Psicopatologia generale e dell`età evolutiva

Facoltà di Psicologia
Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche
Psicopatologia generale e
dell’età evolutiva
Dott. Antonio Prunas
[email protected]
Anno accademico 2012-2013
1
Bibliografia
Testo obbligatorio:
Hansell J., Damour L. Psicologia clinica. Zanichelli, Bologna, 2007.
2
Uno a scelta dei seguenti:
„ Othmer E. e Othmer S., L’intervista clinica con il DSM IV-TR. Raffaello Cortina
Editore, Milano, 2004.
„ Porcelli P., Sonino N., Fattori psicologici che influenzano le malattie. Una nuova
classificazione per il DSM-V. Giovanni Fioriti Editore, 2008.
„ Tatarelli R., Pompili, M., Il suicidio e la sua prevenzione. Giovanni Fioriti Editore,
2008.
„ Scharfetter C., Psicopatologia generale; Un’introduzione. Giovanni Fioriti Editore,
2004.
„ Zennaro A., Lo sviluppo della psicopatologia. Il Mulino, 2011.
„ Oyebode F., Introduzione alla psicopatologia generale. Raffaello Cortina Editore,
Milano, 2009.
„ Ammaniti M. (a cura di), Psicopatologia dello sviluppo. Raffaello Cortina Editore,
Milano, 2010.
„ AA.VV. Trattamento dei disturbi d’ansia. Centro Scientifico Editore, Torino, 2003.
„ AA.VV. Disturbi mentali. Competenze di base, strumenti e tecniche per tutti gli
operatori. Centro Scientifico Editore, Torino, 2004.
„ Goldberg D., Goodyear I., Origine e sviluppo dei disturbi mentali. Centro Scientifico
Editore, Torino, 2009.
„ Gunderson J.G., Hoffman, P.D., Disturbo di personalità borderline. Una guida per
professionisti e familiari. Springer-Verlag, 2010.
„ Pruneti C., Disturbi alimentari. Espress edizioni, Torino 2011.
For foreign students:
Hansell, J., Damour, L. (2008). Abnormal Psychology. New York: John Wiley & Son.
Taylor, M.A., Vaidya, N.A. (2009). Descriptive Psychopathology. Cambridge University
Press.
„
„
3
Orario delle lezioni (I semestre)
Turno B
Turno B
Turno A
Turno A
Turno A
Turno B
Ricevimento: Lunedì 12,30-14,30; Stanza 4061
4
Importante registrarsi sulla pagina del corso!
5
www.psicologia.unimib.it/orientamento
6
Argomenti del corso
Concetto di malattia mentale, sistemi di classificazione nosografica
Psicopatologia generale: radici storiche
Psicopatologia del pensiero
Psicopatologia della percezione
Disturbi dell’Umore
Disturbi d’Ansia
Disturbi Psicotici
Disturbi da uso di sostanze/alimentari
Disturbi somatoformi
Disturbi della sfera sessuale
Disturbi di personalità (cenni)
Disturbi dell’età evolutiva
Conclusioni: limiti del DSM.
7
Lezione I
La malattia mentale e i sistemi di
classificazione nosografica
8
9
Normalità e patologia
„
„
La distinzione tra normalità e patologia è, nel
dominio dello psichico, particolarmente
complessa.
Ognuno di noi dispone di un’idea intuitiva su
dove collocare l’ipotetica linea di demarcazione
tra normalità e anormalità di un comportamento
ma restano aperti molti interrogativi.
10
Quali elementi vengono considerati, dalla
gente comune, indici di malattia mentale?
11
Ricerca di aiuto
12
Irrazionalità/pericolosità
13
Trasgressione
14
Sofferenza
15
Compromissione significativa
16
Ognuno di questi criteri, quando preso
singolarmente, non sembra sufficiente a cogliere
la complessità del fenomeno.
Si possono facilmente trovare eccezioni:
Ricerca di aiuto
– Molte persone che soffrono di disturbi psichici
non chiedono aiuto e molte che chiedono
aiuto non soffrono di un vero disturbo….
„ Irrazionalità/pericolosità
„ Trasgressione
„ Distress emozionale
„ Compromissione significativa
17
„
„ Se
tracciare una linea di demarcazione
può essere relativamente facile in casi
estremi (in cui l’alterazione è
assolutamente palese e innegabile)…
18
… essa è più difficile in situazioni più
sfumate o intermedie o nelle quali
osservatori diversi potrebbero esprimere
giudizi diametralmente opposti su uno
stesso fenomeno …
19
Alcuni esempi …
1) Un paziente è convinto che familiari e
vicini spiino i suoi movimenti.
„ Una
tale convinzione può essere
totalmente falsa, parzialmente falsa o
anche del tutto vera …
20
2) La personalità umana si presenta in
innumerevoli varianti (ad esempio,
persone introverse ed estroverse).
„ Talvolta
persone chiuse e rigide nelle
interazioni con gli altri presentano un
disturbo di personalità.
21
3) E’ impossibile distinguere i pensieri di una
persona “normale” da quelli di una persona
malata perché spesso sono gli stessi!
„
„
Un pensiero bizzarro e inconsueto può essere a
volte interpretato come segno di creatività e
genialità, tal altra come indice di psicopatologia.
Lo stesso discorso vale per gli affetti.
– E’ normale provare un sentimento di depressione
dopo una perdita, simbolica o reale, ma ciò può
essere a volte difficilmente distinguibile da un
episodio depressivo.
22
„ Abbiamo
esplorato quanto sia difficile
definire la patologia mentale.
„ Proviamo quindi, specularmente, a cercare
di definire cosa sia normale…
23
Il concetto di norma
„
La norma non è concepibile come una categoria unica,
contrapposta alla normalità/patologia, ma ha piuttosto
una natura multidimensionale:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
„
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
statistica
biologica
delle alterazioni di forma e contenuto del pensiero
della devianza della condotta sociale
antropologica-culturale
di funzionalità psicosociale e lavorativa
di sviluppo psichico e affettivo
soggettiva e del vissuto individuale
etologica.
Nessuno di questi criteri, preso singolarmente permette
di definire la norma in maniera esaustiva.
24
25
Criteri di morbilità proposti nella storia del
pensiero medico:
-
Sofferenza soggettiva;
Deviazione dalla media (norma statistica);
Disfunzione;
Devianza della condotta sociale.
26
Norma statistica
E’ il criterio più semplice e intuitivo.
E’ normale ciò che è più frequente nella
popolazione.
Necessità di riferirsi a un campione
rappresentativo di una popolazione in cui
quella specifica variabile sia stata misurata e
per la quale esistano “dati normativi”.
27
Esempio di un profilo clinico MMPI-2
MMPI-2 Profilo per le scale di Base - con correzione
Scale di controllo
Scale cliniche
120
120
115
115
110
110
105
105
100
100
99
95
95
90
90
85
85
82
80
80
76
T 75
70
76
75
70
69
65
65
65
65
60
59
55
58
50
60
55
55
50
49
45
47
45
45
40
40
35
35
30
30
L
F
K
Hs
+.5K
D
Hy
Pd
+.4K
Mf
Pa
Pt
+1K
Sc
+1K
Ma
+.2K
Si
28
Esempio di un profilo WAIS III
29
Questo approccio si è rivelato utile in
medicina perché per il corpo la curva
statistica ha una deviazione standard
ridotta, che induce quindi ad indagare le
deviazioni più marcate e che si discostano
dal range di variazione normale.
30
31
Esso è tuttavia decisamente meno
applicabile alla psiche e al suo
funzionamento, ad es.:
- delimitare il confine tra un tratto di
personalità normale e patologico;
- stabilire se la tristezza di cui un individuo fa
esperienza sia clinicamente rilevante;
- stabilire se una condotta sessuale poco diffusa
sia da ritenersi normale o deviante.
32
Limiti di questo approccio:
„ Una
condizione statisticamente rara può
configurarsi come un vantaggio piuttosto che
come uno stato patologico (es. QI>150);
„ Difficoltà nella misura di alcune variabili e
impossibilità di misurarne altre;
„ Relatività transculturale e storica;
„ Alcune patologie possono essere talmente
frequenti da rappresentare la norma statistica (il
narcisismo nella società contemporanea?).
33
Sofferenza soggettiva
L’elemento cruciale della malattia è la
sofferenza; identificazione della malattia con
il dolore nelle sue varie forme.
“Malattia”/“Maladie”:
cattive condizioni”);
“Pathos”: Sofferenza
“Disease”: Dis-ease
Male
habitum
(“in
34
Elemento sottolineato da autori classici della
psicopatologia
– Esistenza mancata (Binswanger)
– Colpi del destino che infieriscono senza pietà
(Minkowski)
– Personalità che soffrono e fanno soffrire
(Schneider)
– La felicità e la soddisfazione così colpite nella
malattia psichica (Jaspers)
35
Limiti:
Alcuni disturbi mentali non fanno soffrire (ad
esempio, DP Schizotipico) o, all’opposto, sono
contraddistinti
dall’esperienza
soggettiva
di
estremo benessere fisico e psichico (Ipomania).
Inoltre, molte condizioni psicologiche pur
caratterizzate da intensa sofferenza soggettiva non
possono essere identificate come malattie mentali
ma, al contrario, vengono considerate esperienze
normali (es. Lutto).
36
Devianza sociale
Ha molti aspetti in comune con la norma statistica
ma il suo oggetto è la devianza della persona
come soggetto sociale.
Valuta quanto il comportamento manifesto, lo
stato o tratto del soggetto si allontani dalle
consuetudine e abitudini dell’ambiente in cui vive.
37
Limiti
„ Una persona portatrice di sofferenza
mentale
può
non
essere
affatto
socialmente deviante e una persona
socialmente deviante può benissimo non
soffrire di un disturbo mentale.
„ Comportamenti
stravaganti,
bizzarri,
eccentrici
o
originali
non
sono
necessariamente folli…
38
Disfunzione
Lo stesso Freud sosteneva che “La normalità è la
capacità di lavorare e di amare”.
K. Jaspers: “La capacità lavorativa e la volontà di
lavorare vengono spesso gravemente colpite dalle
malattie psichiche. La terapia del lavoro è una via
per rendere più benigno il decorso delle
manifestazioni psichiche morbose”.
39
„ Una
condizione è patologica quando
comporta
una
diminuzione
della
funzionalità in uno o più ambiti della vita
del paziente (carriera scolastica, lavoro,
integrazione sociale, relazioni affettive e
sessuali ecc.).
40
Coerenza con il concetto biologico di efficienza
funzionale (un sistema biologico è affetto da
patologia quando non è in grado di assolvere la
funzione
che,
in
termini
evolutivi,
lo
contraddistingue).
Il DSM pone molta enfasi su questo criterio: circa
il 50% dei disturbi elencati richiede, per poter
emettere una diagnosi formale, la presenza di una
“menomazione o un disagio clinicamente
significativi”.
41
Il concetto di disturbo mentale
La definizione di malattia è un problema
irrisolto in psicopatologia;
- Nonostante ciò, disponiamo attualmente di
due manuali che classificano le varie
forme di disagio psichico:
-
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM)
- International Classification of Disease (ICD)
42
-
Il DSM-IV-TR riconosce questo limite:
“Sebbene in questo manuale venga fornita
una classificazione dei disturbi mentali, si
deve ammettere che nessuna definizione
specifica adeguatamente i confini precisi
del concetto di ‘disturbo mentale’” (p.9).
43
Nel DSM-IV ogni disturbo mentale è concettualizzato come:
“Una sindrome o un modello comportamentale o
psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un
individuo, ed è associato a disagio, a disabilità, a un
aumento significativo del rischio di morte, di dolore o di
disabilità, o a un’importante limitazione della libertà.
In più, questa sindrome o quadro non deve rappresentare
semplicemente una risposta attesa o culturalmente sancita
a un particolare evento, ad esempio la morte di una
persona amata. Qualunque sia la causa, esso deve essere
considerato la manifestazione di una disfunzione
comportamentale, psicologica, o biologica dell’individuo.
Non rappresentano disturbi mentali un comportamento
deviante (es. politico, religioso o sessuale), né conflitti sorti
principalmente tra l’individuo e la società, a meno che la
devianza o il conflitto siano il sintomo di una disfunzione
dell’individuo, come sopra descritto”. (p.9)
44
„
Nell’ICD-10 “un disturbo mentale” “non è un
termine esatto ma viene usato per significare
l’esistenza di un insieme di sintomi o di
comportamenti clinicamente riconoscibili che
nella maggioranza dei casi sono associati con
distress e interferenza con le funzioni personali.
La devianza sociale o conflitti da soli, senza una
malfunzione personale, non dovrebbero essere
inclusi nei disturbi mentali come qui definiti”
45
„ Entrambi
i manuali sembrano quindi
basarsi principalmente su due criteri:
– Alterazione del funzionamento psicosociale
– Sofferenza soggettiva.
46
Livello
Esempio
Superiore: funzionamento di ottimo livello nelle
relazioni sociali a livello lavorativo e nel tempo
libero. Non sono presenti elementi di disagio.
Un genitore che funziona a un ottimo livello nella
propria professione, nell’accudimento dei figli, ha
molti amici e riesce a coltivare la sua passione
per la musica.
Molto buono: Funzionamento superiore alla
media nelle relazioni sociali, nel funzionamento
professionale e nella gestione del tempo libero.
Un genitore che funziona più o meno al livello
precedente. Ma che spesso si lamenta di fare una
vita troppo stressante.
Buono: Poco più che un leggero disagio sia nel
funzionamento sociale che in quello professionale
Un genitore che funziona bene a livello
professionale e nell’accudimento dei figli, ha degli
amici, ma non riesce a coltivare altri interessi o a
divertirsi nel tempo libero.
Medio: Moderato disagio nel funzionamento
sociale o in quello professionale, oppure segni di
disagio in entrambe le aree.
Un genitore con qualche difficoltà nel portare
avanti il proprio lavoro, qualche conoscente ma
nessun amico intimo.
Scarso: Notevole disagio nelle relazioni sociali o
nel
funzionamento
professionale,
oppure
moderato disagio in entrambe le aree.
Un genitore con difficoltà a mantenere un lavoro
per più di qualche settimana.
Molto scarso: Notevole disagio sia nelle
relazioni
sociali
che
nel
funzionamento
professionale.
Un genitore senza lavoro, senza amici né
conoscenti, frequenti litigi con esplosioni di rabbia
con i vicini e la famiglia.
Grave: disadattamento in tutte le aree.
Un genitore incapace di occuparsi della casa e
dell’accudimento dei figli, incapace di provvedere
alla propria igiene personale e che ha messo in
atto seri tentativi di suicidio.
Tratta da Smeraldi (a cura di), 1998.
47
Un po’ di definizioni
„
„
„
„
Sintomo: le manifestazioni soggettivamente percepite e
riferite dal paziente; espressione o segno di alterazione o
disfunzione sul piano psichico, fisico o comportamentale;
Sindrome: un insieme di sintomi e segni che si
presentano in modo associato, ma dei quali non è, o non
lo è completamente, nota l’origine eziologica.
Disturbo: assimilabile al concetto di sindrome.
Malattia: un quadro patologico caratterizzato da sintomi
o sindromi specifiche, eziopatogenesi nota (ovvero
agente causale e meccanismo di sviluppo della
patologia), prognosi e decorso caratteristici.
48
„ In
ambito psicopatologico per lo più si ha
a che fare con sindromi/disturbi piuttosto
che con malattie.
49
Il problema delle cause
„ In
psicopatologia l’approccio multifattoriale
è la regola e la prospettiva mono-causale
risulta totalmente insostenibile;
„ Diffidare sempre da chi dice che la causa
di un disagio psichico è la tale circostanza
o il tale fattore!
„ Approccio bio-psico-sociale.
50
„ Il
comportamento patologico è sempre un
fenomeno complesso per il quale non è
possibile identificare un’unica causa.
„ Si
parla piuttosto di:
– Fattori predisponenti
– Fattori precipitanti
51
Il modello diatesi-stress
52
„ Un
ulteriore “problema” è che nella
psicologia clinica e nella psicopatologia
coesistono diverse prospettive teoriche
che offrono, per i vari disturbi mentali,
ipotesi
esplicative
diverse
e,
di
conseguenza,
approcci
terapeutici
differenti.
53