SCHEDA REGIONALE PER LA PRESCRIZIONE
IMIPENEN / CILASTATINA
U. O. Richiedente__________________________________
Data_____________________
Paziente__________________________________________________________________________
Data di nascita______/_____/_____
Sesso
M
F
Diagnosi: posologia di base___________________________________________________________
Diagnosi di infezione:
sospetta
certa
Profilassi
trattamento
Indicazioni terapeutiche:
Infezioni intra-addominali
Infezioni del tratto respiratorio inferiore
Infezioni ginecologiche
Setticemia
Infezioni del tratto genitourinario
Infezioni osteo-articolari
Infezioni cutanee e dei tessuti molli
Endocarditi
Infezioni miste causate da ceppi sensibili di batteri aerobi e anaerobi
Prevenzione di alcune infezioni post-operatorie in pazienti sottoposti a procedure chirurgiche contaminate o
potenzialmente contaminate o quando il verificarsi di un’infezione post-operatoria potrebbe rappresentare un
evento particolarmente grave
PROGRAMMA TERAPEUTICO
Farmaco
1° scelta
2° scelta
3° scelta
Dosaggio
Quantità richiesta
Quantità consegnata
se 2° o 3° scelta, antibiotico usato in precedenza____________________________
Durata prevista:
1° trattamento per giorni________________
Proseguimento per giorni_______________
Si allega antibiogramma e/o consulenza infettivologica
Medico richiedente_________________________________________
Telefono interno___________________________________________
Firma e codice____________________________________________
