Aprile-Giugno 2012
2011 • Vol. 42
41 • N. 166
162 • pp.
Pp. 70-76
xx-xx
disturbi dellanefrologia
nutrizione
La nutrizione artificiale nel trattamento della
malnutrizione secondaria in età pediatrica
Antonella Diamanti 1, Paolo Gandullia 2, Manuela Gambarara 1
1
2
Unità Operativa di Epato-Gastroenterologia e Nutrizione, Ospedale Bambino Gesù, IRCCS, Roma;
Unità Operativa di Gastroenterologia e Nutrizione Istituto Giannina Gaslini, IRCCS, Genova
Riassunto
La nutrizione artificiale (NA) è indicata quando esiste uno squilibrio tra le richieste energetiche e nutritive e l’introito calorico assunto per via orale. Tale
squilibrio si manifesta spesso nei pazienti affetti da patologie croniche per le seguenti cause: inadeguato apporto per via orale, alterazioni della digestione
e dell’assorbimento e incremento delle richieste e del dispendio energetici. In tutte le patologie croniche a rischio di malnutrizione alcuni criteri clinici ed
antropometrici, benché non supportati da reali evidenze, possono comunque guidare la decisione del clinico di avviare un programma di NA. In generale la
nutrizione enterale è quella maggiormente utilizzata se l’apparato gastrointestinale è almeno parzialmente funzionante. In determinate situazioni cliniche
si può far ricorso ad un uso associato di enterale e parenterale, anche se l’apparato gastrointestinale è funzionante. Determinate condizioni quali stadi
occlusivi intestinali, perforazioni e gravi forme di insufficienza intestinale, richiedono invece l’uso esclusivo della nutrizione parenterale.
Summary
Artificial nutrition (AN) is indicated when there is imbalance between energy and nutrients requirements that cannot be met by regular food intake, as often
occurs in patients with chronic diseases. Inadequate oral intake, disorders of digestion and absorption and increased nutritional requirements and losses,
are the main causes of malnutrition in chronic diseases. Clinical and anthropometrical criteria, although not evidence-based, may support the decision to
start an AN support in malnourished patients. Enteral nutrition is appropriate when the gut is at least partially functional. In some clinical settings, combined
enteral and parenteral nutrition may be approached, even in the presence of a functional gut. Some digestive conditions, as ileus, perforation and severe
intestinal failure, represent contraindications to enteral nutrition.
Introduzione
La Nutrizione Artificiale (NA) viene definita come la terapia mediante la quale è possibile prevenire o correggere la malnutrizione in
pazienti in cui l’alimentazione per via naturale è compromessa,
temporaneamente o permanentemente, a causa di una sottostante
condizione di malattia o dei suoi esiti (American Dietetic Association
2009).
Indicazione generale o obiettivo primario della NA è quindi la prevenzione e/o il trattamento della malnutrizione secondaria a malattia, ogniqualvolta essa non sia risolvibile con un adeguamento degli
apporti per via orale (Seres et al, 2006). La NA comprende:
- la NE modalità di NA mediante la quale i nutrienti in forma prevalentemente complessa sono somministrati nello stomaco o nell’intestino mediante l’uso di apposite sonde o stomie;
- la NP modalità di NA mediante la quale i nutrienti in forma semplice
vengono somministrati attraverso una vena (periferica o centrale) in
pazienti in cui la funzionalità del tratto intestinale è compromessa.
Obiettivo del Lavoro
Definire indicazioni e gestione clinica della NE e della NP nelle patologie croniche
Metodologia della ricerca bibliografica
La ricerca degli articoli è stata effettuata utilizzando come motore
di ricerca Medline e come parole chiave: “malnutrizione, nutrizione
enterale (NE) e nutrizione parenterale (NP)”. Sono stati utilizzati i
70
seguenti filtri: articoli pubblicati negli ultimi 5 anni e fascia d’età
0-18 anni. Sono stati così selezionati 72 lavori riguardanti la NP e
79 la NE. Sono stati inclusi nella revisione tutti quelli riguardanti
l’uso delle due tecniche nutrizionali nella malnutrizione secondaria, come anche gli articoli rilevanti citati, ma pubblicati prima
del 2006.
Definizione di malnutrizione secondaria e
indicazioni alla NA
La malnutrizione è definita come uno stato di alterazione funzionale,
strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio
tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti. La malnutrizione secondaria è così definita, perché innescata da una patologia di
base e non primitivamente causata da carenze nutrizionali (Joosten
et al., 2008, Joosten et al., 2011).
La malnutrizione secondaria si può esprimere, dal punto di vista
antropometrico, come malnutrizione acuta (wasting), definita da
uno z-score per il peso <-2 o, più frequentemente, come malnutrizione cronica (stunting), definita da uno z-score per la statura <-2
(WHO, 1999), rispetto agli standard della popolazione di riferimento
(Cacciari et al., 2006, www.cdc.gov). In qualche caso la malnutrizione che accompagna le patologie croniche è di tipo misto, poiché
lo stunting preesistente si può associare a wasting in occasione di
ricoveri ospedalieri per una malattia intercorrente o per riacutizzazione della malattia di base (Joosten et al., 2008). Per particolari
condizioni patologiche a rischio di malnutrizione esistono delle curve di crescita specifiche: la paralisi cerebrale infantile (Krick et al.,
1996), le sindromi di Down (Myrelid et al., 2002), di Williams (Morris
La nutrizione artificiale nel trattamento della malnutrizione secondaria in età pediatrica
Tabella I.
Cause di malnutrizione secondaria nelle differenti condizioni cliniche
Principali cause di malnutrizione
Condizione cliniche
Alterazioni della digestione e dell’assorbimento
Intestino corto (sindrome malassorbitiva determinata dagli esiti di
resezioni intestinali più o meno estesa secondaria per lo più a patologie e
difetti malformativi dell’apparato digerente rappresentati da: enterocolite
necrotizzante, gastroschisi, atresie, malrotazione con volovolo, megacolon
esteso)
Disordini della motilità gastrointestinale: pseudostruzione intestinale
cronica, megacolon esteso
Difetti strutturale della mucosa gastrointestinale: sindrome del microvillo
incluso, displasia epiteliale e diarrea sindromica
Gravi allergie alimentari
Diarrea protratta dell’infanzia
Patologie epatiche croniche
Gravi immunodeficienze
Fistole intestinali
Graft versus host disease
Enteriti da infestazione cronica da Giardia
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Fibrosi cistica
Inadeguato apporto orale
Esiti di danno neurologico secondario a:paralisi cerebrale, danno
anossico-ischemico-emorragico ed encefalopatia epilettogena
Condizioni sindromiche associate a cronico ritardo di crescita (es.
Sindrome di Down, Williams, Noonan)
Fistole tracheo-esofagee
Estese lesioni traumatiche ed ustioni del primo tratto digestivo
Pazienti in ventilazione meccanica
Grave reflusso gastroesofageo
Patologie psichiatriche (anoressia-depressione)
Patologie mataboliche
Richieste nutrizionali e dispendio energetico incrementati
Patologie polmonari gravi (es. broncodisplasia)
Cardiopatie congenite
Fibrosi cistica
Ustioni/traumi, sepsi gravi, HIV, interventi chirurgici maggiori
Nefropatie richiedenti trattamento dialitico
Malattie infiammatorie croniche intestinali
et al., 1991) e di Noonan (Ranke et al., 1988), ne rappresentano
esempi specifici.
I meccanismi che possono indurre la comparsa di malnutrizione nelle
patologie croniche sono sostanzialmente tre: a) presenza di alterazioni
digestive che comportano maldigestione e malassorbimento; b) inadeguati apporti per via orale e c) squilibrio tra richieste caloriche e dispendio energetico. Molte patologie, possono riconoscere, magari in fase
diverse del loro decorso, anche più meccanismi (Axelrod et al., 2006 e
Baegger et al., 2010). Nella Tabella 1 sono riepilogati i principali meccanismi determinanti la malnutrizione nelle varie patologie croniche.
L’elevata prevalenza di malnutrizione e le possibili complicanze a
lungo termine di questa, dovranno pertanto indurre ad un attento
follow up in senso nutrizionale dei pazienti con patologie croniche,
per poter identificare tempestivamente i potenziali candidati a programmi di NA.
In Tabella II vengono riportati gli elementi anamnestici, antropometrici,
clinici e laboratoristici utili per identificare il rischio nutrizionale (Baegger et al., 2010). Alcuni criteri anamnestici, clinici ed antropometrici,
benché non basati su sicure evidenze cliniche, possono supportare il
clinico nella programmazione di un intervento di NA (vedi Tab. III).
Tabella II.
Valutazioni da effettuare periodicamente nei pazienti a rischio di malnutrizione cronica
Valutazione apporti
Recall alimentare e rilevazione degli apporti spontanei
Rilevazioni antropometriche attuali e pregresse
Peso, statura, circonferenza cranica (<3 anni) attuali e alla nascita, con
riferimento alle curve di crescita; ricostruzione della curva di crescita
ponderale e staturale; stadio di sviluppo puberale e body mass index
Elementi obiettivi suggestivi di malnutrizione
Ipotrofia muscolare; ridotta rappresentazione del sottocutaneo; fragilità
dei capelli, lesioni muco-cutanee, ascite ed edemi
Esami di laboratorio
(sangue)
Glicemia, indici di funzionalità renale, emocromo, elettroliti, calcio, fosforo,
magnesio, proteine totali ed albumina
Da Braegger et al., 2010, modificata.
71
A. Diamanti et al.
Tabella III.
Esempi di nutrizione parenterale centrale ed esclusiva (>70% delle richieste energetiche)
5 kg
10 kg
20 kg
30-40 kg
>40 kg
Volume (ml)
500
1000
1500
2000
2500
Glucosio (gr)
70
140
210
280
250
Aminoacidi (gr)
10
20
30
40
70
Lipidi (gr)
8
15
30
60
100
Sodio (mEq)
15
30
45
60
80
Potassio (mEq)
12
25
38
50
60
Cloro (mEq)
20
42
65
85
110
Calcio (mEq)
5
10
8
15
10
Fosforo (mEq)
5
10
8
15
15
Magnesio (mEq)
2
4
4
8
11
Nelle composizioni riportate sono omessi gli apporti in oligoelementi e vitamine. I volumi finali riportati per fasce di peso potranno essere modulati sulla base del peso e
delle perdite idriche.
La Figura 1 riporta per esteso l’algoritmo di scelta delle tecniche di
NA.
pertanto diventeranno indicazioni alla NP (Braegger et al., 2010)
(vedi Fig. 1).
Vie di accesso
Nutrizione Enterale
Indicazioni
La NE è indicata in tutte le patologie riportate in Tabella I, nelle quali
la funzione gastrointestinale risulti conservata. In particolari setting
clinici la NE esclusiva può non essere sufficiente a soddisfare totalmente gli apporti del paziente e spesso è richiesta una NP parziale, anche in presenza di una funzione gastrointestinale conservata.
Esistono controindicazioni assolute e relative all’uso della NE, che
La sede di infusione più utilizzata è intragastrica, realizzata attraverso sonda naso-gastrica o gastrostomia, posizionata generalmente
per via endoscopica; quest’ultima è indicata se la durata prevista
del programma nutrizionale è >4-6 settimane. Meno utilizzata è la
via duodeno/digiunale, realizzata mediante digiunostomia, in genere
realizzata per via endoscopica; tale via di accesso è riservata ai gravi difetti di svuotamento, importante reflusso e rischio di aspirazione
nelle vie respiratorie (Axelrod et al., 2006).
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
Decisione di iniziare la NA
FUNZIONALITà DEL TRATTO GASTRO-INTESTINALE
Sì No
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE NE*
NE CONTROINDICAZIONI RELATIVE NE°
Lungo termine Breve termine
>4-6 sett < 4-6 settimane NP
Gastrostomia Sonda naso-gastrica
Digiunostomia Sonda naso-digiunale
Scelta formula GI (vedi Fig. 2)
Breve Termine
Lungo Termine
NP PERIFERICA NP CENTRALE
TOLLERANZA ALLA NE ADEGUATA Passare gradualmente
all’alimentazione per os INADEGUATA Si Ripristino della funzionalità GI
NP supplementare
NE continua
No
Legenda. NA: nutrizione artificiale; GI: gastro-intestinale; NE: nutrizione enterale; NP: nutrizione parenterale.*Ileo (paralitico o meccanico), ostruzione intestinale perforazione ed enterocolite necrotizzante. °Difetti di motilità intestinale, megacolon tossico, peritonite, sanguinamento gastrointestinale, diarrea intrattabile, vomito incoercibile,
pancreatite e fistole ad alta portata (Da Braegger et al., 2010).
Modificata da: A.S.P.E.N board of Directors. Linee-guida per l’uso della nutrizione parenterale ed enterale nell’adulto e nel bambino. Gennaio-Febbraio 2002.
Figura 1.
Algoritmo per le indicazioni alla NA
72
La nutrizione artificiale nel trattamento della malnutrizione secondaria in età pediatrica
Scelta delle formule
Le formule nutritive da somministrare nella NE possono essere naturali o commerciali. Le miscele naturali sono state soppiantate dalle
formule commerciali, in grado di rispondere più adeguatamente alle
richieste caloriche e di micro- e macro-nutrienti (Lochs et al., 2006).
Sono costituite da formule lattee, miscele polimeriche, semielementari, elementari e speciali e integratori modulari (Baegger et al., 2010).
Le formule lattee sono utilizzate ed indicate nei bambini sotto l’anno
di vita con normali fabbisogni. Le miscele polimeriche sono complete,
bilanciate e forniscono un apporto calorico di 1-1,5 Kcal/ml; sono indicate in caso di integrità digestiva e possono essere utilizzate anche
per lunghi periodi di tempo sia come integrazione calorica sia come
dieta esclusiva. Sono attualmente disponibili per tutte le fasce d’età,
anche inferiore all’anno. Le formule semielementari ed elementari
sono prodotti modificati principalmente nell’apporto di proteine e lipidi
per essere utilizzati nelle insufficienze digestive, nell’allergia alle proteine del latte vaccino, e nella nutrizione digiunale. Le miscele nutritive cosiddette speciali sono rappresentate da prodotti del commercio
adeguati a specifiche esigenze, come per esempio nell’insufficienza
renale o epatica e nella fibrosi cistica. Gli integratori modulari sono
utilizzati per incrementare l’apporto calorico soprattutto delle formule
lattee che hanno una densità calorica di 0,6-0,8 Kcal/ml. Nella Figura 2 viene riportato un algoritmo che può guidare la scelta delle
formule per NE nella varie situazioni cliniche (Diamanti, 2010).
Modalità di infusione
L’infusione della NE può avvenire in modo intermittente, continuo o
ciclico. La modalità intermittente, ottenuta mediante l’infusione di
boli della durata di 30-60 minuti, rispetta la fisiologia della nutrizione
anche se può comportare il rischio di aspirazione nei pazienti neurologici. La somministrazione ciclica viene realizzata generalmente
nelle ore notturne, mantenendo l’introito spontaneo nelle ore diurne.
In caso di grave ritardo dello svuotamento gastrico, instabilità clinicometabolica, riduzione della superficie di assorbimento e di nutrizione
post-pilorica, si ricorre alla NE a flusso continuo. Nella somministrazione ciclica o continua le soluzioni sono somministrate attraverso
una pompa peristaltica/volumetrica (Axelrod et al., 2006).
Complicanze
Le complicanze della NE si possono distinguere in complicanze le-
Nutrizione Parenterale
Indicazioni
Deve essere utilizzata (Braegger et al., 20109) solo in caso di: a) fallimento della NE (non efficace, non tollerata o rifiutata), avviata per
tutte le condizioni riportate nella Tabella I o b) funzione intestinale
FUNZIONE GASTRO-INTESTINALE CONSERVATA Pz < 1 ANNO gate alla NE o alla via di accesso (Baegger et al., 2010 e Lochs et
al., 2006). Le complicanze legate alla NE possono essere: a) digestive (nausea, vomito, distensione addominale, dumping syndrome e
diarrea) e sono in genere facilmente risolvibili modulando la velocità
di infusione e l’osmolarità della formula utilizzata; b) metaboliche
(sovraccarico idrico, alterazioni dell’equilibrio glucidico ed idro-elettrolitico), rare ma specifiche delle condizioni di grave malnutrizione e
in genere prevenibili modulando la velocità di infusione e rispettando
la gradualità degli apporti.
La presenza della sonda naso-gastrico può facilitare il reflusso gastro-esofageo per un esofagite secondaria a micro-traumatismi e
modificazione del tono dello sfintere esofageo inferiore; in caso di
esofagite o di broncopneumopatia cronica associate si può ricorrere alla terapia medica (ispessenti, antiacidi, procinetici) o chirurgica
(funduplicatio sec. Nissen). La sonda naso-gastrico può andare inoltre facilmente incontro a ostruzione, per una non idonea gestione
della stessa dopo l’uso, con persistenza di materiale alimentare
all’interno e può essere risolta con il lavaggio con acqua o soluzione fisiologica al termine dell’infusione. La complicanza tecnica più
frequente invece sulla gastrostomia è rappresenta dalla comparsa
di tessuto di granulazione, trattabile con toccature a base di nitrato
d’argento.
La NE può inoltre facilitare l’evenienza di complicanze infettive. Esse
sono rappresentate soprattutto da infezioni delle prime vie respiratorie (faringiti, sinusiti, otiti), correlate alla presenza molto protratta
nel tempo della sonda naso-gastrico, o da broncopolmoniti da aspirazione. In corso di NE per via post-pilorica non è infrequente inoltre
la contaminazione del tratto digestivo superiore con malassorbimento e diarrea per la perdita dell’effetto anti-batterico del succo
gastrico. È inoltre possibile che, incongrue manovre di preparazione
e conservazione delle miscele, possano portare, seppure raramente, alla loro contaminazione, con comparsa di infezioni a carico del
tratto gastrointestinale.
Pz > 1 ANNO ALLERGIA ALLE PLV
NON CONSERVATA
PATOLOGIE SPECIFICHE VIA DIGIUNALE
FORMULE FORMULE FORMULE POLIMERICHE
LATTEE POLIMERICHE ADATTE ALLA PATOLOGIA
O POLIMERICHE
Pz > 2 ANNI
Pz < 2 ANNI
IDROLISATO
O AA
Legenda. PLV: proteine del latte vaccino. Pz: paziente. AA: formule a base di aminoacidi
Figura 2.
[manca didascalia figura]
73
A. Diamanti et al.
gravemente compromessa dalla patologia di base (controindicazioni
assolute e relative alla NE) o dal trattamento di questa (graft versus
host disease e patologie oncologiche) (vedi Fig. 1).
Una funzione intestinale gravemente compromessa è spesso associata alla condizione patologica definita insufficienza intestinale che
può essere temporanea o cronica. L’insufficienza intestinale cronica
benigna è definita come la necessità di coprire almeno il 50% dei
fabbisogni calorici sotto forma di NP per almeno 3 mesi e può essere
indotta da cause anatomiche e funzionale (Guarino et al., 2003 e De
Marco et al., 2006). In riferimento alla Tabella I, possiamo identificare come cause di insufficienza intestinale tutte quelle che causano
disturbi dell’assorbimento e della digestione. Tra queste l’intestino
corto, i disturbi della motilità gastrointestinale e i difetti strutturali
della mucosa sono considerati come forme di insufficienza intestinale cronica benigna, che possono necessitare di un trattamento
parenterale molto protratto nel tempo (Goulet et al., 2004). Le altre
cause di alterata digestione ed assorbimento riportate nella Tabella I
possono essere considerate come cause di insufficienza intestinale
temporanea (Diamanti et al., 2008). In molte delle forme di insufficienza intestinale, anche la NE può comunque avere un ruolo di
supporto nutrizionale, poiché, anche se erogata a bassissimo flusso,
riveste una funzione trofica mirata a migliorare la funzione di barriera dell’intestino, a liberare enterormoni e a ridurre le complicanze
della NP esclusiva (Barclay et al., 2011).
Via di accesso e modalità di infusione
La NP può essere realizzata attraverso un accesso venoso periferico o attraverso un catetere venoso centrale (CVC), la cui punta è
posizionata in genere in prossimità della giunzione tra vena cava
superiore e atrio destro. Tale via consente la somministrazione di soluzioni nutritive concentrate e pertanto a maggiore densità calorica,
rispetto a quanto possibile tramite la via periferica. La via centrale
va riservata a soggetti con patrimonio venoso periferico ridotto (neonati e lattanti) o con elevate necessità nutrizionali, poiché consente
l’infusione di soluzioni ad elevata osmolarità e quindi ad alta densità
calorica; essa consente inoltre di effettuare dei programmi nutrizionali a lungo termine (Koletzko et al., 2005).
Composizione di un regime parenterale
La prescrizione di un regime parenterale è attualmente facilitato dalla disponibilità di linee-guida pediatriche (Koletzko et al., 2005), che
guidano l’elaborazione dei programmi parenterali in volume idrico, apporto calorico totale, apporto in macronutrienti (glucosio, aminoacidi
e lipidi) e apporto in micronutrienti (elettroliti, minerali, vitamine ed
oligoelementi). Nell’avvio di un programma parenterale si parte dalla
stima del fabbisogno calorico del paziente, che dovrà essere realizzato
per NP. La seconda considerazione dovrà essere relativa al volume
idrico da infondere, all’interno del quale dovranno essere contenute
le opportune quantità di micro e macronutrienti. La NP viene definita
binaria se contiene soltanto glucosio ed aminoacidi come macronutrienti o ternaria, sicuramente preferibile alla prima e maggiormente
utilizzata, se si eccettuano condizioni cliniche particolari, se contiene
anche lipidi. Nella Tabella III riportiamo alcuni esempi di NP esclusiva
(apporto energetico fornito >70% delle richieste).
Complicanze
Le complicanze della NP possono essere suddivise in complicanze
legate alla via di accesso e complicanze metaboliche legate alla NP
(Koletzko et al., 2005). Le complicanze legate alla via di accesso (CVC)
sono di tipo: a) meccanico (rimozione accidentale, malposizione e rottura del CVC, trattabili con il riposizionamento dello stesso o con la
74
riparazione mediante idonei kit di sostituzione nel caso di rottura); b)
trombotico (trombosi dei vasi venosi nei quali è posizionato il CVC,
trattabili mediante l’impiego di farmaci anticoagulanti) e c) infettivo
(sepsi del CVC, trattabili con idonei antibiotici scelti sulla base degli
esami colturali). Tali complicanze possono essere prevenute mediante
la corretta gestione degli accessi e delle linee infusionali.
La complicanza metabolica più frequente connessa con l’impiego
prolungato della NP è l’epatopatia. Tale complicanza, tuttavia, è solo
parzialmente imputabile all’impiego della NP, ma è più spesso secondaria ad altri fattori clinici considerati genericamente epatotossici e correlati con il decorso delle insufficienze intestinali (sepsi,
interventi chirurgici e alterazioni del circolo entero-epatico). Può essere prevenuta con l’utilizzo di regimi parenterali non aggressivi sotto il profilo dell’apporto in glucosio e modulando l’apporto in lipidi,
prediligendo le emulsioni lipidiche arricchite in omega 3 (Diamond et
al., 2009) e monitorizzando correttamente il paziente.
Una importante complicanza legata all’uso protratto della NP, è la
ridotta mineralizzazione ossea, che però sembra regredire dopo sospensione del trattamento parenterale (Diamanti et al., 2010).
La Nutrizione artificiale domiciliare
La NE e la NP, una volta avviate in ospedale, possono essere proseguite a domicilio in modo efficace con una bassa prevalenza di
complicanze, sotto il monitoraggio di un team nutrizionale (Baegger
et al., 2010; Koletzko et al., 2005). La NA domiciliare consente al
bambino di ricevere il migliore trattamento riabilitativo in un ambiente psicologicamente ed emotivamente più confortevole rispetto
all’ospedale e di ridurre anche i rischi infettivi connessi con l’ospedalizzazione protratta.
Nutrizione artificiale
La nutrizione artificiale (NA) viene definita come la terapia mediante la quale è possibile prevenire o correggere la malnutrizione in
pazienti in cui l’alimentazione per via naturale è compromessa,
temporaneamente o permanentemente, a causa di una sottostante
condizione di malattia o dei suoi esiti. La NA si distingue in nutrizione
enterale (NE) e nutrizione parenterale (NP). La NE è la modalità di NA
mediante la quale i nutrienti in forma prevalentemente complessa
sono somministrati nello stomaco o nell’intestino mediante l’uso di
apposite sonde o stomie. La NP è la modalità di NA mediante la
quale i nutrienti in forma semplice vengono somministrati attraverso
una vena (periferica o centrale) in pazienti in cui la funzionalità del
tratto intestinale è compromessa.
Malnutrizione secondaria
La malnutrizione è definita come uno stato di alterazione funzionale,
strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio
tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti. La malnutrizione secondaria è così definita, perché innescata da una patologia di
base e non primitivamente causata da carenze nutrizionali. Inadeguato apporto per via orale, alterazioni della digestione e dell’assorbimento e incremento delle richieste e del dispendio energetici,
rappresentano le principali cause di malnutrizione secondaria nelle
patologie croniche. Alcuni criteri clinici ed antropometrici possono
supportare la decisione del clinico di avviare un programma di NA.
Indicazioni alla NE
La NE è quella maggiormente utilizzata se l’apparato gastrointestinale
è almeno parzialmente funzionante. In determinate situazioni cliniche
si può far ricorso ad un uso associato di enterale e parenterale, anche
La nutrizione artificiale nel trattamento della malnutrizione secondaria in età pediatrica
se l’apparato gastrointestinale è funzionante. Controindicazioni assolute alla NE sono: ileo (paralitico o meccanico), ostruzione intestinale
perforazione ed enterocolite necrotizzante. Controindicazioni relative
alla NE sono: difetti della motilità intestinale, megacolon tossico, peritonite, sanguinamento gastrointestinale, diarrea intrattabile, vomito
incoercibile, pancreatite e fistole ad alta portata.
Indicazioni alla NP
Deve essere utilizzata in caso di fallimento della NE (non efficace,
non tollerata o rifiutata) o se la funzione intestinale è gravemente
compromessa dalla patologia di base (in presenza delle controindicazioni assolute o relative alla NE) o dal trattamento di questa (graft
versus host disease e patologie oncologiche).
Box di orientamento
Cosa si sapeva prima:
Negli ultimi anni sta emergendo in modo molto chiaro la necessità di ricorso alla nutrizione artificiale, soprattutto enterale, nei pazienti con malnutrizione secondaria a malattie croniche. La conduzione dei regimi di nutrizione artificiale, non sempre però a basata sulle indicazioni cliniche che emergono
dalla letteratura più recente.
Cosa sappiamo adesso:
In questo articolo vengono riportati i dati salienti emersi dalle linee-guida più recenti riguardanti la NE e la NP, adattati alle necessità cliniche e pertanto
difficilmente riportate nei libri di testo. Sicuramente gli apporti in macro e micronutrienti attualmente impiegati per la NP sulla base delle linee-guida
del 2005, differiscono in modo significativo rispetto a quanto riportato nella letteratura precedente. Per quanto riguarda la NE, le indicazioni all’uso di
formulazioni specifiche per enterale e, in casi selezionati, di formulazioni specifiche per patologia, con chiara indicazione a cercare di superare l’uso
di formule homemade frullate, rappresenta senz’altro un notevole passo in avanti nel miglioramento della gestione dei pazienti con patologie croniche,
soprattutto neurologiche. Anche tale indicazione non è sempre emersa in modo chiaro nelle pubblicazioni precedenti. Entrambe le linee-guida, riguardanti la NE e la NP, fanno inoltre riferimento alla necessità che la gestione della NA nel bambino sia condotta da team nutrizionali pediatrici, elemento
questo che spesso è disatteso nella realtà italiana.
Quali ricadute sulla pratica clinica:
In definitiva questo articolo consente di divulgare ad un pubblico molto ampio di clinici le più recenti acquisizioni nell’ambito della NA pediatrica. Sarà
necessario in futuro uno sforzo comune, da parte dei clinici e degli specialisti nutrizionisti, per adattarsi in modo più stretto alle indicazioni europee,
in modo da ottimizzare la gestione dei pazienti con patologie croniche, in cui il miglioramento dell’aspetto nutrizionale è sicuramente molto rilevante
nell’ambito della gestione globale.
Bibliografia
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*Questo lavoro riporta in maniera completa l’approccio alla nutrizione eneterale
nel paziente con patologie gastrointestinali ed extra-gastrointestinali.
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** Riporta in modo estremamente dettagliato indicazioni, gestione e complicanze della nutrizione enterale in pediatria.
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*Questo lavoro fornisce le migliori evidenze relative alla terapia nutrizionale e
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Diamanti A, Basso MS, Castro M, et al. Irreversible intestinal failure: prevalence
and prognostic factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 Oct;47(4):450-7.
*Il lavoro riporta i dati relativi alla insufficienza intestinale irreversibile,
dipendente dalla nutrizione parenterale, riferiti ad una ampia casistica nazionale.
Diamanti A, Bizzarri C, Basso MS, et al. How does long-term parenteral nutrition
impact the bone mineral status of children with intestinal failure? J Bone Miner
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for the Treatment of Liver Failure in Pediatric Short Bowel Syndrome. J Ped Gastroenterol Nutr 2009; 48:209-15.
*Riporta una delle più importanti esperienze relative all’impiego degli omega-3
nella patologia epatica dei pazienti affetti da insufficienza intestinale.
Guarino A, De Marco G. Italian National Network for Pediatric Intestinal Failure. Natural history of intestinal failure, investigated through a national network-based approach. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003 Aug;37(2):136-41.
*Rappresenta il più significativo lavoro epidemiologico italiano sulla insufficienza
intestinale cronica benigna.
Goulet O, Ruemmele F, Lacaille F, et al. Irreversible intestinal failure. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004 Mar;38(3):250-69. Review.
*Il lavoro riporta in modo molto esaustivo le modalità di approccio alla insufficienza intestinale , dalla nutrizione enterale e parenterale fino al trapianto di
intestino, suddivise in base alla patologia di base.
Joosten KFM, Hulst JM. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients.
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** Tale lavoro fornisce una precisa messa a punto delle modalità di valutazione
e della prevalenza di malnutrizione secondaria nelle varie patologie croniche.
Joosten KFM, Hulst JM. Malnutrition in pediatric hospital patients: Current issues. Nutrition 2011;27:133-7.
Koletzko B, Goulet O, Hunt J, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition
of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
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** Tale lavoro fornisce in modo dettagliato gli apporti idrici e nutrizionali richiesti
per fasce d’età e peso, come anche riporta le complicanze della gestione della
nutrizione parenterale.
Krick J, Murphy-Miller P, Zager S, et al. Pattern of growth in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc 1996;96:680-5.
Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral
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Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Standards and Guidelines Survey. Nutr Clin Pract
2006;21:529-32.
*Il lavoro discute le modalità di approccio al trattamento domiciliare dei pazienti
in nutrizione enterale e parenterale.
WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other
senior health workers. Geneva: World Health Organization, 1999.
Lista delle abbreviazioni
NA: nutrizione artificiale
AN: artificial nutrition
NE: nutrizione enterale
NP: nutrizione parenterale
CVC: catetere venoso centrale
Corrispondenza
Antonella Diamanti, Unità di Epatologia, Gastroenterologia e Nutrizione, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, piazza S. Onofrio 4, 00165 Roma, Italy.
Tel: +39 06 68592329. Fax. +39 06 68592876. E-mail: [email protected]
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