SCHEDA REGIONALE PER LA PRESCRIZIONE
IMIPENEM/CILASTATINA
U.O Richiedente____________________________________________
Data____________________
Paziente__________________________________________________________________________________
Sesso M □
Data di nascita_______/_______/_______
F□
Diagnosi: patologia di base___________________________________________________________________
sospetta □
Diagnosi di infezione:
certa □
Data consulenza infettivologica(da allegare):_______________
Indicazioni terapeutiche :
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Infezioni intra-addominali
Infezioni del tratto respiratorio inferiore ∞
Infezioni ginecologiche ∞
Setticemia
Infezioni del tratto genitourinario ∞
Infezioni osteo-articolari
Infezioni cutanee e dei tessuti molli
Endocarditi
Infezioni miste causate da ceppi sensibili di batteri aerobi e anaerobi ∞
□ Prevenzione di alcune infezioni post-operatorie in pazienti sottoposti a procedure chirurgiche
contaminate o potenzialmente contaminate o quando il verificarsi di un'infezione post-operatoria
potrebbe rappresentare un evento particolarmente grave
Si allega antibiogramma per le diagnosi contrassegnate da ∞
Dosaggio
500 mg + 500 mg fiala
□ 1a scelta
□ 2a scelta
□ 3a scelta
fiale/die
se 2a o 3a scelta, antibiotico usato in precedenza______________________________
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MEDICO
( timbro e firma)
Le richieste non complete non saranno evase e il CPSE riconsegnerà alla U.O.S.
Farmaci le fiale eventualmente non utilizzate.
Si ricorda che ai fini della consegna deve essere contestualmente compilata anche la richiesta informatizzata da inviare in allegato
per fax nelle tempistiche concordate.
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A cura della Farmacia
Specialità consegnata
Fiale consegnate ciclo di
terapia
Firma farmacista
Note: ………………………………………………………………………………………………………
