Rev.0/2014
Approvazione Direzione Sanitaria
OSPEDALE CLASSIFICATO “SACRO CUORE – DON CALABRIA”
37024 NEGRAR (VR) – Via Don Sempreboni, 5
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI MEDICINALI CONTENENTI
FERRO PER VIA ENDOVENOSA
Da compilare a cura del medico prescrittore:
GENERALITÀ DEL PAZIENTE:
cognome ________________
nome ____________________ nato il ________________
□ degente presso ___________________________________________
□ ambulatoriale.
Terapia proposta _______________________________________________________________
Certifico che, a seguito di valutazione clinico-anamnestica:
□ non esistono controindicazioni alla somministrazione di ferro per via endovenosa
(in particolare, non si sono rilevate ipersensibilità specifiche, patologie
infiammatorie, allergiche o del sistema immunitario)
□ sono emersi fattori di rischio che impongono particolari cautele
(specificare)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Il/la paziente è stato/a adeguatamente informato/a sugli scopi del trattamento, sui possibili
benefici e sugli eventuali effetti indesiderati ed ha espresso il suo valido consenso all’esecuzione
della terapia stessa.
Il medico curante/prescrittore (timbro e firma)
Data _________
____________________________________________
Da sottoscrivere da parte del paziente
(a cura del medico che somministra la terapia):
Gent. Sig./ra,
Il Suo medico curante Le ha fornito un’adeguata informativa sui benefici attesi, sulle
controindicazioni ed anche sui possibili effetti indesiderati della terapia endovenosa a base di
ferro. Le assicuriamo comunque che all’atto della somministrazione e successivamente Lei sarà
seguito/a e assistito/a da personale qualificato ed esperto, in grado di contrastare
efficacemente eventuali complicanze.
Per le pazienti di sesso femminile: i medicinali a base di ferro per via endovenosa
possono dare un danno diretto o indiretto al feto e all’embriore, per cui è importante
che un’eventuale gravidanza, in atto o sospettata, venga segnalata al medico prima
dell’inizio del trattamento.
Io sottoscritto/a
________________________________ dichiaro di essere stato
adeguatamente informato/a sulle controindicazioni e sulle possibili complicanze legate al
trattamento con ferro endovena.
Pertanto, preso atto di tutte le informazioni,
□ acconsento
□ non acconsento
al trattamento proposto.
Per le pazienti di sesso femminile: sono stata informata che i medicinali a base di ferro per
via endovenosa possono arrecare danno diretto o indiretto al feto e all’embrione; pertanto con
la mia firma do consenso al trattamento .
Data ____________
firma ____________________________________
