23/03/2010
L’ESAME CLINICO NEL
PAZIENTE CARDIOPATICO
Bossolini dr. Elena
MV, MS Cardiologia,
Libero Professionista, Arezzo
[email protected]
L’ESAME CLINICO NEL PAZIENTE
CARDIOPATICO
MVDD
SAS
CMPD
SP
CMPI
PDA
PATOLOGIA DEGENERATIVA
VALVOLARE MITRALICA
Malattia caratterizzata da
degenerazione progressiva
di tipo mixomatoso dei lembi valvolari
-Degenerazione Mixomatosa Mitralica
-Endocardiosi Mitralica
Borgarelli, 2008
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MVDD--Incidenza
MVDD
Patologia cardiaca canina più
frequente (Ca. 75% dei casi di
patologia cardiaca)
Atkins et al. 2009
M>F (1,5:1)
<1 anno: 1-5%
>16 anni: 75%
Ereditarietà poligenica in alcune razze
CKC, Bassotto T.
Swenson et.al, 1996 / Olsen et al.,1999
MVDD--Incidenza
MVDD
RAZZE PREDISPOSTE:
◦ CANI DI PICCOLA TAGLIA
Cavalier King Charles
Bassotto T.
Barboncino Nano e Toy
Shnautzer Nano
Cocker Spaniel
…………..
◦ CANI DI GROSSA TAGLIA
Pastore Tedesco
Maremmano
Dalmata
Setter Inglese
MVDD--Patogenesi
MVDD
MITRALE:
TRICUSPIDE:
MITRALE+TRICUSPIDE
Aorta/Polmonare:
60%
10%
30%
rara
Haggstrom et al, 2004
PATOLOGIA DELL’
APPARATO VALVOLARE
Per Gentile concessione Dr. M.Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
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23/03/2010
MVDD--Patogenesi
MVDD
I STADIO:
◦ Allungamento corde tendinee
◦ Ispessimento lembi valvolari
◦ PROLASSO VALVOLARE
II STADIO:
◦ Ispessimento/accartocciamento
dei lembi (fibrosi)
◦ Rottura corde tendinee
◦ INSUFFICIENZA
VALVOLARE
Haggstrom et al, 2004
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
MVDD--Fisiopatologia
MVDD
SOVRACCARICO
VOLUMETRICO PURO
Prolasso/Insufficienza mitralica
Aumento volume atriale Sx
Aumento volume ventricolare Sx
→ ↑ stress miocardico
→ IPERTROFIA MIOCARDICA ECCENTRICA
MVDD--Fisiopatologia
MVDD
-DILATAZIONE ATRIALE SX:
Congestione/Edema polmonare
Fibrillazione Atriale
-EDEMA POLMONARE
CRONICO:
Ipertensione polmonare
Scompenso Tetracamerale
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MVDD
Fattori Prognostici
Età
Razza (CKC, Bassotto)
Intensità soffio
Gravità IM
GRAVITA’ INGRANDIMENTO ATRIALE
(Asx/Ao >1,7)
Aritmie
Borgarelli, 2008
CARDIOMIOPATIA
DILATATIVA
Malattia del miocardio caratterizzata da
progressiva riduzione della funzione
sistolica e dilatazione della camera
ventricolare sinistra in assenza di cause
secondarie responsabili
DCM--Patogenesi
DCM
ESCLUDERE cause secondarie
Boxer: CAVD?
Labrador-Golden: Tachicardia-indotta?
Pastore Tedesco: EM- Tachicardia-indotta?
Irish Wolfhound: FA primaria o CMPAtriale?
Terranova: forme ischemiche miocardiche?
Cocker Americano: Carenza di Taurina/Carnitina?
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DCM--Fisiopatologia
DCM
Disfunzione sistolica primaria
Ipertrofia eccentrica
Disfunzione diastolica
Rimodellamento miocardico
DILATAZIONE A-V SX O TERACAMERALE
ICC SX o BIVENTRICOLARE
DCM--Prevalenza
DCM
INCIDENZA: 0,5%
MASCHI>femmine
ETA’: 5-7 anni (variabile)
RAZZE:
Scottish Deerhound (Levriere)
Dobermann
Irish Wolfhound
Alano
Boxer
S.Bernardo
Levriero Afgano
Terranova
Sisson&Thomas 1995
Sisson, 1999
DCM Occulta
Evidenza ecocardiografica di
dilatazione ventricolare sinistra e
ipocinesi in assenza di segni clinici e
radiografici di insufficienza cardiaca
congestizia
Tidholm et al, 2001
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DCM--Prognosi
DCM
Indici
di sopravvivenza:
1 anno: 37,5%
2 anni: 28%
Monnet et al. 1995
CARDIOMIOPATIA
IPERTROFICA FELINA
Patologia primaria del miocardio
caratterizzata da ipertrofia ventricolare
concentrica prevalentemente sinistra, in
assenza di dilatazione ventricolare sinistra
e di cause secondarie responsabili
CMPI--Prevalenza
CMPI
Incidenza: 1,6%
MASCHI>femmine
Età: 5-7 anni (5m-17a)
Razze:
Maine Coon
Ragdoll
Persiani
Europei
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CMPI--Fisiopatologia
CMPI
IPERTROFIA CONCENTRICA:
◦ Simmetrica
◦ Asimmetrica:
Fibrosi/proliferazione fibromuscolare
coronarica
Microischemie miocardiche
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
CMPI--Fisiopatologia
CMPI
Ristagno sangue in Asxdilatazione Asx
Congestione, Edema polmonare
Versamento pleurico
Trombosi (Macropiastrine)
CMPI--Prognosi
CMPI
-Tempi di sopravvivenza (dopo 24h)
MEDIA: <2 anni
TEA: 2-6 mesi
ICC: 3-18 m
Asintomatici: 3-5 anni
Atkins et al.,1992
Rush et al., 2002
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STENOSI AORTICA
- Ostruzione parziale al flusso sanguigno dal
ventricolo sinistro in Aorta
SOPRAVALVOLARE (rara)
Ipoplasia aortica (Bulldog I, Boxer)
VALVOLARE
Lembi ispessiti, fusi/Aorta bicuspide/quadricuspide
SUBVALVOLARE (90%)
Bussadori et al., 2000
SAS--Classificazione
SAS
LIEVE:
MODERATA:
SEVERA:
GRADO 1:
GRADO 2:
GRADO 3:
∆P<50 mmHg
50<∆P<80 mmHg
∆P>80 mmHg
Bussadori et al, 2000
Ispessimento nodulare
Anello sottovalvolare
‘Tunnel-like’
(Pyle-Patterson)
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
SAS--Prevalenza
SAS
Patologia cardiaca congenita
più frequente nel cane (ca. 27%)
M>F
Razze predisposte:
Kittleson, 1998
BOXER
Terranova
Rottweiler
Pastore Tedesco
Dogue de Bordeaux
Bull Terrier
Retrievers
Chow Chow
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SAS--Fisiopatologia
SAS
Ostacolo all’efflusso
ventricolare sx (aumento delle resistenze)
Ipertrofia ventricolare Sx concentrica
Microischemie e fibrosi miocardiche per
minor afflusso sanguigno coronarico
Kittleson, 1998
SAS--Prognosi
SAS
Favorevole a lungo termine
SAS lieve
Favorevole con terapia medica
SAS moderata
Possibile complicanza: endocardite
Incerta con terapia medica
SAS severa
70% mortalità nei primi 3 anni x morte improvvisa
Afterload Mismatch
Kittleson, 1998
STENOSI
POLMONARE
Restringimento presente
tra il tratto di efflusso VDx e l’Arteria
Polmonare comune
-STENOSI SOTTOVALVOLARE
-STENOSI SOPRAVALVOLARE
-STENOSI VALVOLARE
Bussadori et al, 2000
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SP
SP--Prevalenza
Terza cardiopatia
congenita più frequente nel cane (ca. 0,2%)
M=F
Razze predisposte:
Kittleson, 1998
Boxer
Bulldog I.
Beagle
Terranova
Am. Staff.
Pitbull
SP
SP--Patogenesi
-STENOSI VALVOLARE
TIPO A
Fusione con/senza ispessimento
dei lembi valvolari
Diametro valvolare normale
Dilatazione post-stenotica
Bussadori et Al, 2000
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
SP
SP--Patogenesi
-STENOSI VALVOLARE
TIPO B
Ostio polmonare ipoplasico con ispessimento di vario grado
dei lembi valvolari
Ipoplasia dell’Arteria Polmonare Comune
Raramente dilatazione post-stenotica
-CLASSIFICAZIONE:
LIEVE:
∆P<50 mmHg
MODERATA: 50<∆P<80 mmHg
SEVERA:
∆P>80 mmHg
Bussadori et Al, 2000
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23/03/2010
SP
SP--Fisiopatologia
Sovraccarico pressorio ventricolare Dx
Ipertrofia concentrica miocardica VDx
Scompenso cardiaco Dx
SP
SP--Prognosi
SP LIEVE:
Buona a lungo termine
SP MODERATA:
Buona dopo BV/terapia medica
SP SEVERA:
Buona dopo BV/terapia medica se intrapresa PRIMA
dello scompenso cardiaco Dx
PERSISTENZA DEL
DOTTO ARTERIOSO
Mancata chiusura post-natale del
Dotto Arterioso di Botallo
-Comunicazione tra:
A. Polmonare
A. Aorta
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
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23/03/2010
PDA
VITA PRENATALE:
-Shunt Dx-Sx (elevate resistenze polmonari)
www.gopetsamerica.com/dog-health/pda.jpg
VITA POSTNATALE:
-Shunt Sx-Dx (riduz. Pressioni polmonari)
-↑ tensione sup. O2
- Vasocostrizione musc. liscia
duttale→Chiusura dotto
Kittleson, 1998
PDA--Incidenza
PDA
Seconda cardiopatia congenita più
frequente nel cane (ca. 0,3%)
F>M
Razze predisposte:
Pastore Tedesco
Barboncino nano
Cocker Americano
Maltese
English Springer Spaniel
Volpino di Pomerania
Kittleson, 1998
PDA--Fisiopatologia
PDA
SHUNT SX-DX
◦ Flusso continuo sisto-diastolico
nella circolazione polmonare
◦ Sovraccarico volumetrico
atrio-ventricolare sx
◦ Ipertrofia-iperplasia
miocardica eccentrica
www.gopetsamerica.com/dog-health/pda.jpg
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23/03/2010
PDA--Prognosi
PDA
Favorevole
◦ Dotti piccoli
Favorevole dopo intervento
◦ Dotti medio-grandi con shunt Sx-Dx
Sfavorevole
◦ PDA Reverse
APPROCCIO CLINICO AL
PAZIENTE CARDIOPATICO
SEGNALAMENTO:
Specie
Razza
Sesso
Età
ANAMNESI:
Remota
Recente
ESAME CLINICO
ESAMI COLLATERALI
SEGNALAMENTO
Specie
(Congenite)
SSA
PDA
SP
0,4%
0,3%
0,25%
DIV
DT
DIA
DIV
0,1%
DM
DT
DM
DIA
0,1%
0,1%
0,07%
SP
PDA
SM
Kittleson, 1998
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23/03/2010
SEGNALAMENTO
Specie (Acquisite)
MVDD
CMPD
CMP Ipertensiva Sist/Polm
Pericardiopatie
Neoplasie
CMPI
CMPD/R
CMPIpert./Tireot.
Pericardiopatie
Neoplasie
SEGNALAMENTO
Razza
CANE:
MVDD: CKC, Bassotto T., Barboncino,…
CMPD: Dobermann, Alano, Boxer, San Bernardo,…
PDA: Pastore T., Barboncino, Collie, ...
SSA: Boxer, Pastore Tedesco,Terranova, Golden R., …
SP: Boxer, Bulldog I., Fox Terrier, Shnautzer nano, …
GATTO:
CMPI: Maine Coon, Persiano, Norvegese delle Foreste, Ragdoll,…
CMPR: Siamese
Kittleson, 1998
SEGNALAMENTO
ETA’:
◦ CONGENITE
◦ ACQUISITE
SESSO:
◦ M: CMPD/MVDD/CMPI
◦ F: PDA/SSS
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23/03/2010
SINTOMI E SEGNI CLINICI
Dispnea/tachipnea/respiro discordante
Tosse
Addome aumentato di volume
Intolleranza all’esercizio
Cianosi/pallore mucose
Disoressia/Anoressia
Lipotimie/sincopi
Altri
SEGNI CLINICI
Dispnea
Respirazione difficoltosa, cosciente,
presente a riposo o sotto sforzo
Spesso associata a tachipnea
◦ Inspiratoria: Ostruz. vie respiratorie superiori
◦ Espiratoria: Ostruz.Vie respiratorie inferiori
◦ Dispnea Mista: Edema polmonare alveolare
SEGNI CLINICI
Dispnea Cardiogena
DISPNEA PER CONGESTIONE
POLMONARE (POLMONE RIGIDO):
Ridotta ossigenazione ematica, difetto di
ventilazione per accumulo di liquido
interstiziale/alveolare CIANOSI
◦ Spesso compare la notte
o con il decubito del soggetto
per stasi ematica polmonare
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23/03/2010
SEGNI CLINICI
Dispnea Cardiogena
DISPNEA SENZA CONGESTIONE
POLMONARE (ACIDOSI):
Inadeguata funzione cardiaca Dx,
ipoafflusso ematico polmonare, TEP,
Shunts DX-SX
SEGNI CLINICI
Dispnea Cardiogena
Dispnea Mista:
Edema polmonare alveolare
Tachipnea:
>30 atti/min
Respirazione superficiale
distress per ipossigenazione
Respiro discordante
Versamento pleurico
SEGNI CLINICI
Tosse
Espirazione forzata, esplosiva, a glottide
chiusa volontaria o involontaria
◦ T. NON CARDIOGENA
Compare prima della dispnea
◦ T. CARDIOGENA
Compare DOPO la dispnea
Kittleson,1998
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23/03/2010
SEGNI CLINICI
Tosse Cardiogena
INGRANDIMENTO ASX
Concomitante broncomalacia
CONGESTIONE
EDEMA POLMONARE
Tardiva e superficiale
SEGNI CLINICI
Tosse Cardiogena
-La tosse NON è il principale sintomo
di scompenso cardiaco nel CANE.
pethealthlibrary.purinacare.com/articles
-La tosse NON è un sintomo
tipico di patologia cardiaca nel GATTO
www.mooseheadstew.com/2010/0130
SEGNI CLINICI
Aumento di volume
addominale
VERSAMENTO- ASCITE
ICDX: DT, SP, TEP, Filaria, IP severa
IC SX e DX: CMPD, CAVD
Tamponamento
www.vin.com/ImageDBPub/IM25000/IMC21500.jpg
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23/03/2010
SEGNI CLINICI
Aumento di volume
addominale
Accumulo di grasso
Meteorismo
Organomegalie
Masse
Cushing, diabete, obesità, ipotiroidismo
Dispnea
Stasi Ematica
SEGNI CLINICI
Cianosi
Colore bluastro di cute e mucose per
aumento dell’EMOGLOBINA RIDOTTA
Riduzione della saturazione arteriosa di O2
Hb r>= 5g/dl - PaO2 < 65 mmHg
- Shunt Dx-Sx (PDA Reverse, ToF)
- Bassa portata (IC)
- Vasocostrizione Periferica (IC)
Kittleson, 1998
SEGNI CLINICI
Pallore delle Mucose
ANEMIA
RIDUZIONE PERFUSIONE PERIFERICA
Shock ipovolemico
Shock Neurogeno
Shock Cardiogeno: Inadeguata funzione di pompa
ventricolare nel mantenere una adeguata portata
cardiaca
(BASSA PORTATA-VASOCOSTRIZIONE)
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23/03/2010
SEGNI CLINICI
Intolleranza all’esercizio
Inadeguata disponibilità di O2 ai muscoli
Flusso sanguigno inadeguato
SSA/SP
Riduzione di tensione arteriosa di O2
ICC : Edema polmonare, versamento pleurico
Riduzione di concentrazione di Hb
Kitlleson, 1998
SEGNI CLINICI
Lipotimie/Sincopi
SINCOPE: Perdita della coscienza
transitoria e a fine spontanea che in
genere causa caduta
Ipoperfusione cerebrale globale transitoria (almeno
6-8 sec)
PRESINCOPE/LIPOTIMIA: Debolezza,
atassia con coscienza conservata
SEGNI CLINICI
Lipotimie/Sincopi
CLASSIFICAZIONE:
◦ SINDROME SINCOPALE RIFLESSA
NEUROMEDIATA
S. Situazionale (TOSSE, defecazione, starnuto, emorragia acuta,
post-minzione, post-esercizio)
◦ SINCOPE ORTOSTATICA
◦ SINCOPE ARITMICA
◦ SINCOPE da CARDIOPATIA STRUTTURALE
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23/03/2010
MVDD--Anamnesi
MVDD
ASINTOMATICI
Lenta progressione (anziani)
Ridotta tolleranza allo sforzo
Dispnea
Tosse
Disoressia/Anoressia
Crisi Lipotimiche
Situazionale (TOSSE), Bradi/Tachiaritmie,
Ipoperfusione cerebrale
MVDD--Esame Clinico
MVDD
Mucose:
Pallide (Vasocostrizione/Bassa portata)
Cianotiche
Normali
Polso:
Normale
Debole (Deficit contrattile)
Frequente (Tachicardia)
Itto:
Normale
Aumentato (Ingrandimento cardiaco)
Con fremito (Soffio 5-6/6)
MVDD--Esame Clinico
MVDD
Dispnea/Tachipnea
Congestione/Edema polmonare
Versamento pleurico
Rantoli, crepitii polmonari
Congestione/edema polmonare
Tosse:
Ingrandimento atriale sx
Edema polmonare
CONCOMITANTE BRONCOMALACIA
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23/03/2010
MVDD--Esame Clinico
MVDD
VERSAMENTO ADDOMINALE
Ascite x scompenso Sx-Dx
CLICK MESOSISTOLICO
Rumore dopo la chiusura mitralica x
bulging valvolare
SOFFIO:
◦ Olosistolico su focolaio mitralico
IM
◦ Olosistolico su focolaio tricuspidale
IT
MVDD--Complicanze
MVDD
Rottura corde tendinee
FA
Rottura atriale sx acuta – Tamponamento
Ipertensione polmonare
ENDOCARDITE BATTERICA
DCM--Anamnesi
DCM
Sincope
Dobermann-Boxer
Respirazione difficoltosa
Tosse
Dimagramento
Intolleranza all’esercizio
Distensione addominale
Morte improvvisa
Aritmie
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23/03/2010
DCM--Esame Clinico
DCM
Mucose pallide e fredde
Vasocostrizione periferica
Stato di nutrizione scadente
Congestione giugulare
Distensione addominale
Ascite
Rantoli a piccole/medie bolle
Congestione-Edema polmonare
DCM--Esame Clinico
DCM
Polso ipocinetico e/o irregolare
Bassa portata-FA
Ottundimento rumori cardiaci/polmonari
Itto aumentato
Soffio sistolico (lieve) su focolaio mitralico
Vers.Pleurico
Cuore più grande-Dimagramento
IM da distorsione anulus mitralico/discinesia
CMPI--Anamnesi
CMPI
Asintomatici (50%)
Respirazione difficoltosa
Intolleranza all’esercizio
Anoressia
Dimagramento
Sincope / Morte improvvisa
Zoppie/Paresi/Paralisi
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23/03/2010
CMPI--Esame Clinico
CMPI
-Morte improvvisa
Tachiaritmie ventricolari FV
Microischemie miocardiche
TEA
AA.Cerebrali-(Grossi trombi ventricolari)
CMPI--Esame Clinico
CMPI
-ICC
Mucose pallide e fredde
Vasocostrizione periferica
Tachipnea/Ortopnea/Dispnea
Versamento pleurico/Edema polmonare
Polso arterioso piccolo e
frequente/irregolare
Bassa portata/FA
CMPI--Esame Clinico
CMPI
-ICC
Ottundimento rumori cardiaci/polmonari
Rantoli a piccole/medie bolle
Soffio sistolico apicale sx/sternale
Ritmo di galoppo, Aritmie
Vers.Pleurico
Congestione-Edema polmonare
Ostruzione dinamica TEVsx-SAM-IM)
IV tono (contraz. atriale), FA, CVP
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23/03/2010
CMPI--Esame Clinico
CMPI
-TEA (50% gatti)
Pallore cuscinetti plantari/estremità fredde
Assenza di polso e sanguinamento
arti Anteriori/Posteriori
Dolore
Neuropatia ischemica
Contrattura muscolare
IRA/Diarrea acuta
/Stato comatoso
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
SAS--Anamnesi
SAS
Muta
Sincope/morte improvvisa
Riflesso di Bezold Jarish
Aritmie Ventricolari
Ischemie miocardiche
Intolleranza all’esercizio
Dispnea/Tosse
Afterload Mismatch
SAS--Esame fisico
SAS
Polso ipocinetico (piccolo e tardo)
Soffio sistolico basale sx
Soffio diastolico basale sx
Rantoli a piccole/medie bolle
↓ Pressione sistemica
SAS/IM
IAo
Congestione-Edema polmonare
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23/03/2010
SP
SP--Anamnesi
Asintomatici
Ridotta tolleranza all’esercizio
Sincope (Morte improvvisa)
Ipoperfusione cerebrale/Aritmie
Dimagramento
Aumento di volume addominale
SP
SP--Esame Clinico
Ascite
Polso Giugulare accentuato
Soffio sistolico basale sinistro
Soffio sistolico destro
Scompenso card. Dx
Scompenso card. Dx
SP
Insuff.Tricuspidale
PDA--Anamnesi
PDA
Asintomatici
Tachipnea/dispnea
Tosse
Intolleranza all’esercizio
Letargia, anoressia
Sincope
Segni neurologici
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23/03/2010
PDA--Esame Clinico
PDA
-SHUNT SX-DX:
Polso periferico accentuato
(‘a martello pneumatico’)
↑ pressione sistolica-↓pressione diastolica
Polso irregolare
Rantoli polmonari
Soffio continuo (regione ascellare sx)
FA
Congestione/Edema polmonare
Sisson, 1998
26
