PATOLOGIA PANCREATICA WWW.SLIDETUBE.IT Il pancreas è una ghiandola situata nello spazio retroperitoneale, costituita da testa, corpo e coda WWW.SLIDETUBE.IT • PORZIONE ESOCRINA: deputata alla secrezione di succo pancreatico alcalino contenente proenzimi con la funzione di mantenere l’ambiente duodenale ad un pH ottimale (6.8). Il succo pancreatico è drenato nei dotti intralobulari e interlobulari che sboccano nei grandi dotti di Santorini e Wirsung. • PORZIONE ENDOCRINA: (1%) costituita da cellule che secernono ormoni quali insulina, somatostatina e polipeptide pancreatico. WWW.SLIDETUBE.IT Fisiopatologia pancreatica • Ridotta produzione di succo pancreatico • Alterato/ridotto trasporto in duodeno • Attivazione enzimatica intraparenchimale. WWW.SLIDETUBE.IT Classificazione (Marsiglia simposio Internazionale sul pancreas nel 1984) 1- PANCREATITE ACUTA che si presenta come singolo episodio 2- ATTACCHI RICORRENTI di pancreatite acuta con apparente completo benessere tra i singoli episodi (ACUTE RECURRENT PANCREATITIS) 3- PANCREATITE ACUTA SEGUITA dallo sviluppo di una pancreatite cronica 4- PANCREATITE CRONICA senza episodi riconosciuti di pancreatite acuta 5- PANCREATITE CRONICA CON EPISODI SOVRAPPOSTI di pancreatite acuta (CHRONIC RELAPSING PANCREATITIS) WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta Flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici che si manifesta tipicamente con dolore addominale ed usualmente associato ad elevazione plasmatici o urinaria degli enzimi pancreatici ( amilasi, lipasi). WWW.SLIDETUBE.IT CAUSE più frequenti di pancreatite acuta • • • • • • • • • • • • • • ETILISMO ACUTO E CRONICO COLELITIASI; ~ 90% dei casi Pancreatite idiopatica Interventi chirurgici addominali ed extra-addominali Traumi addominali CPRE Infezioni (da virus, da Mycoplasma) Malattie metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia-iperparatiroidismo) Gravidanza Vasculiti Farmaci Ulcera peptica penetrante in pancreas Trapianto renale Varie (morso di scorpione, ostruzione del dotto pancreatico da parte di parassiti, grave ipotensione, embolia colesterolinica, epatite fulminante) • Anomalie anatomiche dell'ampolla di Vater con possibile ostruzione al deflusso bilio-pancreatico (malattia di Crohn, diverticoli duodenali, pancreas anulare, pancreas divisum) WWW.SLIDETUBE.IT WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta: patogenesi FATTORI ETIOLOGICI ATTIVAZIONE INTRAPANCREATICA ENZIMI DIGESTIVI AUTODIGESTIONE Tripsinogeno TRIPSINA CALLICREINA ELASTASI FOSFOLIPASI A2 LIPASI AUMENTO PERMEABILITA’PLASMATICA EROSIONE VASI: EMORRAGIA NECROSI PARENCHIMALE NECROSI TESSUTO ADIPOSO Pancreatite acuta :quadro anatomopatologico • EDEMATOSA: l’infiammazione è solitamente limitata al pancreas e la mortalità è < 5%. Solitamente autorisolventesi in 7-15 giorni • NECROTICA E STEATONECROTICA: causata dall’attivazione dei diversi enzimi pancreatici, compresa tripsina e fosfolipasi A2 • NECROTICO-EMORRAGICA: causata dall’attivazione generalizzata degli enzimi pancreatici, inclusa l’elastasi pancreatica che dissolve le fibre elastiche dei vasi sanguigni. • CON NECROSI INFETTA Le ultime tre forme evolvono spesso in malattia sistemica con impegno multiorgano e prognosi sfavorevole a causa del riassorbimento degli enzimi tossici e delle citochine proinfiammatorie che entrano in circolo WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta: presentazione clinica • DOLORE ADDOMINALE ACUTO: sintomo più frequente (>90% dei casi), a rapida insorgenza, che raggiunge l’acme in circa 15’-60’; - Localizzazione: epigastrio, quadrante addominale superiore sinistro, regione periombelicale; - Irradiazione: dorso, torace, regioni lombari e quadranti inferiori dell'addome; Più intenso posizione supina, con tosse, movimenti vigorosi, respiri profondi. • • • • Nausea, vomito (nel 70-90% dei pazienti) Distensione addominale Peritonite chimica Ileo paralitico WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta: ESAME OBIETTIVO • • • • • • • • • Addome da difesa per dolore (68%) Peristalsi torpida e distensione addominale (65%) Chiazze bluastre regione preriombelicale (s. Cullen) o lombare (s.Turner) Ittero (28%) o subittero Febbre continua (76%) Dispnea (10%) Versamento pleurico Noduli eritematosi di liponecrosi Tachicardia (65%) ed ipotensione WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta : diagnosi 3 DlAGNOSI Dl LABORATORIO • • • • • • • • • • AMILASI LIPASI TRIPSINA Leucocitosi (10.000-20.000/µL) Emoconcentrazione (Ht oltre il 50%) Iperglicemia Ipocalcemia bilirubina, fosf. alcalina, AST, ALT Proteina C-reattiva Ipossiemia arteriosa WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta : diagnosi 3 DIAGNOSI RADIOLOGICA • RX diretta dell'addome: livelli idroaerei nell’ileo paralitico • Ecografia dell’addome: ingrandimento del pancreas, alterazione dell’ecogenicità, raccolte fluide, pseudocisti, calcoli. • TC addome con m.d.c • RMN addome • (CPRE) • Rx torace entro le 24 ore WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta COMPLICANZE • 1) ASCESSI : per perforazione chimica di organi cavi vicini: tipiche bolle gassose (infezione anaerobica) • 2) PSEUDOANEURISMI (severa, ma rara complicanza per necrosi di una parete arteriolare e susseguente emorragia intracavitaria): talora è possibile osservare una 'pulsatilità' • 3) PSEUDOCISTI: (10- 15% dei casi) raccolte liquide dotate di una pseudoparete per retrazione del tessuto pancreatico vicino. Possono formarsi anche entro una settimana dall'esordio di una pancreatite acuta WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta COMPLICANZE SISTEMICHE • • • • • • • • • Ipotensione – Shock Insufficienza respiratoria Insufficienza renale Scompenso glicemico Tetania ipocalcemica Encefalopatia Emorragie gastrointestinali Coagulazione Intravascolare Disseminata Multi Organ Failure WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta STORIA NATURALE • Circa il 75% dei casi di pancreatite acuta sono clinicamente di entità lieve-moderata ed i presidi terapeutici principali sono la stabilizzazione emodinamica con infusione di liquidi ed il controllo del dolore. • Invece, nel 25% dei casi si hanno complicanze e la mortalità in questo gruppo è del 25-30%. • La mortalità precoce (entro la prima settimana) è dovuta all'insufficienza multiorgano, con in primo piano il distress respiratorio. • La mortalità tardiva (dopo la prima settimana) è dovuta alle complicanze settiche. WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta PROGNOSI • La mortalità per pancreatite acuta va dallo 0% nelle forme lievimoderate, al 10% nelle forme con necrosi sterili fino al 25% nelle forme con necrosi infettiva. • E' necessaria una stratificazione dei pazienti, per differenziare le forma lievi-moderate dalle forme severe (necrotico emorragiche) • Negli Stati Uniti ci sono i criteri di Ranson; nel Regno Unito sono molto usati i criteri di Glasgow ( o Imrie ). • Sistema APACHE II: attuato immediatamente all'atto del ricovero del paziente. WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta Criteri di Ranson All'ingresso • • • • • Età > 55 anni WBC > 16.000 Glicemia > 200 mg dL LDH > 350 IU/L L AST > 250 IU/L Dopo 48 ore • • • • • • Ematocrito > 10% ↑ Azotemia > 5 mg/dl Ca sierico < 8 mg/ dl PaO2 < 60 mmHg Deficit basi > 4 mEq/l Sequestro liquidi > 4 l Mortalita’ aumenta progressivamente con n. segni positivi: Se < 3 segni positivi = mortalità < 5% Se 3-4 segni positivi= mortalità 15-20% WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta : TERAPIA 1 FORME LIEVI a. Controllare ogni 12 ore polso, pressione, diuresi, temperatura, emoglobina ed ematocrito, glicemia, azotemia, quadro elettrolitico, obiettività addominale e toracica; una volta al giorno dosaggio amilasi, calcemia, PT-PTT, conta dei leucociti e piastrine. b. Trattamento medico di routine: * digiuno; * aspirazione gastrica tramite sondino a permanenza nel digiuno WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta : TERAPIA 1 * * * * Somministrazione di liquidi ed elettroliti (infusione di 2-6 litri/die); Antidolorifici (non morfina - Meperidina a dosaggi di 100-150 mg. ogni 4 ore i.m) e antispastici; Antibiotici ad ampio spettro – Imipemen + Ciprofloxacina + Metronidazolo per 7-14 giorni (non in tutti i casi); Eventuale somministrazione di somatostatina o longastatina o gabesato mesilato per 7 gg, che sono potenti inibitori di secrezione WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta TERAPIA 2 CASI PIÙ GRAVI: A. Oltre alla routine, controllare fibrinogeno e prodotti della degradazione del fibrinogeno, emogasanalisi, pressione venosa centrale. B. Albumina, plasma, sangue intero, nutrizione parenterale totale C. Eventuale correzione di ipocalcemia (Calcio gluconato) oppure l’ipomagnesemia. WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta TERAPIA 3 TRATTAMENTO MEDICO DELLE COMPLICANZE: 1. 2. 3. 4. Shock: trattamento precoce con albumina e sangue; Ascite: paracentesi evacuativa; Insufficienza renale: dialisi; Insufficienza respiratoria: se la PaO2 scende sotto i 70 mmHg, somministrazione di ossigeno attraverso sondino nasale; se scende ulteriormente: respirazione meccanica con aumento della pressione espiratoria terminale (PEEP); WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite acuta TERAPIA 3 5. 6. 7. 8. Infezione, sepsi: antibioticoterapia; per le pancreatiti lievi e di discreta gravità la somministrazione profilattica di antibiotici non è indicata; Insufficienza del pancreas insulare: somministrazione di insulina se la glicemia supera i 350 mg/dl; Coagulopatia da consumo: considerare la terapia eparinica; Le pseudocisti e gli ascessi necessitano di terapia chirurgica; l'intervento dovrebbe essere differito se è possibile ottenere un miglioramento delle condizioni generali, e per consentire una eventuale remissione spontanea delle pseudocisti. WWW.SLIDETUBE.IT Pancreatite cronica Malattia infiammatoria cronica del pancreas caratterizzata da cambiamenti morfologici irreversibili della ghiandola che causa dolore cronico e perdita permanente della funzione pancreatica WWW.SLIDETUBE.IT Epidemiologia • Razza nera > bianca • Uomini > donne • Picco di incidenza 45-54 anni WWW.SLIDETUBE.IT Cause di pancreatite cronica • Alcool (60%) • Disordini ereditari (mutazioni del gene del tripsinogeno) e anomalie congenite • Fibrosi cistica • Ipertrigliceridemia • Ipercalcemia • Farmaci • Pancreatiti acute ricorrenti WWW.SLIDETUBE.IT Sintomatologia • Dolore cronico intermittente, di solito postprandiale, che si risolve dopo qualche ora. • Diarrea, steatorrea • Calo ponderale (perché l’assunzione di cibo provoca dolore e per il malassorbimento) WWW.SLIDETUBE.IT Esame obiettivo • Durante il dolore : Posizione antalgica in decubito laterale sn, con il tronco flesso e le ginocchia verso il torace • Massa palpabile dolorabile (pseudocisti) • Segni di malnutrizione WWW.SLIDETUBE.IT Diagnosi • Esami ematici (amilasi, lipasi, trigliceridi, calcemia, glicemia) • Determinazione dei grassi fecali • Imaging: ecografia, rx-diretta addome, TC, RM, colangioRM, CPRE, Ecoendoscopia. • Test alla secretina con eco o RM WWW.SLIDETUBE.IT Trattamento • • • • Interruzione di alcool e fumo Rimozione chirurgica di pseudocisti Terapia del dolore Terapia sostitutiva con enzimi pancreatici + gastroprotettori • Terapia chirurgica delle cause scatenanti • Dieta; povera in grassi e ricca in proteine e carboidrati WWW.SLIDETUBE.IT