritmetiche;
- la comprensione dei segni o dei termini matematici;
- il riconoscimento dei simboli numerici;
- le manipolazioni aritmetiche standard;
- la comprensione di quali numeri riguardano il problema aritmetico che si sta
risolvendo;
- l’allineamento corretto dei numeri in colonna;
- l’inserimento dei decimali;
- l’organizzazione spaziale dei calcoli aritmetici;
- l’apprendimento delle tabelline della moltiplicazione.
Nel prossimo gruppo di sindromi prenderemo in considerazione i vari gradi di livello
intellettivo.
Ritardo mentale (F70-79)
Innanzitutto per ritardo mentale si intende l’interruzione o l’incompletezza dello sviluppo
psichico di una persona. Le abilità compromesse riguardano il campo cognitivo,
linguistico, motorio e sociale. Si tratta di tutte quelle abilità che si sviluppano nel periodo
evolutivo e che contribuiscono a strutturare il livello globale dell’intelligenza.
Il ritardo può essere associato o meno con altre patologie psichiche o somatiche.
Per la valutazione dell’intelligenza bisogna tener conto della sua non unitarietà, attraverso
un tipo di valutazione che si basi su un ampio numero di differenti abilità più o meno
specifiche.
Per una sicura diagnosi è necessario:
26
-
una compromissione del livello di funzionamento intellettivo, la cui conseguenza è una
ridotta capacità di adattamento alle richieste quotidiane da parte dell’ambiente;
una valutazione globale delle capacità e non soltanto l’osservazione di un’area
specifica;
l’utilizzo dei livelli di QI come guida, che possono essere dedotti da test individuali
l’utilizzo di scale di valutazione della maturità e dell’adattamento sociale, intervistando
genitori o persone che si prendono cura del soggetto.
Ritardo mentale lieve (F70)
Quali sono gli elementi che individuano una persona con un ritardo mentale
lieve? Vediamo le di seguito:
- acquisizione del linguaggio con ritardo. Le persone riescono
generalmente ad usare la parola per gestire la propria vita quotidiana,
per intrattenere una conversazione e partecipare attivamente ad un
colloquio con uno specialista;
- conquista piuttosto lenta dell’indipendenza verso la cura di se stessi,
in ordine al lavarsi, al mangiare, al vestirsi, al controllo degli sfinteri, e
della casa in cui si abita;
- in presenza di immaturità a livello emotivo e sociale possono
presentarsi difficoltà in ordine all’allevamento dei figli, all’adattamento
alle regole culturali;
- difficoltà a livello scolastico, soprattutto nella lettura e nella scrittura.
E’ possibile, attraverso idonee strategie cognitive, poter compensare il
deficit cognitivo.
Queste persone possono essere indirizzate verso un lavoro di tipo pratico.
Il QI che rileva un ritardo lieve si situa tra 50 e 69.
Alcune patologie risultano associate al ritardo in pochi casi:
- problemi a livello organico;
- autismo;
- epilessia;
- disturbi della condotta;
- deficit fisico.
Si può parlare anche di:
- debolezza di mente;
- subnormalità mentale lieve ;
- oligofrenia lieve;
- deficienza.
Ritardo mentale di media gravità (F71)
Le persone con ritardo di media gravità dimostrano:
- Un rallentato processo di sviluppo relativo alla comprensione e
all’utilizzazione del linguaggio;
- Una difficile conquista dell’indipendenza verso la cura di se stessi. Si
rende necessaria la presenza di aiuto lungo l’arco di tutta la vita;
- L’acquisizione di base della lettura, della scrittura e del saper fare di
conto;
27
La capacità di saper fare lavori manuali, in presenza di persone o di
situazioni altamente strutturate;
- La difficoltà ad essere completamente indipendenti da adulti;
- La capacità di interagire positivamente con gli altri;
- La capacità di prendersi carico di facili occupazioni a livello sociale.
Il QI che rileva un ritardo di media gravità si situa tra 35 e 49.
In questo gruppo sono presenti persone che mostrano profili estremamente
differenti fra loro.
Nella maggior parte dei soggetti è presente:
- un problema di origine organica;
- autismo;
- sindromi da alterazione globale dello sviluppo;
- epilessia
- deficit neurologici
- deficit fisici.
Si può parlare anche di:
- subnormalità mentale di media gravità ;
- oligofrenia di media gravità;
- imbecillità.
-
Ritardo mentale grave (F72)
Rispetto al ritardo di media gravità (quadri clinico, problemi a livello organico,
altre condizioni associate), le differenze sono poche.
Si evidenziano particolarmente gravi deficit a livello motorio, come indice di un
danno o di un alterato sviluppo del sistema nervoso centrale.
Il QI che rileva un ritardo mentale grave si situa tra 20 e 34.
Si può parlare anche di:
- subnormalità mentale grave ;
- oligofrenia grave.
Ritardo mentale profondo (F73)
Le persone con questo grado di ritardo presentano:
- difficoltà nel comprendere una richiesta e dunque nel saper
rispondere in modo adeguato;
- limitazione a livello motorio;
- incontinenza;
- comunicazione molto semplice a livello non verbale;
- grave difficoltà a badare alla cura di sé (necessitano di aiuto
continuo).
Le abilità di base che possono essere acquisite riguardano:
- le capacità visuo-spaziali di selezione e di accoppiamento;
- il saper gestire la propria vita domestica con un assistente alla
persona presente in maniera continua.
Il QI che rileva un ritardo mentale profondo si situa al di sotto di 20.
Nella maggior parte dei soggetti è presente:
- un problema di origine organica;
- problemi a carico della vista e dell’udito;
- autismo;
28
- sindromi da alterazione globale dello sviluppo;
- epilessia
- deficit neurologici
- deficit fisici.
Si può parlare anche di:
- subnormalità mentale profonda;
- oligofrenia profonda;
- idiozia.
Nell’asse quattro consideriamo una serie di condizioni mediche che sono spesso associate
nell’ICD-10 con le sindromi e i disturbi psichici e comportamentali.
Epilessia (G40)
E’ un disturbo caratterizzato sempre da una scarica ipersincrona di un insieme di neuroni.
Viene riscontrato nel 50% nei bambini prima dei 10 anni, nel 70% prima dei 20 anni.
L’epilessia si divide in tre grandi gruppi:
Epilessie generalizzate primarie
Epilessie generalizzate secondarie
Epilessie parziali o focali
Si evidenziano sul piano clinico alterazione o
abolizione della coscienza con manifestazioni
vegetative e/o fenomeni motori bilaterali o
simmetrici, quali convulsioni toniche e/o
cloniche, perdita di tono, perdita di movimenti.
Tale tipologia è associata a lesioni cerebrali
diffuse o estese. Nel bambino le epilessie
generalizzate corrispondono a processi
aspecifici (sindrome di West e sindrome di
Lennox-Gastaut) o, in maniera più rara, a
processi specifici.
I sintomi dipendono dall’area corticale
compromessa. La crisi comporta sia l’assenza
di alterazione della coscienza –convulsione
localizzata, sintomatologia sensoriale,
vegetativa (pallore, salivazione ecc)- sia una
soppressione della coscienza con
manifestazioni quali automatismi oroalimentari, allucinazioni ecc.
La frequenza delle crisi differisce tra bambino
(crisi generalizzate primarie nel 40% dei casi
o secondarie nel 18%) e adulto (le prime nel
20% dei casi, le seconde nel 2%). Per quanto
riguarda le crisi focali il rapporto è invertito: al
bambino capita nel 40% dei casi, mentre
all’adulto nell’80%.
Non si evidenzia una chiara influenza del
29
fattore genetico. Ad esempio, la concordanza
tra gemelli uniovulari nella sindrome di
Lennox è del 60%.
Elenchiamo in tabella le relazioni tra età e manifestazioni cliniche.
ETA’
0-3 ANNI
3-12 anni
Oltre i 10 anni
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Convulsioni In iperpiressia
Compaiono in corrispondenza di una febbre
oltre i 38,5° nel secondo e terzo anno di vita.
L’evoluzione è favorevole. E’ bene prendere
tutte le precauzioni possibili.
Piccolo male
Inizia fra i 3 e i 9 anni. La sua frequenza
diminuisce fra i 10 e i 15 anni, per sparire
completamente nel 40% dei casi.
Sul piano clinico è caratterizzato dalle
assenze semplici (sospensione isolata della
vigilanza, con ripresa dell’attività nel punto in
cui l’assenza l’aveva interrotta) e complesse
(sospensione della coscienza associata a
ipotonia con caduta, mioclonie del viso,
rovesciamento del capo all’indietro,
deglutizione, incrocio delle gambe, pallore
ecc). L’episodio critico può durare da 5 a 15
secondi, in maniera più rara fino a 30 secondi.
Epilessia a parossismi rolandici
E’ frequente nei bambini (il 20 % circa), ma
l’evoluzione è benigna intorno ai 15 anni.
Avviene spesso di notte. Sono crisi motorie a
livello orobucco-faringee che svegliano il
bambino con salivazione. Lo sviluppo
cognitivo e neurologico non sono
compromessi.
Grande male
Si evidenzia intorno ai 10-11 anni. La grande
crisi tonico-motoria inizia con una perdita di
coscienza, con o senza grido, che provoca
una caduta. A questa fase ne segue un’altra
la cui caratteristica è di essere tonica
generalizzata e che dura circa 10-20 secondi
manifestazione. Si manifesta con il capo in
iperestensione, la mandibola serrata, arti
inferiori in estensione, arti superiori in
semiflessione e respiro bloccato. Segue una
fase clonica generalizzata di circa 60 secondi
che si palesa con scosse brusche e intense
che si diffondono progressivamente. L’ultima
30
fase è quella stertorosa in cui
progressivamente ritorna il respiro e il
bambino si trova in un coma postcritico di
durata variabile.
Lungo il corso della crisi il bambino si può
morsicare la lingua e perdere le urine. C’è la
completa amnesia dell’accaduto.
ENCEFALOPATIE EPILETTOGENE O EPILESSIE GENERALIZZATE SECONDARIE
Sindrome di West o sindrome degli spasmi in
flessione
Sindrome di Lennox-Gastaut
Si evidenzia tra i 2 ei 7 anni. Le crisi
giornaliere sono numerose e di vario aspetto.
Si possono rilevare crisi toniche brevi durante
il sonno, assenze atipiche, mioclonie
massicce o parcellari, crisi generalizzate
tonico-cloniche come quelle del grande male,
crisi parziali motorie, vegetative o sensoriali. Il
bambino presenta quasi sempre
un’insufficienza intellettiva profonda.
Cosa deve fare l’insegnante all’apparire di una crisi?
Innanzitutto deve evitare che l’alunno possa sbattere la testa sul pavimento;
non deve tenerlo fermo;
deve mettergli un fazzoletto tra i denti per evitare che si morda la lingua;
alla fine della crisi deve tranquillizzarlo;
può fargli bere dell’acqua, solo se non c’è sudorazione abbondante;
deve condurlo in un luogo esterno alla classe per favorirgli la respirazione;
deve informare tempestivamente la famiglia.
Paralisi cerebrale infantile G80
In questi disturbi rientrano i danni delle capacità motorie del bambino. I danni possono
andare da una semplice spasticità fino alle grandi retrazioni che complicano in modo
grave le possibilità legate alla motricità.
Origine
Localizzazione
Tipo di lesione a livello neurologico
Trauma ostetrico (56%), prematuranza (30%),
patologia neonatale (ittero nucleare).
Lesione di un solo arto (monoplegia), di una
metà del corpo (emiplegia), di due arti
(diplegia), degli arti inferiori (paraplegia), dei
quattro arti (tetraplegia).
Alterazione del tono (ipotonia, ipertonia,
spasticità)
Paralisi motoria totale o parziale (paresi)
Movimenti di tipo atetosico (ostacolano la
gestualità volontaria)
Sviluppo del linguaggio (si sviluppa anche con
una lesione cerebrale sinistra congenita)
31
Livello cognitivo
Alterazioni dell’affettività
L’afasia congenità è difficile che sia presente.
Può eserci una lesione motoria dell’apparato
fonatorio.
Risulta normale nella lesione motoria
cerebrale pura.
Bambini con paralisi cerebrali e QI normale
presentano nel 47% un’insufficcienza. Questa
è un ostacolo ala rieducazione.
Sono presenti anche alterazioni
nell’orientamento spazio-temporale e nello
schema corporeo.
Le PCI sono associate: all’epilessia e al deficit
sensoriale completo.
Nell’analisi delle funzioni cognitive vengono
evidenziate delle alterazioni nell’orientamento
spazio-temporale e nello schema corporeo.
Queste dipendono sia dal grado delle lesione
cerebrale –da ciò trae origine la profondità
dell’insufficienza-, sia dal tipo di reazione del
bambino che dalla famiglia di fronte
all’handicap.
I bambini caratterialmente sono inibiti,
sorromessi, passivi. Nell’adolescenza
possono attraversare momenti legati alla
sofferenza legata all’immagine della loro
diversità fisica che spesso è sia svalorizzante
sia svalorizzata.
Idrocefalo G91
Tale patologia (Galimberti, 1999) comporta un aumento anormale della quantità di liquido
cefalo-rachidiano nell’encefalo per un mancato deflusso del liquido o per un difetto di
assorbimento.
La forma più grave è l’idrocefalia congenita che ha per conseguenza l’un aumento della
testa. Le conseguenze sono:
- cecità per l’atrofia dei nervi ottici per compressione;
- difficoltà motorie;
- epilessia;
- ritardo mentale.
Sindrome di Down Q90
La sindrome di Down o mongolismo o trisomia 21 è una delle più frequenti deviazioni a
livello cromosomico. Il quadro clinico era già stato individuato nel 1846 da Seguin e nel
1867 da Down che ha messo in relazione le caratteristiche fisiche della sindrome alla
razza mongola; ma solo nel 1959 il quadro clinico fu associato ad un’anomalia
cromosomica da parte di Turpin, Lejene e Gauthier. Il cromosoma coinvolto è il numero 21
che risulta supplementare (47XY).
32
Q90.0 Trisomia 21 da non disgiunzione
meiotica
Capita nel 95% dei casi.
Q90.1 Trisomia 21 da mosaicismo
Capita nel 2% dei casi
Q90.2 Trisomia 21 da traslocazione
Capita nel 3% dei casi
La frequenza di comparsa della sindrome è di circa 1 ogni 700 nascite.
Il fattore eziologico più certo è l’età della madre:
prima dei 30 anni
Tra i 35 e i 39 anni
Oltre i 45 anni
Il rischio è di 1/3000
Il rischio è di 4/1000
Il rischio è di 1/50
Altro fattore eziologico è la familiarità.
Problematiche nello sviluppo di un bambino con sindrome di Down
Sviluppo psicomotorio
Il bambino è generalmente rallentato. Le
acquisizioni sono ritardate dall’ipotonia.
Nella prima infanzia i neonati sono piuttosto
calmi, piangono poco, dormono molto,
rimangono silenziosi e inattivi nel corso della
giornata. Amano ricevere carezze.
Nonostante la passissività e l’inattività, le
madri sono sufficientemente gratificate per le
richieste affettive.
Iniziano a camminare intorno a 2-3 anni, a
parlare verso i 4-5 anni (lo sviluppo del
linguaggio ha dei limiti). Sono talvolta presenti
alterazioni dell’apparato fono-articolatorio e
fenomeni di balbuzie.
Intorno ai 6-7 anni si assiste ad una grande
variabilità dello sviluppo a livello motorio (il
bambino non riesce a stare fermo, fa smorfie
ecc), intellettivo (il bambino mostra un deficit
attentivo) e affettivo (il bambino evidenzia
improvvisi cambiamenti d’umore).
Questo netto cambiamento pone difficoltà di
inserimento e mette la famiglia di fronte al
deficit del figlio.
Sviluppo cognitivo
Il grado di sviluppo cognitivo differisce tra i
bambini con sindrome di Down. Si possono
osservare bambini con un QI di 70, altri di 20.
La media si costituisce intorno a 45.
Gli apprendimenti rimarranno limitati sia nella
lettura sia nel campo matematico –semplici
33
Sviluppo affettivo
operazioni. Difficilmente viene raggiunto lo
stadio logico. Questi bambini sono
particolarmente reattivi ad un insegnamento
di tipo comportamentistico: il rinforzo è legato
soprattutto a gratificazioni affettive e
alimentari.
Alcune caratteristiche comportamentali del
bambino con sindrome di Down non si
modificano neanche dopo i 6-7 anni. Essi
rimangono, infatti, caratterialmente allegri,
amanti dei giochi, grandi imitatori, bisognosi di
contatto fisico. Sono eccessivamente golosi e
perciò tendenti all’obesità. Sono comunque
estremamente sensibili al rifiuto, ragio per cui
diventano oppositivi, collerici, musoni e
cocciuti. Tale lato del carattere si evidenzia
dopo i 13-14 anni.
Nel gruppo delle encefalopatie possiamo trovare altre situazioni patologiche.
Disturbi dovuti a deficit enzimatico
La fenilchetonuria
Si tratta di un’oligofrenia progressiva i cui
caratteri principali sono le convulsioni o gli –
spasmi di flessione.
Sul piano clinico è presente un fenomeno
detto di ipopigmentazione dei capelli, ossia la
presenza fra di bambini con capelli biondi e
occhi azzurri.
La frequenza riguarda i bambino ogni 20.000
nascite.
Malformazioni cerebrali
Microcefalia congenita
Comporta le dimensioni ridotte del cranio per
incompleto sviluppo dell’encfalo o per
un’anticipata ossificazione. Può essere
congenita o prodotta da malattie prenatali.
Provoca ritardo mentale
Fetopatie
Toxoplasmosi congenita
Comporta idrocefalia, microcefalia, crisi
convulsive.
Come riconoscere un bambino con encefalopatia
Anamnesi
Sofferenza neonatale, trauma cranico.
Analisi della familiarità: fratelli, ascendenti
o collaterali con i medesimi problemi.
Il momento in cui sono comparsi i sintomi
34
Regressione delle condotte motorie
(cammino, stazione eretta o seduta,
sorriso, afferramento)
Osservazione della gestualità, della
tonicità, dei movimenti anomali.
Esame neurologico (misura della
circonferenza cranica, osservazione del
deficit motorio, della lesione sensoriale,
dei nervi cranici)
Osservazione del viso, degli arti e delle
membra
Osservazione dello stato della pelle
Esame della vista e dell’udito
Paralisi cerebrale infantile, trisomia ecc
La TAC, l’EEG, esami ematologici, enzimatici,
biochimici.
Esame fisico
Esame generale
Cosa può essere evidenziato
Altri esami
In quest’asse, il numero cinque, vengono elencate quelle situazioni psicosociali anomale
associate alle varie problematiche psichiche, ossia le sindromi e disturbi da alterazione
specifica dello sviluppo psicologico. L’ICD10 formula una scala di valutazione lungo la quale
sono collocate le situazioni disfunzionali:
.
00 Nessuna alterazione o inadeguatezza significativa dell’ambiente psicosociale
1 Relazioni intrafamiliari anomale
1.0 Mancanza di calore nele relazioni bambino-genitore
1.1 Disaccordo intrafamiliare tra adulti
1.2 Ostilità nei confronti del bambino o assegnazione al bambino del ruolo di capro
espiatorio
1.3 Abuso fisico del bambino
1.4 Abuso sessuale
2 Disturbo psichico, devianza o handicap nel gruppo di sostegno primario del bambino
2.0 Disturbo psichiatrico/devianza dei genitori
2.1 Disabilità/handicap dei genitori
2.2 Disabilità dei fratelli
3 Comunicazione intrafamiliare inadeguata o distorta
4 Qualità anomale dell’allevamento
4.0 Iperprotezione dei genitori
4.1 Inadeguata supervisione/sorveglianza dei genitori
4.2 Privazione della possibilità di fare esperienze
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4.3 Inappropriata pressione genitoriale
5 Ambiente circostante anomalo
5.0 Educazione istituzionale
5.1 Anomale circostanze di accudimento
5.2 Isolamento della famiglia
5.3 Condizioni di vita che creano una situazione psicosociale potenzialmente
rischiosa
6 Life events acuti
6.0 Perdita di una relazione affettiva
6.1 Allontanamenti da casa che costituiscono una significativa minaccia
contestuale
6.2 Modalità alterate di situazioni familiari
6.3 Eventi risultanti in perdita dell’autostima
6.4 Esperienza personale terrorizzante
7 Fattori sociali stressanti
7.1 Emigrazione o trapianto sociale
8
Stress interpersonale cronico associato all’ambiente scolastico/lavorativo
8.0 Relazioni discordi con i coetanei
8.1 Ostilità nei confronti del bambino e assegnazione del ruolo di capro espiatorio
da parte degli insegnanti o dei superiori al lavoro
8.2 Instabilità di comportamento nell’ambito scolastico/lavorativo
9 Eventi/situazioni stressanti derivanti da un disturbo/disabilità propri del bambino
Nell’asse sei vengono prese in considerazionele modalità di funzionamento psicologico,
sociale e delle capacità del bambino al momento della valutazione clinica, ossia la
valutazione globale del funzionamento psicosociale.
0 Funzionamento sociale superiore/alto
1 Funzionamento sociale discreto
2 Disabilità sociale lieve
3 Disabilità sociale moderata
4 Disabilità sociale grave
5 Disabilità sociale grave e generalizzata
6 Incapacità di funzionamento nella maggior parte delle aree sociali
7 Disabilità sociale notevole e generalizzata
36
8 Disabilità sociale profonda e generalizzata
37
