Ordine dei Medici Veterinari della Provincia di Roma Corso

Ordine dei Medici Veterinari
della Provincia di Roma
Corso:
“Farmaco Veterinario e Tutela della Salute Pubblica”
Sala Congressi ENPAV – Via Castelfidardo, 41 – 00185 Roma
Modulo 1: 15 – 22 Aprile 2015
Scheda di Iscrizione
Modulo 2: 14 – 21 Ottobre 2015
da inviare TASSATIVAMENTE entro il 12 aprile 2015 per il Modulo 1 e entro il 30 settembre 2015 per il modulo 2
via fax allo 0685831225 o via mail a [email protected]
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………..………..
Indirizzo completo …………………………………………………………………………..…………………..
Recapiti telefonici ……………………………………………………………………………..………………..
e-mail……………………………………………………………………………………………………………..
Codice Fiscale ……………………………………………………………………………………………………..
n° d’Ordine ………………..…Qualifica……………………………….……………....................................................
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Ai sensi del D.L.vo 196/2003, il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati sopra indicati, consapevole che
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