SCHEDA REGIONALE PER LA PRESCRIZIONE DEL
annuncio pubblicitario
SCHEDA REGIONALE PER LA PRESCRIZIONE LEVOFLOXACINA endovenosa ed orale U.O Richiedente____________________________________________ Data____________________ Paziente__________________________________________________________________________________ Data di nascita_______/_______/_______ Sesso M □ F□ Diagnosi: patologia di base___________________________________________________________________ sospetta □ Diagnosi di infezione: certa □ Data consulenza infettivologica(da allegare):_______________ Indicazioni terapeutiche : Negli adulti per il trattamento delle infezioni riportate di seguito, quando queste sono dovute a microrganismi sensibili □ Sinusite batterica acuta* (terapia orale) ∞ □ Riacutizzazione batterica di bronchite cronica* (terapia orale) ∞ □ Polmoniti acquisite in comunità (anche per via endovenosa) □ Infezioni non complicate delle vie urinarie (terapia orale) ∞ □ Infezioni complicate delle vie urinarie, incluse le pielonefriti (anche per via endovenosa) □ Prostatite batterica cronica (anche per via endovenosa) □ Infezioni della pelle e dei tessuti molli (anche per via endovenosa) Si allega antibiogramma per le diagnosi contrassegnate da ∞ *Adeguatamente diagnosticata in riferimento alle linee guida nazionali e/o locali sul trattamento delle infezioni delle vie respiratorie Dosaggio fiale 500 mg cp 250 mg □ 1a scelta □ 2a scelta □ 3a scelta milligrammi/die se 2a o 3a scelta, antibiotico usato in precedenza______________________________ ……………………….……………………………… MEDICO ( timbro e firma) Le richieste non complete non saranno evase e il CPSE riconsegnerà alla U.O.S. Farmaci le fiale eventualmente non utilizzate. Si ricorda che ai fini della consegna deve essere contestualmente compilata anche la richiesta informatizzata da inviare in allegato per fax nelle tempistiche concordate. __________________________________________________________________________________ A cura della Farmacia Specialità consegnata Fiale/compresse consegnate ciclo di terapia Firma farmacista Note: ………………………………………………………………………………………………………
