Marca da Bollo
Euro 16,00
AL SIG. SINDACO
DEL COMUNE DI POVOLETTO
Oggetto : Domanda di autorizzazione alla pubblicità sanitaria ai sensi dell’art. 2 della Legge 05 febbraio
1992 n. 175 e del Decreto ministeriale 16 settembre 1994 n. 657.
Il sottoscritto ___________________________________________________________
Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni
( art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 ) sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
Di essere nato a ________________________________________________ il __________________________
residente in __________________________________________________________ Prov. ______________
Via __________________________________________________ n. ______ tel ________________________
con studio in ____________________________________ Via ________________________________ n._____
Tel. _________________________ indirizzo e –mail ______________________________________________
di essere iscritto nell’albo :
Medici chirurghi con posizione n. ___________________________________ Prov. di _________________
__________________con posizione n. _______________________________ Prov. di _________________
CHIEDE
Ai sensi dell’art. 2 della Legge 5 febbraio 1992 , il rilascio dell’autorizzazione comunale per l’effettuazione
della pubblicità sanitaria di medico chirurgo/odontoiatra, previo nulla osta dell’Ordine dei Medici Chirurghi
della Provincia di Udine necessario a pubblicizzare il seguente testo:_________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tale testo verrà pubblicizzato a mezzo di targa professionale che verrà posta all’esterno dell’edificio di Via
____________________________________________ n. __________. Caratteristiche della targa :
Dimensioni ________________________ ( max cm .50 X 50 ).
Materiale __________________________________________.
Colore ____________________________________________.
Dimensioni dei caratteri ____________________ ( max cm. 8).
Allega alla presente:
Bozzetto del messaggio da esporre, con relativi colori, dimensioni e dicitura;
N. 2 Foto del luogo in cui si intende ubicare il mezzo pubblicitario e duplice planimetria;
Nulla osta o timbro autorizzativo rilasciato dall’Ordine Chirurghi /odontoiatri della Provincia di Udine;
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio con la quale di attesta che il manufatto che si intende collocare
è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta
del vento, in modo da garantirne la stabilità; che il manufatto che si intende collocare non si trova
nell’ambito ed in prossimità di luoghi sottoposti a vincoli di tutela di bellezze naturali e paesaggistiche o
di edifici o di luoghi di interesse storico o artistico; che il manufatto che si intende collocare sarà
apposto presso l’immobile di proprietà del dichiarante oppure dichiarazione sostitutiva di atto notorio da
cui risulta che il manufatto che si intende collocare sarà apposto presso l’immobile di proprietà del
dichiarante, che autorizza il richiedente alla collocazione del manufatto sull’immobile indicato.
N. 1 marca da bollo da Euro 16,00.
All’uopo dichiara di conoscere e osservare le leggi e i regolamenti che disciplinano la materia e di
corrispondere al Comune gli eventuali tributi dovuti.
Povoletto, ________________
Il richiedente ______________________
