Richiesta autorizzazione posa INSEGNE pubblicitarie

COMUNE DI ISOLA D’ASTI
P.zza Merlino, 1 - C.a.p. 14057 - Tel. 0141-958134 interno 3 Fax 0141-958866
sito internet: www.comune.isoladasti.at.it - e-mail: [email protected]
p.e.c.: [email protected]
SERVIZIO PIANIFICAZIONE TERRITORIALE
UFFICIO URBANISTICA
Protocollo
MARCA DA BOLLO
€ 14,62
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA
PER LA POSA DI INSEGNE E CARTELLI
(D. Lgs. 30.04.1992, n. 285, D.P.R. 16.12.1992 n. 495 e D. Lgs. 15.11.1993 n. 507 )
Posa nuovo manufatto
Rinnovo
Variazione messaggio pubblicitario
Il/ La sottoscritto/a
codice fiscale
In sanatoria
Altro: ___________________________
____________________________________________________________
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nato/a a ________________________________________
Prov. ____
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n._______
@mail certificata
per conto:
Ragione Sociale
p. IVA / C.F.
________________________________________
proprio
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C.A.P. _____
tel. ____/_________
fax ____/_________
della ditta:
____________________________________________________________
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sede legale in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n. _______
@mail certificata
il
________________________________________
che rappresenta in qualità di:
Amministratore
Legale Rappresentante
C.A.P. _____
tel. ____/_________
fax ____/_________
Procuratore
avente titolo in quanto:
Proprietario esclusivo
Comproprietario con il/la Sig./ra _____________________
Affittuario o usufrutturario ed a tale scopo autorizzato dal proprietario come da allegato
dell’immobile / dell’area sito / a nel Comune di Isola d’Asti, via / strada / piazza _________________ n. ____
in fregio a:
strada comunale denominata ________________________
strada provinciale n. _____________________
strada statale n. _________________
Autostrada Asti – Cuneo
al punto kilometrico _______________
interno al centro abitato
esterno al centro abitato
identificato catastalmente al N.C.T. / N.C.E.U. al mappale n. _____________ del foglio n. ______________
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA PER LA POSA DI:
Insegna di Esercizio
luminosa
non luminosa
Si definisce “insegna di esercizio” la scritta in alfanumerici, completata eventualmente da simboli e da marchi,
realizzata e supportata con materiali di qualsiasi natura, installata nella sede dell’attività a cui si riferisce o nelle
pertinenze accessorie alla stessa. Può essere luminosa sia per luce propria che per luce indiretta.
Preinsegna
Si definisce “preinsegna” la scritta in alfanumerici, completata da freccia di orientamento ed eventualmente da
simboli e da marchi, realizzata su manufatto bifacciale o bidimensionale, utilizzabile su una sola o su entrambe le
facce, supportato da una idonea struttura di sostegno, finalizzata alla pubblicizzazione direzionale della sede dove si
esercita una determinata attività ed installata in modo da facilitare il reperimento della sede stessa e comunque nel
raggio di 5 Km. Non può essere luminosa, né per luce propria, né luce indiretta.
Cartello
luminoso
non luminoso
Si definisce “cartello” un manufatto bidimensionale supportato da una idonea struttura di sostegno, con una sola o
entrambe le facce finalizzate alla diffusione di messaggi pubblicitari o propagandistici sia direttamente, sia tramite
sovrapposizione di altri lementi, quali manifesti, adesivi, ecc. Può essere luminoso sia per luce propria che per luce
indiretta
Striscione, locandina, stendardo
luminoso
non luminoso
Si definisce “striscione, locandina, stendardo” l’elemento bidimensionale realizzato in materiale di qualsiasi natura,
privo di rigidezza, mancante di una superficie di appoggio o comunque non aderente alla stessa. Può essere
luminoso per luce indiretta. La locandina se posizionata sul terreno, può essere realizzata anche in materiale rigido
Segno orizzontale reclamistico
Si definisce “segno orizzontale reclamistico” la riproduzione sulla superficie stradale, con pellicole adesive, di scritte
in caratteri alfanumerici, di simboli e di marchi, finalizzata alla diffusione di messaggi pubblicitari o propagandistici
Impianto pubblicitario di servizio
luminoso
non luminoso
Si definisce “impianto pubblicitario di servizio” qualunque manufatto avente quale scopo primario un servizio di
pubblica utilità nell’ambito dell’arredo urbano e stradale (fermate autobus, pensiline, transenne parapedonali,
cestini, panchine, orologi, o simili) recante uno spazio pubblicitario che può essere anche luminoso sia per luce
diretta che per luce indiretta.
Impianto di pubblicità o propaganda
luminoso
non luminoso
Si definisce “impianto di pubblicità o propaganda” qualunque manufatto finalizzato alla pubblicità od alla
propaganda sia di prodotti che di attività e non individuabile secondo le definizioni precedenti. Può essere luminoso
sia per luce diretta che per luce indiretta
Altri mezzi pubblicitari: ______________________________
luminoso
non luminoso
come meglio specificato nei bozzetti allegati.
CHIEDE IL RINNOVO:
dell’Autorizzazione n. _____________ rilasciata in data ____/____/________ che a tal fine allega, in copia,
alla presente richiesta.
DICHIARA:
che il manufatto oggetto di rinnovo non ha subito modifiche dalla precedente autorizzazione
che i cartelli pubblicitari ed i segnali stradali esistenti, nei
100 metri
250 metri precedenti e seguenti
il manufatto, non hanno subito modificazioni dalla precedente autorizzazione
Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati comunicati, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003.
A conoscenza del contenuto dell’art. 359 e 481 del Codice Penale, si attesta la veridicità e la correttezza
delle informazioni contenute nel presente modello di domanda che costituisce autocertificazione ai sensi del
D.P.R 28 Dicembre 2000 n° 445 relativamente ai dati e notizie per le quali è consentita l’autocertificazione.
Il sottoscritto, con la firma della presente, dichiara di essere consapevole delle sanzioni stabilite dagli artt.
483, 495 e 496 del codice penale, per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni
________________________, lì __________________
Firma del richiedente
NB:
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza
del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata
di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un
incaricato, oppure a mezzo posta. La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce
violazione dei doveri d’ufficio (art. 74, comma 1, D.P.R. 445/2000)
DOCUMENTAZIONE DA INOLTRARE:
La presente domanda di autorizzazione amministrativa dovrà essere presentata in Bollo da € 14,62 e
fotocopiata in n. 1 copia qualora il manufatto sia ubicato in fregio ad una strada comunale, n. 3 copie
qualora il manufatto sia ubicato in fregio ad una Strada Statale e/o Provinciale;
La seguente documentazione dovrà essere inoltrata in n. 3 copie qualora la richiesta riguardi un manufatto
sito in fregio ad una strada comunale, in n. 6 copie qualora la richiesta riguardi un manufatto sito in
fregio ad una Strada Statale/ Provinciale:




estratto di mappa catastale con indicato il mappale e la collocazione del manufatto all’interno dello
stesso con indicazione delle progressive kilometriche;
bozzetto del mezzo pubblicitario, con indicazione dei colori da utilizzare, quotato nelle dimensioni
principali;
fotocopia del documento di identità del richiedente e degli altri aventi titolo;
altra documentazione richiesta espressamente dalla Provincia di Asti e/o da A.N.A.S. alla luce delle
opere di cui trattasi ovvero della posizione.
TECNICO INCARICATO o FIGURA DI RIFERIMENTO per eventuali comunicazioni:
Il/ La sottoscritto/a
codice fiscale
____________________________________________________________
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nato/a a ________________________________________
Prov. ____
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n._______
@mail certificata
nella sua qualità di:
________________________________________
progettista
il
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C.A.P. _____
tel. ____/_________
fax ____/_________
tecnico incaricato
altro: _______________________
Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati comunicati, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003.
Il sottoscritto, con la firma della presente, dichiara di essere consapevole delle sanzioni stabilite dagli artt.
483, 495 e 496 del codice penale, per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni
________________________, lì __________________
Firma del tecnico per assenso
NB:
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza
del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata
di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un
incaricato, oppure a mezzo posta. La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce
violazione dei doveri d’ufficio (art. 74, comma 1, D.P.R. 445/2000)
DITTA INSTALLATRICE, ai fini dell’assunzione di responsabilità:
Ragione Sociale
Part. IVA / C.F.
____________________________________________________________
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sede legale in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n._______
C.A.P. _____
tel. ____/_________
Firma per assenso
LA DITTA INSTALLATRICE di cui sopra, mediante il proprio Legale Rappresentate:
Il/ La sottoscritto/a
codice fiscale
____________________________________________________________
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nato/a a ________________________________________
Prov. ____
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n._______
@mail certificata
________________________________________
il
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C.A.P. _____
tel. ____/_________
fax ____/_________
DICHIARA ai sensi della Legge 04/01/1968 n. 15:
che il manufatto che intende collocare è stato calcolato, verrà realizzato e posto in opere tenendo conto della
natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
L’intervento non ricade in area vincolata ai sensi del 3° comma dell’art. 23 del Nuovo Codice della Strada.
(Lungo le strade, nell'ambito e in prossimità di luoghi sottoposti a vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche o di
edifici o di luoghi di interesse storico o artistico, è vietato collocare cartelli e altri mezzi pubblicitari).
Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati comunicati, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003.
Il sottoscritto, con la firma della presente, dichiara di essere consapevole delle sanzioni stabilite dagli artt.
483, 495 e 496 del codice penale, per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni
________________________, lì __________________
Firma del Legale Rappresentante della ditta
installatrice
NB:
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza
del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata
di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un
incaricato, oppure a mezzo posta. La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce
violazione dei doveri d’ufficio (art. 74, comma 1, D.P.R. 445/2000)
AUTORIZZAZIONE DA COMPILARSI A CURA DEL PROPRIETARIO:
(nel caso sia persona diversa dal richiedente)
dell’immobile
Il/ La sottoscritto/a
codice fiscale
dell’area
del manufatto
____________________________________________________________
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nato/a a ________________________________________
Prov. ____
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n._______
@mail certificata
altro
________________________________________
il
_|_|/_|_|/_|_|_|_|
C.A.P. _____
tel. ____/_________
fax ____/_________
AUTORIZZA il/la Sig./ra ____________________ alla posa/installzazione del manufatto meglio
indicato nei bozzetti grafici allegati
AUTORIZZA ad accedervi, per eventuali controlli o verifiche, il personale della provincia di Asti
AUTORIZZA ad accedervi, per eventuali controlli o verifiche, il personale dell’A.N.A.S.
AUTORIZZA ad accedervi, per eventuali controlli o verifiche, il personale della Polizia Locale della
Comunità Collinare Val Tiglione e dintorni
Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati comunicati, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003.
Il sottoscritto, con la firma della presente, dichiara di essere consapevole delle sanzioni stabilite dagli artt.
483, 495 e 496 del codice penale, per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni
________________________, lì __________________
Firma del/la proprietario/a
NB:
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza
del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata
di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un
incaricato, oppure a mezzo posta. La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce
violazione dei doveri d’ufficio (art. 74, comma 1, D.P.R. 445/2000)