SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA
GENERALE, CORSO 2010/2013.
“PATOLOGIA DEL PANCREAS”
IPERTRIGLICERIDEMIA E
PANCREATITE ACUTA
Elisabetta Ascari
Fabio Bassi
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
L’ipertrigliceridemia è
una rara ma ben
documentata
causa di pancreatite acuta
(1-4% dei casi).
NEJM, 1999
I livelli di trigliceridi che espongono al
rischio di pancreatite acuta sono in genere
superiori a 1000 mg/dl.
EZIOLOGIA
In genere un paziente che
si presenta con significativa
ipertrigliceridemia e pancreatite
acuta ha un preesistente difetto
nel metabolismo delle
lipoproteine.
Spesso in questo contesto una
causa secondaria agisce come
fattore precipitante e amplifica
il difetto genetico
rendendo tanto grave
l’ipertrigliceridemia da esporre
al rischio di pancreatite.
CAUSE PRIMITIVE
• IPERCHILOMICRONEMIA FAMILIARE
- DEFICIT DI LIPASI LIPOPROTEICA (LPL):
Malattia autosomica recessiva (prevalenza 1:1 milione)
secondaria ad omozigosi per una mutazione che comporta deficit quantitativo grave
di LPL con blocco nel catabolismo dei chilomicroni e loro accumulo nel sangue a
livelli molto elevati.
I trigliceridi dosati sono in genere > 1000 mg/dl.
Spesso fin dall’infanzia vi è storia di episodi di dolore addominale
e di pancreatiti acute ricorrenti.
- DEFICIT DI APO C II
• IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE
Malattia autosomica dominante, prevalenza 2-3/1000,
a fisiopatologia complessa.
E’ caratterizzata da accumulo di VLDL (tipo IV) in un
fenotipo meno grave e da accumulo di VLDL e chilomicroni (tipo V) in una
forma più severa.
I trigliceridi sono di solito 200-500 mg/dl.
L’espressione clinica è età dipendente (5°-6° decade) e si amplifica con
ipertrigliceridemia anche >1000 mg/dl per fattori acquisiti sovrapposti quali
diabete, alcol, obesità, gravidanza, ipotiroidismo, farmaci.
• DISBETALIPOPROTEINEMIA
Consegue a omozigosi per l’Apo E2, una forma di Apo E
che ostacola il catabolismo dei chilomicroni e VLDL con
loro accumulo.
Il genotipo permissivo è frequente (1/100) ma la
malattia più rara (1/10000) e subordinata a condizioni
concomitanti (diabete, alcol, farmaci, gravidanza ecc) che amplifichino
l’alterazione lipidica.
Incremento combinato di colesterolo e trigliceridi di
entità confrontabile (circa 400 mg/dl) con rapporto 1/1.
CAUSE SECONDARIE
Il diabete scompensato
e’ la più comune causa
sottostante una pancreatite
acuta da ipertrigliceridemia.
Le lipoproteine che aumentano
sono VLDL.
Nel tipo I l’assenza di insulina
riduce attività e sintesi della LPL e
quindi il metabolismo dei trigliceridi.
Nel tipo II l’insulinoresistenza
condiziona aumentata sintesi
e ridotta clearance dei TG.
ll ruolo dell’ alcol nel mediare
ipertrigliceridemia non è chiaro, ma
potrebbe dipendere dalla sua
competizione con gli acidi grassi
liberi
per
l’ossidazione,
con
maggiore disponibilità di
acidi grassi per la sintesi di TG.
Aumenta in pratica la secrezione
epatica di VLDL;
in presenza di un concomitante
difetto del metabolismo lipidico il
carico di VLDL non può essere
rimosso dal sangue.
Farmaci: Estrogeni usati a
scopo anticoncezionale o
come terapia sostitutiva del
post-menopausa.
Tamoxifene, farmaci usati
nella terapia dell’HIV.
Gravidanza: incremento
dei TG massimo nel terzo
trimestre.
PATOGENESI: ipertrigliceridemia e pancreatite acuta
Eccesso di trigliceridi
Eccesso di chilomicroni
Lipasi pancreatica
Acidi grassi liberi
Attivazione del
tripsinogeno
Iperviscosità
Ischemia
Acidosi
DANNO A CELLULE ACINARI E
CAPILLARI PANCREATICI
DIAGNOSI
La presentazione clinica è analoga a quella della pancreatite acuta da altre
eziologie. La ipotizzo di fronte a pazienti diabetici, obesi, con consuetudine
alcolica, nelle donne in gravidanza, in chi ha storia familiare di dislipidemia.
Occorre ricordare che i livelli plasmatici ed urinari di amilasi possono essere
falsamente bassi e addirittura normali nel 50% dei pazienti (per TG > 500
mg/dl), forse per interferenza degli elevati livelli lipidici con la lettura
calorimetrica del test.
Diluizioni seriate del campione in esame possono ridurre tale interferenza.
Il dosaggio delle lipasi ha pertanto maggiore specificità e
sensibilità per la diagnosi.
PROGNOSI
• La gravità della pancreatite non sembra correlare con
i livelli di trigliceridi.
• Il decorso clinico non differisce da quello delle altre forme di pancreatite acuta
da diverse eziologie.
Più spesso però vi è storia di precedenti episodi di pancreatite.
• Sovrapponibili sono pertanto la prognosi in base agli score di gravità e le
possibili complicanze.
TERAPIA
• Il trattamento iniziale è analogo a quello delle altre forme di
pancreatite acuta (digiuno, idratazione ev, analgesia).
Nella nutrizione parenterale devono essere scelti preparati
a basso contenuto lipidico.
• Non esistono linee guida specifiche per il trattamento della
pancreatite acuta da ipertrigliceridemia, tuttavia vi è consenso
sull’obiettivo di portare e mantenere i livelli di trigliceridi
al di sotto di 500 mg/dl.
Con il digiuno i livelli di trigliceridi si riducono rapidamente
(24-48 ore) nella maggior parte dei pazienti.
• Sono stati studiati regimi terapeutici con insulina e/o eparina
per aumentare l’attività LPL e con aferesi per rimuovere
rapidamente i TG.
PREVENZIONE DI ULTERIORI EPISODI DI PANCREATITE
Obiettivo: mantenere i TG al di sotto di 500 mg/dl.
Controllo dei fattori secondari: calo di peso, astensione dal
consumo di alcol, controllo del diabete o dell’ipotiroidismo,
sospensione di eventuali farmaci.
Farmaci in grado di ridurre i livelli di TG (fibrati, acidi grassi
omega-3, niacina).
Dieta a basso contenuto di grassi
