PATOLOGIA PANCREATICA

PATOLOGIA PANCREATICA
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Il pancreas è una ghiandola situata nello spazio
retroperitoneale, costituita da testa, corpo e coda
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• PORZIONE ESOCRINA:
deputata alla secrezione di
succo pancreatico alcalino
contenente proenzimi con la
funzione di mantenere
l’ambiente duodenale ad un
pH ottimale (6.8). Il succo
pancreatico è drenato nei
dotti intralobulari e
interlobulari che sboccano
nei grandi dotti di Santorini
e Wirsung.
• PORZIONE ENDOCRINA:
(1%) costituita da cellule che
secernono ormoni quali
insulina, somatostatina e
polipeptide pancreatico.
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Fisiopatologia pancreatica
• Ridotta produzione di succo pancreatico
• Alterato/ridotto trasporto in duodeno
• Attivazione enzimatica intraparenchimale.
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Classificazione
(Marsiglia simposio Internazionale sul pancreas nel 1984)
1- PANCREATITE ACUTA che si presenta come singolo
episodio
2- ATTACCHI RICORRENTI di pancreatite acuta con
apparente completo benessere tra i singoli episodi (ACUTE
RECURRENT PANCREATITIS)
3- PANCREATITE ACUTA SEGUITA dallo sviluppo di una
pancreatite cronica
4- PANCREATITE CRONICA senza episodi riconosciuti di
pancreatite acuta
5- PANCREATITE CRONICA CON EPISODI SOVRAPPOSTI
di pancreatite acuta (CHRONIC RELAPSING
PANCREATITIS)
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Pancreatite acuta
Flogosi acuta del pancreas
e dei tessuti peripancreatici
che si manifesta tipicamente con dolore
addominale ed usualmente associato ad
elevazione plasmatici o urinaria degli enzimi
pancreatici ( amilasi, lipasi).
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CAUSE più frequenti di pancreatite acuta
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ETILISMO ACUTO E CRONICO
COLELITIASI; ~ 90% dei casi
Pancreatite idiopatica
Interventi chirurgici addominali ed extra-addominali
Traumi addominali
CPRE
Infezioni (da virus, da Mycoplasma)
Malattie metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia-iperparatiroidismo)
Gravidanza
Vasculiti
Farmaci
Ulcera peptica penetrante in pancreas
Trapianto renale
Varie (morso di scorpione, ostruzione del dotto pancreatico da parte di
parassiti, grave ipotensione, embolia colesterolinica, epatite fulminante)
• Anomalie anatomiche dell'ampolla di Vater con possibile ostruzione al deflusso
bilio-pancreatico (malattia di Crohn, diverticoli duodenali, pancreas anulare,
pancreas divisum)
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Pancreatite acuta: patogenesi
FATTORI
ETIOLOGICI
ATTIVAZIONE
INTRAPANCREATICA
ENZIMI DIGESTIVI
AUTODIGESTIONE
Tripsinogeno
TRIPSINA
CALLICREINA
ELASTASI
FOSFOLIPASI A2
LIPASI
AUMENTO
PERMEABILITA’PLASMATICA
EROSIONE VASI: EMORRAGIA
NECROSI PARENCHIMALE
NECROSI TESSUTO ADIPOSO
Pancreatite acuta :quadro anatomopatologico
• EDEMATOSA: l’infiammazione è solitamente limitata al pancreas e
la mortalità è < 5%.
Solitamente autorisolventesi in 7-15 giorni
• NECROTICA E STEATONECROTICA: causata dall’attivazione dei
diversi enzimi pancreatici, compresa tripsina e fosfolipasi A2
• NECROTICO-EMORRAGICA: causata dall’attivazione generalizzata
degli enzimi pancreatici, inclusa l’elastasi pancreatica che dissolve le
fibre elastiche dei vasi sanguigni.
• CON NECROSI INFETTA
Le ultime tre forme evolvono spesso in malattia sistemica con impegno
multiorgano e prognosi sfavorevole a causa del riassorbimento degli
enzimi tossici e delle citochine proinfiammatorie che entrano in circolo
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Pancreatite acuta: presentazione clinica
• DOLORE ADDOMINALE ACUTO: sintomo più frequente (>90% dei
casi), a rapida insorgenza, che raggiunge l’acme in circa 15’-60’;
- Localizzazione: epigastrio, quadrante addominale superiore sinistro,
regione periombelicale;
- Irradiazione: dorso, torace, regioni lombari e quadranti inferiori
dell'addome;
Più intenso posizione supina, con tosse, movimenti vigorosi, respiri
profondi.
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Nausea, vomito (nel 70-90% dei pazienti)
Distensione addominale
Peritonite chimica
Ileo paralitico
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Pancreatite acuta: ESAME OBIETTIVO
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Addome da difesa per dolore (68%)
Peristalsi torpida e distensione addominale (65%)
Chiazze bluastre regione preriombelicale (s. Cullen) o lombare (s.Turner)
Ittero (28%) o subittero
Febbre continua (76%)
Dispnea (10%)
Versamento pleurico
Noduli eritematosi di liponecrosi
Tachicardia (65%) ed ipotensione
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Pancreatite acuta : diagnosi 3
DlAGNOSI Dl LABORATORIO
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AMILASI
LIPASI
TRIPSINA
Leucocitosi (10.000-20.000/µL)
Emoconcentrazione (Ht oltre il 50%)
Iperglicemia
Ipocalcemia
 bilirubina, fosf. alcalina, AST, ALT
Proteina C-reattiva
Ipossiemia arteriosa
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Pancreatite acuta : diagnosi 3
DIAGNOSI RADIOLOGICA
• RX diretta dell'addome: livelli idroaerei nell’ileo paralitico
• Ecografia dell’addome: ingrandimento del pancreas, alterazione
dell’ecogenicità, raccolte fluide, pseudocisti, calcoli.
• TC addome con m.d.c
• RMN addome
• (CPRE)
• Rx torace entro le 24 ore
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Pancreatite acuta
COMPLICANZE
• 1) ASCESSI : per perforazione chimica di organi cavi vicini: tipiche
bolle gassose (infezione anaerobica)
• 2) PSEUDOANEURISMI (severa, ma rara complicanza per necrosi di
una parete arteriolare e susseguente emorragia intracavitaria):
talora è possibile osservare una 'pulsatilità'
• 3) PSEUDOCISTI: (10- 15% dei casi) raccolte liquide dotate di una
pseudoparete per retrazione del tessuto pancreatico vicino.
Possono formarsi anche entro una settimana dall'esordio di una
pancreatite acuta
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Pancreatite acuta
COMPLICANZE SISTEMICHE
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Ipotensione – Shock
Insufficienza respiratoria
Insufficienza renale
Scompenso glicemico
Tetania ipocalcemica
Encefalopatia
Emorragie gastrointestinali
Coagulazione Intravascolare Disseminata
Multi Organ Failure
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Pancreatite acuta
STORIA NATURALE
• Circa il 75% dei casi di pancreatite acuta sono clinicamente di entità
lieve-moderata ed i presidi terapeutici principali sono la
stabilizzazione emodinamica con infusione di liquidi ed il controllo
del dolore.
• Invece, nel 25% dei casi si hanno complicanze e la mortalità in
questo gruppo è del 25-30%.
• La mortalità precoce (entro la prima settimana) è dovuta
all'insufficienza multiorgano, con in primo piano il distress
respiratorio.
• La mortalità tardiva (dopo la prima settimana) è dovuta alle
complicanze settiche.
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Pancreatite acuta
PROGNOSI
• La mortalità per pancreatite acuta va dallo 0% nelle forme lievimoderate, al 10% nelle forme con necrosi sterili fino al 25% nelle
forme con necrosi infettiva.
• E' necessaria una stratificazione dei pazienti, per differenziare le
forma lievi-moderate dalle forme severe (necrotico emorragiche)
• Negli Stati Uniti ci sono i criteri di Ranson; nel Regno Unito sono
molto usati i criteri di Glasgow ( o Imrie ).
• Sistema APACHE II: attuato immediatamente all'atto del ricovero
del paziente.
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Pancreatite acuta
Criteri di Ranson
All'ingresso
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Età > 55 anni
WBC > 16.000
Glicemia > 200 mg dL
LDH > 350 IU/L L
AST > 250 IU/L
Dopo 48 ore
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Ematocrito > 10%
↑ Azotemia > 5 mg/dl
Ca sierico < 8 mg/ dl
PaO2 < 60 mmHg
Deficit basi > 4 mEq/l
Sequestro liquidi > 4 l
Mortalita’ aumenta progressivamente con n. segni positivi:
Se < 3 segni positivi = mortalità < 5%
Se 3-4 segni positivi= mortalità 15-20%
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Pancreatite acuta : TERAPIA 1
FORME LIEVI
a.
Controllare ogni 12 ore polso, pressione, diuresi, temperatura,
emoglobina ed ematocrito, glicemia, azotemia, quadro
elettrolitico, obiettività addominale e toracica;
una volta al giorno dosaggio amilasi, calcemia, PT-PTT, conta dei
leucociti e piastrine.
b. Trattamento medico di routine:
* digiuno;
* aspirazione gastrica tramite sondino a permanenza nel
digiuno
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Pancreatite acuta : TERAPIA 1
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*
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Somministrazione di liquidi ed elettroliti (infusione di 2-6
litri/die);
Antidolorifici (non morfina - Meperidina a dosaggi di 100-150
mg. ogni 4 ore i.m) e antispastici;
Antibiotici ad ampio spettro – Imipemen + Ciprofloxacina +
Metronidazolo per 7-14 giorni (non in tutti i casi);
Eventuale somministrazione di somatostatina o longastatina o
gabesato mesilato per 7 gg, che sono potenti inibitori di
secrezione
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Pancreatite acuta TERAPIA 2
CASI PIÙ GRAVI:
A. Oltre alla routine, controllare fibrinogeno e prodotti della
degradazione del fibrinogeno, emogasanalisi, pressione
venosa centrale.
B. Albumina, plasma, sangue intero, nutrizione parenterale totale
C. Eventuale correzione di ipocalcemia (Calcio gluconato) oppure
l’ipomagnesemia.
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Pancreatite acuta TERAPIA 3
TRATTAMENTO MEDICO DELLE COMPLICANZE:
1.
2.
3.
4.
Shock: trattamento precoce con albumina e sangue;
Ascite: paracentesi evacuativa;
Insufficienza renale: dialisi;
Insufficienza respiratoria: se la PaO2 scende sotto i 70
mmHg, somministrazione di ossigeno attraverso sondino
nasale; se scende ulteriormente: respirazione meccanica
con aumento della pressione espiratoria terminale (PEEP);
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Pancreatite acuta TERAPIA 3
5.
6.
7.
8.
Infezione, sepsi: antibioticoterapia; per le pancreatiti lievi e
di discreta gravità la somministrazione profilattica di
antibiotici non è indicata;
Insufficienza del pancreas insulare: somministrazione di
insulina se la glicemia supera i 350 mg/dl;
Coagulopatia da consumo: considerare la terapia
eparinica;
Le pseudocisti e gli ascessi necessitano di terapia
chirurgica; l'intervento dovrebbe essere differito se è
possibile ottenere un miglioramento delle condizioni
generali, e per consentire una eventuale remissione
spontanea delle pseudocisti.
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Pancreatite cronica
Malattia infiammatoria cronica del
pancreas caratterizzata da
cambiamenti morfologici irreversibili
della ghiandola che causa dolore
cronico e perdita permanente della
funzione pancreatica
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Epidemiologia
• Razza nera > bianca
• Uomini > donne
• Picco di incidenza 45-54 anni
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Cause di pancreatite cronica
• Alcool (60%)
• Disordini ereditari (mutazioni del gene del tripsinogeno)
e anomalie congenite
• Fibrosi cistica
• Ipertrigliceridemia
• Ipercalcemia
• Farmaci
• Pancreatiti acute ricorrenti
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Sintomatologia
• Dolore cronico intermittente, di solito
postprandiale, che si risolve dopo qualche ora.
• Diarrea, steatorrea
• Calo ponderale (perché l’assunzione di cibo
provoca dolore e per il malassorbimento)
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Esame obiettivo
• Durante il dolore : Posizione antalgica in
decubito laterale sn, con il tronco flesso e le
ginocchia verso il torace
• Massa palpabile dolorabile (pseudocisti)
• Segni di malnutrizione
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Diagnosi
• Esami ematici (amilasi, lipasi, trigliceridi,
calcemia, glicemia)
• Determinazione dei grassi fecali
• Imaging: ecografia, rx-diretta addome, TC,
RM, colangioRM, CPRE, Ecoendoscopia.
• Test alla secretina con eco o RM
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Trattamento
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Interruzione di alcool e fumo
Rimozione chirurgica di pseudocisti
Terapia del dolore
Terapia sostitutiva con enzimi pancreatici +
gastroprotettori
• Terapia chirurgica delle cause scatenanti
• Dieta; povera in grassi e ricca in proteine e
carboidrati
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