Programmi Riabilitativi

LA RIABILITAZIONE
Gamna, Renzulli
Definitions of Dyspnea
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The sensation of difficulty in breathing
Breathing discomfort
Inability to breathe deeply enough
Uncomfortable awareness of breathing*
Increased respiratory effort that is
unpleasant and regarded as inappropriate
by the patient†
*Richards DW et al. Proc Natl Acad Sci USA (1935)
†Mahler
D et al. Chest (1984)
SCOMPENSO CARDIACO
• L’aspetto clinico più rilevante dello
Scompenso Cardiaco è la ridotta capacità
lavorativa,
dovuta alla precoce comparsa
di fatica e dispnea, che condizionano
negativamente la qualità di vita dei pazienti
ed è solo in parte correlata ai parametri
emodinamici centrali
Risposta all’esercizio nello scompenso cardiaco
1) Aumento V’E per lo stesso livello di CO2 prodotta
2) Riduzione della massima capacità di assumere O2
(V’O2max) durante esercizio
Circulation 1997; 96: 2221
J Appl Physiol 2002; 92: 1409
Risposta all’esercizio nello scompenso cardiaco
1) Aumento V’E per lo stesso livello di CO2 prodotta
a) Ottenuto per aumento di frequenza respiratoria
b) dovuto sia ad aumento della CO2 prodotta (a causa
di un precoce ricorso a fonti anaerobiche), sia
all’aumento dello spazio morto funzionale (VD/VT).
Circulation 1997; 96: 2221
J Appl Physiol 2002; 92: 1409
Pressure
CHF
Cd
yn
Cdy
n
Volume
Normal
Pressure
VD / VT
A. Ridotta Perfusione:
1. Inadeguato cardiac output
2. Disomogenea perfusione in rapporto alla
ventilazione.
3. Trombosis dei vasi polmonari per stasi
cronica
4. Alterata secrezione paracrina con basso NO
ed elevati endotelina-1 e TNFα
B – Aumentata Ventilazione
1. Restrizione volumi polmonari (fibrosi,
cardiomegalia)
2. Edema polmonare (ARRD 1986; 133: 581) o
edema peribronchiale
3. Elevata wedge pressure polmonare (Progr
Cardiovasc Dis 1976; 19: 109)
4. Riflessi Metabolici e meccanici
5. Fatica myuscoli respiratori (JAP 1985; 59: 1152)
V’E/V’CO2 slope
Current Opinion in Cardiology 1994; 9: 305 (modified)
Ridotto V’O2 peak
Cause potenziali
1. Dispnea
2. Alterazione volumi polmonari (restrizione ) ed
alterata risposta ventilatoria all’esercizio. Ridotta
risposta broncodilatatrice all’esercizio, EFL ed
aumentato costo energetico della ventilazione
3. Ridotto DLCO
4. Alterazione Cardiocircolatorie
5. Fatcia muscoli locomotori e respiratori.
1. Dispnea
A. Alterazione funzionale polmonare (rigidità , edema
alveolare e peribronchiale, EFL, ipertensione
polmonare, squilibrio fra sforzo inspiratorio ed output
ventilatorio)
B. Incremento richieste energetiche durante esercizio.
C.
Debolezza
muscoli
respiratori:
precoce
desaturazione, alterazione della istologia del
diaframma (J Am Coll Cardiol 1991; 18: 492, and Circulation 1992; 86:
903 and 909)
D. Metaboriflessi triggerati nello spazio extravascolare
(JAP 1998; 84: 90) e dalla distensione del letto capillare
periferico (JAP 1999; 87: 545)
CONCLUSIONI
La attività fisica nello scompenso cardiaco è il
risultato di multipli meccanismi che interagiscono
tra loro e che coinvolgono:
ƒIl sistema cardiovascolare
ƒIl sistema respiratorio
ƒI muscoli respiratori e scheletrici
Dispnea indice “globale”
scompensato cardiaco
nello
A. Alterazione funzionale polmonare (restrizione,
rigidità, EFL, ipertensione polmonare, disparità fra
sforzo inspiratorio ed output centri nervosi).
B. Aumento richiesta energetica per la ventilazione
durante esercizio.
C. Debolezza muscoli
D. Attivazione Metaboriflessi spazio extravascolare e
distensione letto vascolare.
E. Ipertensione polmonare
Dispnea
Ansia depressione
Iperinflazione
dinamica
Disfunzione
muscoli
Il training migliora
la funzione aerobica
dei muscoli impiegati
per il cammino.
Di conseguenza più alti
carichi di lavoro
Possono essere tollerati
senza comparsa di
apprezzabile acidosi
lattica.
La riduzione della acidosi lattica riduce le
necessità ventilatorie dell’esercizio,
probabilmente riducendo la stimolazione
dei corpi carotidei.
Il riallenamento quindi è in grado di
ridurre le necessità energetiche
necessarie alla ventilazione ed
anche la frequenza respiratoria
durante esercizio intenso.
Dispnea
Ansia depressione
Iperinflazione
dinamica
dinamica
Disfunzione
muscoli
Il riallenamento riduce
la ventilazione
necessaria ad ogni
livello di esercizio.
Con maggiore tempo
a disposizione per
espirare la
iperinflazione dinamica
si riduce.
Dispnea
Ansia depressione
Iperinflazione
dinamica
Disfunzione
muscoli
La dispnea si riduce
perché diminuisce
la iperinflazione
dinamica che compare
con l’aumento della
frequenza e della
profondità del respiro
indotti dall’esercizio.
Desensibilizzazione
alla dispnea ha luogo
poi a livello centrale
con meccanismo non
ancore chiaro.
Ansia
depressione
La aumentata capacità
di esercizio produce
una riduzione della
ansietà e della
depressione.
Inoltre l’aumento delle
attività aumenta il
senso di padronanza
della propria esistenza.