SCHEDA REGIONALE PER LA PRESCRIZIONE
LEVOFLOXACINA endovenosa ed orale
U.O Richiedente____________________________________________
Data____________________
Paziente__________________________________________________________________________________
Data di nascita_______/_______/_______
Sesso M □
F□
Diagnosi: patologia di base___________________________________________________________________
sospetta □
Diagnosi di infezione:
certa □
Data consulenza infettivologica(da allegare):_______________
Indicazioni terapeutiche :
Negli adulti per il trattamento delle infezioni riportate di seguito, quando queste sono dovute a
microrganismi sensibili
□ Sinusite batterica acuta* (terapia orale) ∞
□ Riacutizzazione batterica di bronchite cronica* (terapia orale) ∞
□ Polmoniti acquisite in comunità (anche per via endovenosa)
□ Infezioni non complicate delle vie urinarie (terapia orale) ∞
□ Infezioni complicate delle vie urinarie, incluse le pielonefriti (anche per via endovenosa)
□ Prostatite batterica cronica (anche per via endovenosa)
□ Infezioni della pelle e dei tessuti molli (anche per via endovenosa)
Si allega antibiogramma per le diagnosi contrassegnate da ∞
*Adeguatamente diagnosticata in riferimento alle linee guida nazionali e/o locali sul trattamento delle infezioni delle vie
respiratorie
Dosaggio
fiale 500 mg
cp 250 mg
□ 1a scelta
□ 2a scelta
□ 3a scelta
milligrammi/die
se 2a o 3a scelta, antibiotico usato in precedenza______________________________
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MEDICO
( timbro e firma)
Le richieste non complete non saranno evase e il CPSE riconsegnerà alla U.O.S.
Farmaci le fiale eventualmente non utilizzate.
Si ricorda che ai fini della consegna deve essere contestualmente compilata anche la richiesta informatizzata da inviare in allegato
per fax nelle tempistiche concordate.
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A cura della Farmacia
Specialità consegnata
Fiale/compresse consegnate
ciclo di terapia
Firma farmacista
Note: ………………………………………………………………………………………………………
