DISPNEA

DISPNEA
Respirazione
• gas atmosferici: - O2
(- CO2 )
• polmoni – meccanica respiratoria:
• SIST NERV: - comando centrale
- organizzazione
- chemoriflessi
- (baroriflessi)
- ergo-metaboriflessi
• trasporto: - cuore
• pompa
• apparato valvolare
- vasi
• circolo polmonare
- sangue
• utilizzazione: - richieste
- metabolismo
- (sensori)
- gabbia toracica
• ossa/articolazioni
• muscoli
- alte vie
- medie vie
- basse vie
- diffusione
- circolo polmonare
= tutte potenziali
cause di dispnea
CAUSE DELLA DISPNEA
RESPIRATORIE
CARDIACHE
R+C
NON CARDIACHE E NON RESPIRATORIE
CAUSE - RESPIRATORIE
• extratoraciche: - aspirazione di cibo, liquidi e corpi estranei
- angioedema
- tumori
- stenosi fibrotiche (tracheotomia, intubazioni)
• intratoraciche (vie aeree): - asma
- bronchiti
- bronchiectasie
- enfisema
pCO2 ↑
• alterazioni parenchimali diffuse: - polmoniti
pO2 ↓
- sarcoidosi
(Quadri ostruttivi)
- pneumoconiosi
(Alterazioni della diffusione)
- occlusioni vascolari polmonari
- ipertensione polmonare
pO2 ↓
pCO2 ↓
• alterazioni della gabbia toracica: - cifoscoliosi
- pectus excavatum
(Quadri restrittivi)
- spondilite
- pneumotorace
- paralisi/malattie di m. respiratori/n. frenico/
diaframma
CAUSE - CARDIACHE
• SCOMPENSO CARDIACO
• malattie congenite: shunt destro-sinistro
- tetralogia di Fallot
- ipertensione polmonare primitiva
- stenosi di valvola/arteria polmonare
- da sforzo
- cianosi cronica
- dita a bacchetta di tamburo
- soffi
- campi polmonari chiari
• pericarditi
• endocarditi
Diagnosi differenziale dispnee respiratorie e cardiache
- coesistenza
- dispnee notturne
- prove da sforzo
CAUSE - CARDIACHE
- SCOMPENSO CARDIACO
1’ meccanismo (--> EDEMA POLMONARE)
coronaropatie
possibilità di intervento:
- rid.precarico se aumentato
- diuretici
disfunzione ventricolare sinistra
stenosi mitralica
alterazioni diastoliche
ipertensione atrio sinistro
aumento pressione capillare polmonare
idrotorace
stimolazione recettori J pericapillari
edema interstiziale
edema polmonare
stimolo ventilazione
ipertrofia vasi polmonari
fibrosi tessutale interstiziale
ispessimento
ipossiemia
ridotta diffusione
ridotta compliance
compressione alveoli
aumento resistenze
aumento lavoro respiratorio
↑ Freq Resp
↓ Vol corrente
CAUSE - CARDIACHE
- SCOMPENSO CARDIACO
2’ meccanismo --> Ipotesi “muscolare periferica” (-> rid.toll.sforzo)
attivazione neuroormonale
insulino-resistenza
disfunzione
ventricolare
vasocostrizio
ne
ridotto flusso
ematico
periferico
inattività
stato catabolico
miopatia muscoli
scheletrici e
respiratori
iperattività
adrenergica
riduzione tono
vagale
Affaticabilità
= Ridotta
Tolleranza
Allo sforzo
ipersensibilità di
ergoriflessi
e chemoriflessi
possibilità di intervento:
- attività fisica
- training respiratorio
- allenamento dei muscoli respir.
dispnea
iperventilazione
Cause: NON CARDIACHE E NON RESPIRATORIE
Nevrosi d’ansia - simulazioni
- difficile → lungo iter diagnostico
- facile affaticabilità
- dolori toracici atipici
- cefalea/sensazione di testa vuota
vertigini
- claustrofobia, agorafobia
• modificazioni ECG aspecifiche, extrasistoli:
• pattern respiratorio bizzarro → sonno!
• test da sforzo : spesso di riduce
• emogas: - ipocapnia (da iperventilazione)
- normale da sforzo
cardiopalmo
QUANTIZZAZIONE DELLA DISPNEA
- correlata con la gravità della malattia
- non correlata con la gravità della malattia → nevrosi
• classi NYHA: - I
- II
- III
- IV
= assente
= per sforzi molto intensi
= per sforzi lievi
= a riposo
• da sforzo: scala di borg
• elevate variazioni individuali: - allenamento
- fattori psicologici
• cause esterne possono precludere la dispnea: - problemi osteoarticolari
= cambiare il tipo di sforzo
Caratteri della dispnea
- a riposo/da sforzo ± collegata all’intensità
- accessionale/cronica con o senza alterazioni di base preesistenti
- diurna/notturna
- da posizione
• in posizione supina
⇒ ortopnea
• in posizione ortostatica ⇒ platipnea
• in posizione laterale
- inspiratoria/espiratoria
- TACHIpnea/BRADIpnea/
- Küssmaul
- Cheyne-Stokes
scompenso
anomalie della perfusione polmonare/
ipotensioni/pneumonectomia
⇒ trepopnea scompenso/tumori polmonari/atelettasie
IPERpnea
Circostanze
- traumatismi
- febbre/infezioni
- modificazioni col trattamento
Ortopnea
spesso notturna
= in posizione supina
{
+ aumenta la pressione capillare polmonare per aumento del rit. venoso
+ aumenta la volemia per riassorbimento degli edemi periferici gravitari
+ eleva il diaframma
= aumenta il contenuto ematico nel torace
Capacità Vitale
{ -- riduzione
alterazione scambi respiratori
sonno: ben tollerata a lungo
aggravamento progressivo
risveglio: dispnea parossistica notturna/asma cardiaco
Esame fisico
• anomalie della morfologia del torace/della dinamica respiratoria
• rumori/respirazione anomala: - disfonia
- respiro stertoroso
- contrszione evidenti dei muscoli respiratori accessori
- rumori secchi/umidi/da sfregamento
• asimmetria all’esame del torace: - ottusità/rumori unilaterali
• ascoltazione cardiaca: - tachicardia
- toni aggiunti: galoppo
- soffi
- sfregamenti
• segni riferibili a trombosi venosa profonda
Esami strumentali
- Rx torace
- emogas
- ECG/ecocardio
- D-dimero/FDP/ecodoppler a.inf
Segni/Sintomi associati
• respiratori: - tosse → catarro?
- emottisi
- dolori toracici
- cianosi
• extrarespiratori: - edemi degli arti inferiori
- segni di trombosi venose profonde
- segni/dati anamnestici in favore di endocardite/
insufficienza coronarica
• generali: - febbre/stato generale/stato settico
- turbe del sonno
Valutazione della gravità
• segni clinici: - cianosi estrema, sudori, polipnea superficiale,
o anche bradipnea (→ arresto respiratorio)
- contrazioni evidenti dei muscoli respiratori accessori e retrazione
della fossa sopraclaveare
- respiro addominale paradosso
- tachicardia marcata, collasso, shock
- segni di insufficienza ventricolare destra acuta
• turgore giugulare
• reflusso epatogiugulare
• dolori in ipocondrio destro
- segni neurologici: - confusione
- torpore
- flapping tremor
- coma
• segni biologici: - ipossiemia → pO2 < 40 mmHg
- ipercapnia con polmoni sani
- acidosi metabolica
- insufficienza renale acuta
Depistaggio
A)
dispnea brutale senza antecedenti di malattia respiratoria o cardiologica:
- con segni clinici
- senza segni clinici
B) recrudescenza in un malato polmonare e cardiologico:
- falso edema polmonare
- origine cardiaca o polmonare
- origine cardiaca e polmonare
- embolia polmonare
C) dispnea cronica:
- clinica + Rx → positivi
↓ negativi
spirometria → positiva
↓ negativa
emogas → positiva
↓
negativa
A) Dispnea brutale senza antecedenti respiratori/cardiologici
1) altri segni clinici associati:
- dispnea laringea (corpi estranei, edema)
• contrazioni m. del collo, stridore
• disfonia
• edema visibile ed altri segni di respirazione superficiale
- crisi d’asma
- discinesia funzionale laringea
- effusione pleurica, pneumotorace
- pneumopatie infiltrative localizzate
- pneumopatie infiltrative diffuse
• infezioni
• AIDS
• edema polmonare
corpi estranei
penetrazione
2) non vi sono segni clinici:
atelettasia
1’linea
- nevrosi d’ansia, attacchi di panico
- embolia polmonare
- Rx
(“albero potato”)
- emogas ↓pO2 ↓pCO2
- ECG / ECOcardio (BBD, rig.tricusp)
- D-dimero/FDP
{
{
- scintigrafia ventilo-perfusoria
- angiografia polmonare
- TAC spirale
→ circostanze favorenti --> ECOdoppler arti inf..
2’ linea
libera una parte
delle vie aeree
attenuazione dispnea
B1) Recrudescenza in malato polmonare + cardiocircolatorio
1)
falso edema polmonare, soprattutto notturno:
- dispnea, tosse → espettorazione
- quadro polmonare → rumori umidi a piccole bolle
enfisema
2)
origine cardiaca o polmonare: - clinica
- Rx
- ECG
- emogas
Clinica
{
P{
C
- rumori di galoppo
- tachicardia ( = )
- stasi polmonare
- pressione differenziale ridotta
- edemi degli arti inferiori
- antecedenti cardiologici: • scompenso
• ipertensione
• infarto
- febbre: • 40° più specifica per origine polmonare
• 38° anche associata ad edema polmonare
- espettorazione: • purulenta → polmonare
• chiara
• rosata → cardiaca
3)
casi realmente misti
4)
embolia polmonare
B2) Recrudescenza in malato polmonare + cardiocircolatorio
RADIOGR. TORACE
- deve essere fatta bene!
C
- cardiomegalia (indice cardiaco > 0,5)
- strie di Kerley
- redistribuzione vascolare in alto
- opacità perivascolari
- scissure visibili
- versamento pleurico alle basi
- immagini cotonose periilari (ali di farfalla)
P
- immagini localizzate
Emogas
- edema interstiziale → ipocapnia stimolazione recettori J
- edema polmonare → ipercapnia solo se da ridotta diffusione
ECG
- ischemia e/o ipertrofia ventricolare sin, aritmie
- blocco branca dx incompleto, se appena insorto ---> emb.polm !?!
Ecodoppler cardiaco/degli arti inferiori
C1) Dispnea cronica
• es: riferita dal paziente durante una visita, come “non particolarmente allarmante”
esame clinico + Rx torace
positivo
negativo
causa cardiaca?
cause: - pneumopatia diffusa
- neoplasia
- malattia sistemica
- enfisema/BPCO
- insufficienza cardiaca
disfunzione diastolica
ECG/eco
causa respiratoria?
spirometria
normale
emogas
anormale
?
quadro ostruttivo toracico: - BPCO ± evoluto
- enfisema
- asma/bronchite cronica
quadro ostruttivo extratoracico: - tumori di laringe/trachea
- stenosi tracheale post tracheotomia
o intubazione
quadro restrittivo
(generalmente non polmonare): - malattie neuromuscolari
- disfunzioni diaframmatiche
C2) Dispnea cronica
esame clinico + Rx torace + spirometria
normali
emogas
alterato
ipocapnia, ipossiemia, pH normale:
- shunt dx-sin
- embolia/infarto polmonare
- sclerodermia
ipocapnia, normossia, pH normale:
- sindrome da iperventilazione, nevrosi d’ansia
normocapnia, ipossia (+ obesità androide):
- OSA
ipercapnia, ipossiemia:
- ipoventilazione centrale
- OSA
tutto normale
asma
forme minori di tutte le precedenti
decondizionamento fisico
esiti di traumatismi toracici