CORTE DI GIUSTIZIA POPOLARE
PER IL DIRITTO ALLA SALUTE
III CONGRESSO NAZIONALE
IL DIRITTO ALLA SALUTE: UN DIRITTO INALIENABILE
CRITICITA’ A CONFRONTO
COMMISSIONE TECNICA NAZIONALE
DIPARTIMENTO PSICHIATRIA
FederAnziani - Corte di Giustizia Popolare per il Diritto alla Salute
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Epidemiologia
Sono circa 450 milioni le persone che in tutto il mondo soffrono di disturbi neurologici,
mentali e comportamentali; oltre 350 milioni, pari al 5% della popolazione mondiale,
soffre di depressione.
Recenti indagini epidemiologiche condotte nella popolazione generale evidenziano che
un adulto su quattro nel corso della vita è interessato da almeno un episodio di
depressione maggiore, le donne più degli uomini (12,8 % contro il 5,9%), mentre la
prevalenza lifetime della depressione può variare in un range dal 10% al 15%.
In Europa i disturbi mentali sono in aumento: si calcola che 50 milioni di persone
(l’11% della popolazione) soffre di un qualche disagio psichico. La depressione è,
anche in Europa, uno dei disturbi mentali più diffusi e gravi. Dati provenienti dagli
Stati membri dell'Ue occidentali e meridionali indicano una prevalenza nell'arco della
vita di forti depressioni nel 9% degli uomini adulti e nel 17% delle donne adulte.
L'impatto di questo disagio sulla qualità della vita può corrispondere a quello di una
grave malattia fisica, per esempio un grave ictus.
In Italia, 4 milioni di persone soffrono di depressione e 8 milioni di disturbi di ansia:
circa il 20% della popolazione (la schizofrenia e i disturbi psicotici colpiscono circa il
2% della popolazione).
I disturbi d’ansia sono i più comuni riscontrandosi nel 13% della popolazione. Tra di
essi, il gruppo di disturbi più comuni è rappresentato dalle fobie semplici e dalla fobia
sociale (rispettivamente 3,4% e 2,3% di prevalenza ad un anno). I disturbi affettivi si
riscontrano, invece, nel 3,8 % della popolazione di età maggiore di 18 anni.
A parte la depressione, tra le altre patologie mentali le più diffuse, stando ai dati che
emergono dalle SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera), sono: a) disturbi affettivi; b)
schizofrenia e disturbi correlati; c) ansia, disturbi somatomorfi, dissociativi e della
personalità (rappresentano il 62% circa sul totale dei ricoveri per disturbi mentali).
Nella classe dei disturbi affettivi e in quella dei disturbi d’ansia, somatomorfi,
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dissociativi e della personalità c’è forte presenza del sesso femminile (rispettivamente
il 65% e il 56% sono donne); nei dimessi per schizofrenia prevale, invece, il sesso
maschile; nelle altre psicosi parità tra i sessi.
Per quanto riguarda specificamente l’anziano, su un campione di 9.000 over 65 in 18
Regioni italiane, oltre due persone su dieci (21,6%) hanno riferito sintomi di
depressione, più frequenti nelle persone con più di 75 anni di età. Recenti stime
indicano che dal 6% al 9% degli anziani che risiedono in comunità è affetto da
depressione grave e fino al 40% presenta sintomi depressivi più moderati. L’anziano
depresso, oltre ad utilizzare molte più risorse sanitarie rispetto a chi non presenta
sintomi depressivi (ospedalizzazioni più lunghe, più frequente accesso alle cure,
maggiore consumo di farmaci, etc.), ha un aumentato rischio di suicidio.
Costi del paziente psichiatrico
Il rischio di suicidio, come dicevamo, diviene davvero alto quando il soggetto soffre di
malattie psichiche gravi o di disturbi che, comunque, si prolungano per periodi di
tempo molto lunghi. Esso rappresenta una delle principali cause di morte prematura in
Europa: nel 2012 è stato all'origine di circa 54 mila decessi nell'Ue (più degli incidenti
stradali, che hanno provocato 50 mila decessi nello stesso anno!). In Italia circa 4.000
persone ogni anno si suicidano.
Il 60-70% delle persone anziane che si suicidano presentano una depressione clinica.
La qualità della vita delle persone affette da disturbi mentali, in ogni caso, è
fortemente compromessa. Mentre l’impatto sulla felicità e sulle relazioni familiari e
sociali è, chiaramente, di difficile individuazione, possiamo fare delle stime dei cc.dd.
costi indiretti di tali disturbi (licenziamenti, assenze lavorative, perdita di produttività
del malato e dei suoi caregiver ecc.), oltre che dei costi monetari diretti. Sarebbero da
calcolare, per avere un quadro d’insieme, anche le conseguenze negative sui familiari
e sulle persone che vivono a stretto contatto con la persona che ne è affetta.
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I costi per le patologie cerebrali neurologiche e psichiatriche (diretti ed indiretti) in
Europa hanno raggiunto i 798 miliardi di euro nel 2010, che equivale a circa 1.500€
per abitante.
In Italia, la spesa è stimata intorno ai 14 miliardi di euro l’anno, o comunque tra il 2%
e il 3% della spesa sanitaria totale. Il 50% di questi costi è indiretto.
Il costo medio di un paziente con un disturbo mentale che abbia almeno un contatto
con i servizi di salute mentale è di circa € 2.600 per anno. Il costo, comunque,
presenta un’ampia variabilità legata alla diagnosi ed alla fase della malattia. Un
paziente con disturbo psicotico costa mediamente in un anno circa 5.400 euro, mentre
un paziente con un disturbo mentale non psicotico ha un costo medio annuo di circa
1.700 euro.
Il 76% del costo dei disturbi d'ansia è rappresentato dai costi indiretti, mentre il costo
diretto incide solo parzialmente (24%).
La diagnosi, il trattamento farmacologico e l’aderenza alla terapia nel
paziente psichiatrico
Al di là del costo indiretto, rispetto all’analisi relativa ai costi diretti è necessario
considerare che questo tipo di patologie in moltissimi casi non vengono riconosciute
come tali: i costi “conosciuti”, quindi, rappresentano certamente una sottostima del
reale costo da sostenere per fronteggiare questo tipo di disturbi.
Solo il 40% delle depressioni senili vengono individuate correttamente, il paziente
ottiene cioè un’adeguata diagnosi; di queste solo il 20% viene curato in modo
adeguato. Tale aspetto del problema evidentemente, dà la misura di quanto la criticità
della corretta individuazione della patologia sia strettamente connessa con quella della
successiva difficoltà di mantenere l’aderenza alla terapia.
Circa due terzi delle persone con sintomi di depressione richiede aiuto: in particolare,
di questi quasi la metà riferisce di rivolgersi a operatori sanitari o medici, mentre circa
2 su 10 chiedono aiuto a persone di fiducia.
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Nonostante la gravità della patologia mentale e l’impatto sulla disabilità (l’impatto
della depressione sul totale delle disabilità è del 26%), solo il 30-50% dei pazienti
entra in contatto con un professionista della salute. Le cause di tale situazione sono
legate, in primis, allo stigma che colpisce sia i pazienti che i loro familiari e determina
una chiusura verso l’esterno che condiziona l’intenzione di richiedere un sostegno. Per
la depressione in particolare, il dato che colpisce notevolmente è la percezione da
parte dei pazienti femminili: la depressione è temuta più del tumore al seno in quanto
le pazienti sono sfiduciate dalle terapie (il 54% lo ritiene un male incurabile Osservatorio Onda 2010). Altre cause sono i servizi territoriali insufficienti e le
difficoltà economiche di accesso alle cure private. Il dato ancora più allarmante
riguarda l’accesso alle cure farmacologiche: solo il 9% riceve un trattamento
farmacologico adeguato.
E’ stato stimato che l'intervallo di tempo medio tra l'insorgenza dei sintomi,
l’identificazione e il trattamento del disturbo è da 4 a 6 anni.
Nonostante la carenza del sistema nella presa in carico del paziente psichiatrico, in
Italia, nel periodo 2000-2011, le dosi prescritte e distribuite di antidepressivi sono
aumentate del 340%. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
rappresentano la categoria di antidepressivi a maggior prescrizione raggiungendo nel
2011 la quota del 76% del totale. La classe N06A è la categoria di farmaci
antidepressivi più usati per curare gli sbalzi negativi dell’umore; il trend delle
prescrizioni di questi medicinali mostra un continuo aumento negli ultimi 10 anni.
L’effetto terapeutico dei farmaci antidepressivi compare al massimo entro 4-8
settimane, e la durata del trattamento, raccomandata dalle linee guida, è di almeno 6
mesi dopo la remissione dei sintomi. Dati epidemiologici indicano che il 30-50% dei
pazienti che hanno sofferto un episodio di depressione maggiore può presentare una
recidiva nei primi 6 mesi dall’estinzione dei sintomi. Tuttavia, dati osservazionali
hanno dimostrato che quasi il 50% dei pazienti depressi, in trattamento con
antidepressivi, sospende il trattamento nei primi tre mesi di terapia e più del 70% nei
primi 6 mesi. Solo 1 paziente su 4 in trattamento con farmaci antidepressivi li assume
per almeno 6 mesi.
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Secondo stime O.m.s., la depressione diventerà la seconda causa più comune di
disabilità al mondo. Dal documento Mental Health Atlas 2011 (Atlante sulla salute
mentale), pubblicato dall’O.m.s. a ottobre 2011, risulta che l’aumento delle malattie
neuropsichiatriche non è compensato da risorse adeguate per la loro prevenzione e
cura, soprattutto nei Paesi a basso reddito. I dati regionali e globali, raccolti in 184
Paesi1, evidenziano il bisogno di maggiori risorse e azioni per la salute mentale.
La scarsa attenzione tutt’oggi dedicata alla cura di questi disturbi emerge, per
esempio, dal fatto che il personale non viene adeguatamente formato per svolgere
tale particolare tipo di assistenza: l’Oms ha pubblicato, con la collaborazione del
Consiglio internazionale degli infermieri, il primo atlante mondiale sugli infermieri che
si occupano di salute mentale. Il documento fotografa a livello globale la situazione
del personale infermieristico coinvolto in queste delicate attività di cui, fino a oggi, non
esistevano dati ufficiali. L’indagine, condotta in 177 Paesi rappresentativi del 98,5%
della popolazione mondiale, indica che 16 dei 39 milioni di lavoratori che si occupano
di sanità sono infermieri, ma che nel mondo c’è una media di solo 2,23 infermieri
psichiatrici ogni centomila abitanti.
Nel contesto europeo è stato siglato il Patto europeo per la salute e il benessere
mentale (Bruxelles, 13 giugno 2008), in occasione della conferenza europea ad alto
livello sulla salute mentale. L’accordo, varato dalla Commissione europea in
collaborazione con la presidenza slovena e con l'O.m.s. Europa, prende atto delle sfide
aperte nel campo della salute mentale e suggerisce di mettere in comune le
esperienze maturate in tutta l'Unione europea. Gli ambiti chiave per l’intervento sono
cinque: prevenzione del suicidio e della depressione; salute mentale tra i giovani e nel
mondo della scuola; salute mentale sul lavoro; salute mentale tra gli anziani; lotta
contro la stigmatizzazione e l'esclusione sociale.
Va da sé che uno sforzo nel senso dell’implementazione del sistema delle cure
psichiatriche
è
necessario
anche
in
Italia.
L’esperienza
di
FederAnziani,
in
collaborazione con gli specialisti del settore, suggerisce di cambiare la modalità di
gestione del percorso che un paziente con disturbi psichiatrici deve affrontare: la
1
Il documento integrale lo si può reperire in formato digitale all’indirizzo
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf.
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strada è tortuosa, in quanto, quand’anche ricevesse una diagnosi, deve avere a che
fare con diverse figure professionali (MMG, psichiatra, psicologo, assistente sociale…),
la
cui
interazione
è
complessa.
Se
le
indicazioni ricevute,
comprese
quelle
farmacologiche, non dovessero coincidere, il paziente, soprattutto se anziano, può
facilmente entrare in confusione.
Al fine, dicevamo, di proporre modalità di gestione più efficienti ed efficaci si è
pensato all’offerta di un Voucher psichiatrico: presupposta una più accurata
formazione del MMG sulla gestione dei disturbi psichiatrici e la creazione di una “rete
sociale” tra Centri anziani e MMG per facilitare l’emersione della depressione, il
Voucher dovrebbe individuare il percorso diagnostico-terapeutico che, dopo una
valutazione congiunta di MMG e Psichiatra, permetta la gestione della patologia
psichiatrica. Tracciare un percorso individualizzato fin dalla prima diagnosi della
patologia, aiuterebbe il paziente a capire qual è esattamente il ruolo di ogni
professionista con cui debba, successivamente, avere a che fare e, non meno
importante, consentirebbe di preventivare con un adeguato margine di certezza
l’impegno economico che bisogna sostenere per curarsi (dal punto di vista del SSN, di
conoscere ab origine quanto costerà quel percorso terapeutico ed assistenziale).
Sulla base di queste premesse, giungeremo al III Congresso nazionale della Corte di
Giustizia per il Diritto alla Salute per sviluppare le idee già proposte, per raccogliere i
migliori contributi del mondo scientifico ed accogliere nuovi progetti che si propongano
di cambiare lo stato delle cose per migliorare l’assistenza in ambito psichiatrico.
La Commissione Tecnica Nazionale del “Dipartimento Psichiatria” sta lavorando sulle
seguenti tematiche in funzione di abbattere gli sprechi economici, estrapolare sul
territorio nazionale/regionale le criticità del settore, elaborare soluzioni concrete e
sostenibili con un’ottimizzazione dell’outcome sul paziente e dell’impegno economico
del SSN.
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SSN: CRITICITÀ E SOLUZIONI A CONFRONTO
- Prevenzione: è possibile?
- Stili di vita appropriati a supporto delle terapie psichiatriche
- Introduzione del voucher psichiatrico
- L’accreditamento e convenzionamento con asl di psichiatri e psicologi
- Attacco di panico è un problema per il paziente e per la società: analisi costobeneficio
- Attacchi di panico: informazione, indirizzamento ed accesso alla terapia
- Depressione: malattia sociale
- Depressione e solitudine nel soggetto anziano
- Dalle reti neurali alle reti sociali
- L’importanza dei centri anziani nel cittadino depresso e solo
- Ruolo della famiglia nel soggetto anziano e depresso
- Liste d’attesa regionali per accesso alla diagnosi e trattamento
- Umanizzazione del rapporto medico-paziente: un esigenza primaria
- Ruolo del medico di medicina generale nel paziente psichiatrico
- Ruolo dello specialista nel paziente psichiatrico
- Paziente psichiatrico: il medico di medicina generale e la presa in carico nel Country
Hospital
- Gestione e personalizzazione terapie nel paziente psichiatrico
- Terapie psichiatriche nel paziente pluritrattato
- Accesso ai farmaci innovativi
- Le difficoltà di aderenza alla terapia nei pazienti psichiatrici
- Costo sociale del paziente psichiatrico
- La cura psichiatrica e l’età del paziente: criticità e sostenibilità
- Supporto psicologico al paziente e famiglia
- L’insostenibilità dei costi indiretti a carico delle famiglie
- Potenziamento delle cure domiciliare nel paziente psichiatrico
- Il ruolo delle istituzioni a supporto del paziente psichiatrico e della famiglia
- Valutazione ed introduzione di nuove agevolazioni del paziente psichiatrico
- Counseling: diffusione territoriale di un servizio da implementare
- Ruolo del counseling nella tutela e nell’indirizzamento del paziente
- La presa in carico del paziente psichiatrico
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