Programmi Riabilitativi
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LA RIABILITAZIONE Gamna, Renzulli Definitions of Dyspnea • • • • • The sensation of difficulty in breathing Breathing discomfort Inability to breathe deeply enough Uncomfortable awareness of breathing* Increased respiratory effort that is unpleasant and regarded as inappropriate by the patient† *Richards DW et al. Proc Natl Acad Sci USA (1935) †Mahler D et al. Chest (1984) SCOMPENSO CARDIACO • L’aspetto clinico più rilevante dello Scompenso Cardiaco è la ridotta capacità lavorativa, dovuta alla precoce comparsa di fatica e dispnea, che condizionano negativamente la qualità di vita dei pazienti ed è solo in parte correlata ai parametri emodinamici centrali Risposta all’esercizio nello scompenso cardiaco 1) Aumento V’E per lo stesso livello di CO2 prodotta 2) Riduzione della massima capacità di assumere O2 (V’O2max) durante esercizio Circulation 1997; 96: 2221 J Appl Physiol 2002; 92: 1409 Risposta all’esercizio nello scompenso cardiaco 1) Aumento V’E per lo stesso livello di CO2 prodotta a) Ottenuto per aumento di frequenza respiratoria b) dovuto sia ad aumento della CO2 prodotta (a causa di un precoce ricorso a fonti anaerobiche), sia all’aumento dello spazio morto funzionale (VD/VT). Circulation 1997; 96: 2221 J Appl Physiol 2002; 92: 1409 Pressure CHF Cd yn Cdy n Volume Normal Pressure VD / VT A. Ridotta Perfusione: 1. Inadeguato cardiac output 2. Disomogenea perfusione in rapporto alla ventilazione. 3. Trombosis dei vasi polmonari per stasi cronica 4. Alterata secrezione paracrina con basso NO ed elevati endotelina-1 e TNFα B – Aumentata Ventilazione 1. Restrizione volumi polmonari (fibrosi, cardiomegalia) 2. Edema polmonare (ARRD 1986; 133: 581) o edema peribronchiale 3. Elevata wedge pressure polmonare (Progr Cardiovasc Dis 1976; 19: 109) 4. Riflessi Metabolici e meccanici 5. Fatica myuscoli respiratori (JAP 1985; 59: 1152) V’E/V’CO2 slope Current Opinion in Cardiology 1994; 9: 305 (modified) Ridotto V’O2 peak Cause potenziali 1. Dispnea 2. Alterazione volumi polmonari (restrizione ) ed alterata risposta ventilatoria all’esercizio. Ridotta risposta broncodilatatrice all’esercizio, EFL ed aumentato costo energetico della ventilazione 3. Ridotto DLCO 4. Alterazione Cardiocircolatorie 5. Fatcia muscoli locomotori e respiratori. 1. Dispnea A. Alterazione funzionale polmonare (rigidità , edema alveolare e peribronchiale, EFL, ipertensione polmonare, squilibrio fra sforzo inspiratorio ed output ventilatorio) B. Incremento richieste energetiche durante esercizio. C. Debolezza muscoli respiratori: precoce desaturazione, alterazione della istologia del diaframma (J Am Coll Cardiol 1991; 18: 492, and Circulation 1992; 86: 903 and 909) D. Metaboriflessi triggerati nello spazio extravascolare (JAP 1998; 84: 90) e dalla distensione del letto capillare periferico (JAP 1999; 87: 545) CONCLUSIONI La attività fisica nello scompenso cardiaco è il risultato di multipli meccanismi che interagiscono tra loro e che coinvolgono: Il sistema cardiovascolare Il sistema respiratorio I muscoli respiratori e scheletrici Dispnea indice “globale” scompensato cardiaco nello A. Alterazione funzionale polmonare (restrizione, rigidità, EFL, ipertensione polmonare, disparità fra sforzo inspiratorio ed output centri nervosi). B. Aumento richiesta energetica per la ventilazione durante esercizio. C. Debolezza muscoli D. Attivazione Metaboriflessi spazio extravascolare e distensione letto vascolare. E. Ipertensione polmonare Dispnea Ansia depressione Iperinflazione dinamica Disfunzione muscoli Il training migliora la funzione aerobica dei muscoli impiegati per il cammino. Di conseguenza più alti carichi di lavoro Possono essere tollerati senza comparsa di apprezzabile acidosi lattica. La riduzione della acidosi lattica riduce le necessità ventilatorie dell’esercizio, probabilmente riducendo la stimolazione dei corpi carotidei. Il riallenamento quindi è in grado di ridurre le necessità energetiche necessarie alla ventilazione ed anche la frequenza respiratoria durante esercizio intenso. Dispnea Ansia depressione Iperinflazione dinamica dinamica Disfunzione muscoli Il riallenamento riduce la ventilazione necessaria ad ogni livello di esercizio. Con maggiore tempo a disposizione per espirare la iperinflazione dinamica si riduce. Dispnea Ansia depressione Iperinflazione dinamica Disfunzione muscoli La dispnea si riduce perché diminuisce la iperinflazione dinamica che compare con l’aumento della frequenza e della profondità del respiro indotti dall’esercizio. Desensibilizzazione alla dispnea ha luogo poi a livello centrale con meccanismo non ancore chiaro. Ansia depressione La aumentata capacità di esercizio produce una riduzione della ansietà e della depressione. Inoltre l’aumento delle attività aumenta il senso di padronanza della propria esistenza.
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