S.I.E.C.
CORSO DI AS IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE MULTIDISTRETTUALE
IN AREA CRITICA
Lezione n.5
Ecografia integrata Cuore - Polmone – Vena cava inferiore
nel paziente con dispnea in PS
A cura di: Antonello D’Andrea
La dispnea è un sintomo estremamente frequente in Pronto Soccorso. La valutazione del paziente
dispnoico è effettuata, nelle fasi iniziali, utilizzando l’esame obiettivo, i parametri vitali e alcuni
esami prontamente eseguibili. Tali esami (ECG, emogasanalisi e Rx del torace) sono spesso
effettuati al letto del malato. La distinzione tra dispnea di origine cardiogena e dispnea di origine
polmonare è spesso difficile. Sappiamo che l’esame clinico e l’anamnesi ci aiutano solo in maniera
parziale nel formulare una diagnosi. Nuovi fattori concorrono nel rendere difficile il procedimento
diagnostico. Il numero di pazienti affetti da più patologie in associazione è in aumento
e l’età media dei malati che si presentano nei nostri Dipartimenti di Emergenza è sempre più
elevata. Alcuni lavori hanno evidenziato che la prevalenza di BPCO in pazienti con scompenso
cardiaco varia tra il 20 e il 30%1 ed è numericamente sovrapponibile alla prevalenza di scompenso
cardiaco tra pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata2. L’associazione è, quindi, frequente ed è
grande, soprattutto per il medico di Pronto Soccorso, il rischio di formulare una diagnosi sulla base
di dati anamnestici spesso erronei o incompleti.
Il paziente è dispnoico in PS? Eseguiamo immediatamente un’ecografia cardiaca ed un’ecografia
polmonare e vedremo in pochi secondi se siamo di fronte ad una cinesi ventricolare compromessa
e ad un polmone asciutto o bagnato.
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Polmone asciutto (profilo con predominanza di linee A): potremmo essere di fronte ad un paziente
con BPCO, pneumotorace, embolia polmonare o asma. In questo caso è possibile escludere un
edema polmonare. Se sono di fronte ad un pneumotorace vedrò la scomparsa dello sliding
pleurico e andrò alla ricerca del lung point (il punto di passaggio tra pleura ferma e pleura in cui è
presente lo sliding pleurico). Embolia polmonare: se la probabilità pre test è elevata entra in gioco
l’ecocardio perché avrò un cuore destro dilatato e una vena cava anch’essa dilatata
Polmone bagnato: non ho la certezza di avere un edema polmonare acuto in quanto la sensibilità
delle linee B è del 85-90%; questo perché avrò linee B anche in forme di poìlmoniti, nella fibrosi
polmonare e nell’ARDS. Per questo motivo mi l’ecocardiogramma un cuore ecograficamente
normale raramente provoca un edema polmonare acuto, a meno che non ci si trovi davanti ad uno
scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata.
Che domande posso porre allo studio del cuore?
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Il paziente ha cavità di dimensioni normali o aumentate? Con una scansione 4 camere
apicali posso valutare se il ventricolo sx è di dimensioni normali rispetto al dx; le cavità atriali
generalmente risultano delle stesse dimensioni. In pochi secondi potremo fare diagnosi di
cardiomiopatia dilatativa.
•
Il paziente presenta alterazioni della funzione sistolica? Già con uno studio visuale
possiamo valutare se il ventricolo si contrae in maniera più o meno valida e possiamo calcolare la
frazione di eiezione: un valore inferiore al 30% individua una disfunzione sistolica di grado severo.
•
Scompenso diastolico? In caso di frazione di eiezione conservata con ipertrofia ventricolare
sx o un’atriomegalia bilaterale in assenza di significative alterazioni a carico degli apparati valvolari
mitralico e tricuspoidale possiamo porci il dubbio di uno scompenso diastolico.
•
Il paziente ha alterazioni significative degli apparati valvolari? Se abbiamo alterazioni
calcifiche delle valvole queste si rendono molto bene evidenti in quanto si ispessiscono ed il loro
movimento alterato diventa eclatante.
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