La Depressione nel malato anziano

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
GERIATRIA
La Depressione nel malato anziano
Chiar.mo Prof. Ferdinando Pentimone
Dott.ssa Michela Pazzaglia
Firenze, 5 Novembre 2004
Introduzione
L’età anziana è un fattore predisponente e
aggravante la depressione
declino fisico
! declino cognitivo
! perdita del ruolo sociale
! lutto dei familiari
! morte come evento imminente
!
La depressione è una patologia di
frequente riscontro nella popolazione
anziana
PREVALENZA (%)
Territorio
Medicina
generale
Reparti
ospedalieri
Residenze
sanitarie
DEPRESSIONE
MAGGIORE
2
11
13
14
SINTOMI
DEPRESSIVI
15
20
25
35
[Mulsant e Gangli, 1999]
d. maggiore
forme subsindromiche
[Katz, 1999]
La depressione è caratterizzata
da una serie di sintomi
riguardanti:
Tono
dell’umore
Psicomotricità
Funzioni
cognitive
Sistema
neuro-
vegetativo
[Cassano, 1994]
Manifestazioni cliniche
SINTOMO
ANZIANI
GIOVANI-ADULTI
+
+++
Anedonia
+++
+++
Preoccupazioni somatiche
+++
+
Agitazione
+++
+
Pensieri suicidari espressi
+
++
Suicidio
++
+
Sintomi cognitivi
++
++
Pseudodemenza
++
-
Insonnia
+++
++
Umore depresso
[Katona e Livingston, 1997]
Demenza e depressione
Frequente evoluzione in demenza (43%)
Trattamento “exadjuvantibus”
Demenza
“Pseudodemenza
depressiva”
Depressione
Depressione in
corso di demenza
Prevalenza: 50%
Trattamento con SSRI
[Alexopoulos, 1993;
Starkstein, 1997]
Forme cliniche
(secondo ICD-10, X revisione della
Classificazione Internazionale delle Malattie,
OMS 1992)
Episodio depressivo singolo
Depressione ricorrente
Disturbo affettivo bipolare
Distimia o depressione nevrotica
Reazione depressiva breve o prolungata
Sindrome mista ansioso-depressiva
Depressioni di natura organica
Depressioni indotte da farmaci
Terapia della
depressione nell’anziano
Gli Inibitori Selettivi del Reuptake della
Serotonina (SSRI) rappresentano gli
antidepressivi di prima scelta
Rispetto ai triciclici (TCA):
efficacia terapeutica sovrapponibile
maggiore tollerabilità
minor rischio di effetti tossici
Depressione associata a
patologie organiche
Prevalenza: 20 – 40 %
Casi diagnosticati nei reparti di Medicina:
8 – 15 %
[Rapp, 1988]
Fattori di rischio:
sesso femminile
compromissione funzionale
patologie organiche gravi e a prognosi sfavorevole
supporto sociale inadeguato
dolore somatico
disturbi cognitivi
anamnesi positiva per patologie psichiatriche
[Magnolfi e Bavazzano, 2001]
Principali malattie
associate a depressione
Demenze, malattie cerebrovascolari, morbo
di Parkinson
Infarto miocardico, scompenso
Neoplasie
Osteoartrosi, polimialgia reumatica, cedimenti
vertebrali da osteoporosi
Anemie
Ipotiroidismo
Disturbi idro-elettrolitici
Scopo del lavoro
Individuare in una popolazione di anziani
ricoverati in ospedale per patologie organiche:
la prevalenza di sintomi depressivi e ansiosi
le forme cliniche di depressione più frequenti
le correlazioni tra depressione e:
"sesso
"patologie organiche
"stato funzionale e cognitivo
" precedenti episodi depressivi
"presenza di dolore
"stress psicofisici recenti
" insoddisfazione per il supporto sociale
Materiali e metodi
66 anziani (età>=65) ricoverati
presso l’U.O. di Medicina Generale Universitaria II
dal I° aprile al 31 luglio 2003.
Parametri esaminati:
Età e sesso
Patologie organiche (Geriatric Index of Comorbidity-GIC)
Terapia farmacologica a domicilio, valutando
l’assunzione dei principali farmaci capaci di indurre
depressione (corticosteroidei, flunarizina, cinnarizina,
reserpina, propanololo, clonidina, digitale, diuretici ad alte
dosi, neurolettici, benzodiazepine)
Parametri esaminati
(segue):
Stato funzionale (Activities of Daily Living-ADL e
Instrumental Activities of Daily Living-IADL); rapidità del
declino funzionale
Stato cognitivo (Mini Mental State Examination-MMSE)
Sintomi ansiosi (Hamilton Anxiety Scale-HAM-A)
Sintomi depressivi (Geriatric Depression Scale-GDS
con cut-off=14; se MMSE<=14: Cornell Scale for
Depression in Dementia-CSDD); sintomi principali; forma
clinica; trattamento psicofarmacologico consigliato
Analisi statistica: test del Chi-quadrato; regressione
logistica multipla per analizzare i fattori di rischio.
Risultati
66 anziani
32 femmine (48,5%) e 34 maschi (51,5%)
Età media: 78,3+_6,4 anni (range: 66-94 anni)
Punteggio medio GDS: 11,1 ± 7
depressione
lieve-moderata
24%
depressione
grave
non depressi
64%
12%
(63 soggetti valutati con “Geriatric Depression Scale”-GDS e 3 con “Cornell Scale for
depression in Dementia”- CSDD)
Risultati: sindrome
ansiosa
HAMA>=18: 2 pazienti
Prevalenza nella popolazione studiata: 3%
Punteggio medio HAMA: 6+_4,6
nei depressi: 10+_4,6 vs 3,5+_2,4 nei non depressi
Sindrome ansiosa:
presenza = 3%
Forme cliniche
8%
4%
reazione depressiva
episodio depressivo
singolo
depressione ricorrente
13%
50%
distimia
8%
sindrome mista ansiosodepressiva
disturbo bipolare
17%
sintomi depressivi principali
apatia e anedonia (66,7%)
sintomi ansiosi (54,2%)
insonnia (54,2%)
flessione del tono dell’umore (37,5%)
difficoltà di concentrazione (37,5%)
agitazione (16,6%)
disperazione (12,5%)
autosvalutazione (12,5%)
irritabilità (12,5%)
rallentamento ideativo (12,5%)
idee di morte, propositi suicidi (8,3%)
sintomi somatici: astenia (16,6%), iporessia (8,3%),
dispepsia (8,3%), dolori muscolo-scheletrici (8,3%)
Risultati: terapia
Un trattamento psicofarmacologico è stato
consigliato a 29 pazienti
fluvoxamina
5%
altri
17%
SNRI
7%
paroxetina
14%
sertralina
45%
SSRI
76%
citalopram
36%
Correlazione tra
depressione e sesso
maschile/femminile
Assenza di
depressione
M
(34)
%
24
57,1%
F
(32)
%
18
42,9%
Presenza di
depressione
10
41,6%
14
58,4%
Chi quadrato: 0,91 con 1 grado di libertà; p=0,34 (n.s.)
Correlazione tra
depressione e patologie
organiche (gravità)
CLASSE GIC
Soggetti
non depressi
(42)64.6%
Soggetti
depressi
(24) 36.4%
I-II
20
80%
22
53,7%
5
20%
19
46,3%
III-IV
Chi quadrato: 3,588 con 1 grado di libertà; p=0,058
(ai limiti della significatività statistica)
Correlazione tra
depressione e stato
funzionale
!
Attività basilari di vita quotidiana
Pazienti autonomi
5 ≤ ADL ≤ 6
Pazienti disabili
0≤ ADL ≤ 4
Soggetti
non depressi
Soggetti
depressi
36
70,6%
15
29,4%
6
40%
9
60%
Chi quadrato: 3,458 con 1 grado di libertà; p=0,063 (n.s.)
Correlazione tra
depressione e
incontinenza urinaria
Soggetti
non depressi
Soggetti
depressi
Assenza di incontinenza
urinaria
37
72,5%
14
27,5%
Presenza di incontinenza
urinaria
5
33,3%
10
66,7%
Chi quadrato: 6,102 con 1grado di libertà; p= 0,0014
(correlazione significativa)
Correlazione tra
depressione e stato
funzionale (segue)
Attività strumentali di vita quotidiana
IADL
integre/lievemente
compromesse
IADL compromesse
Soggetti
non depressi
(42)
%
Soggetti
depressi
(24)
%
34
75,6%
11
24,4%
8
19%
13
54,2%
Chi quadrato: 7,139 con 1 grado di libertà; p=0,008
(correlazione significativa)
Correlazione tra
depressione e stato
cognitivo
Assenza di
declino cognitivo
(24≤MMSE≤30)
Presenza di declino
cognitivo
(MMSE<23)
Soggetti
non depressi
Soggetti
depressi
(24)
32
82,1%
7
17,9%
10
37%
17
63%
Chi quadrato: 12,093 con 1 grado di libertà; p=0,000
(correlazione significativa)
Correlazione tra depressione e
altri fattori di rischio
(analizzati con regressione logistica multipla)
L’insoddisfazione per il supporto sociale
ricevuto aumenta il rischio di depressione di
5 volte
Un recente e rapido declino funzionale
aumenta il rischio di depressione di 30 volte
Non sono risultate significative le correlazioni
con: presenza di dolore cronico (7/24-2/24),
pregressi episodi depressivi (2/24), recenti
stress psicofisici (1/24)
Insoddisfazione per il
supporto sociale
12/66 (18,2 %) pazienti non sono soddisfatti
dell’assistenza che ricevono dai familiari e dalla società
stato civile
convivenza
coniugati
17%
con
familiari
42%
non sposati
17%
soli
58%
vedovi
66%
Discussione
Il tasso di prevalenza di sindrome depressiva
è in linea con i principali dati della
letteratura
Il punteggio medio della GDS sottolinea
l’elevata frequenza di sintomi depressivi
nella popolazione anziana
Prevalgono le sindromi depressive lievimoderate
Discussione(segue)
La prevalenza di sindrome ansiosa e il
punteggio medio della HAMA sono bassi;
infatti il picco di incidenza dei disturbi
d’ansia riguarda i giovani-adulti
I sintomi ansiosi si associano frequentemente
a sintomi depressivi
Discussione
(segue)
Il 50% delle sindromi depressive rilevate è di tipo
“reazione depressiva”, la forma clinica di più
frequente riscontro nella medicina generale
Apatia e anedonia prevalgono sulla flessione del
tono dell’umore; sono frequenti sintomi cognitivi e
somatici; possibili gli intenti suicidari (da ricercare
con tatto e decisione)
Gli SSRI sono gli antidepressivi più usati negli
anziani
Discussione
(segue)
Abbiamo rilevato correlazioni significative tra
depressione e:
gravità delle patologie organiche
compromissione funzionale nelle attività
strumentali di vita quotidiana
incontinenza urinaria
compromissione cognitiva,
confermando lo stretto legame tra umore e
condizioni fisiche, funzionali, cognitive
Discussione(segue)
La rapida perdita dell’autonomia funzionale è
un importante fattore di rischio per la
depressione (X 30)
Anche i soggetti con scarso supporto sociale
sono predisposti alla depressione (X 5)
Conclusioni
La depressione è una patologia curabile di
frequente riscontro negli anziani,
soprattutto se con patologie organiche
Nella pratica clinica spesso non è
diagnosticata e/o non è trattata
La depressione è importante dal punto di
vista prognostico: comporta maggior rischio
di morte e di disabilità
Spesso si associa a problematiche fisiche,
funzionali, cognitive e sociali
Conclusioni
(segue)
La strategia terapeutica della depressione
comprende i farmaci (efficaci e oggi ben tollerati)
ma non si può limitare a questi
E’ molto importante stabilire un rapporto empatico
con il paziente e collaborare con i familiari ed
eventualmente con assistenti sociali, fisioterapisti
e psicologi
La persona umana è un’unità
bio-psico-sociale
sfera sociale
sfera fisica
sfera mentale
Anche per la depressione è necessaria la “valutazione
multidimensionale geriatrica”
Grazie per l’attenzione