Modulo Insegne –- Pagina 1 di 4
COMUNE DI SALIZZOLE
Provincia di Verona
marca
da
bollo
AL COMUNE DI SALIZZOLE
Sportello Unico per l’Edilizia
Oggetto: Richiesta di autorizzazione all’installazione di mezzi pubblicitari
Il/la sottoscritto/a ............…………………………………………………………………………….….
nato/a a ………………………… Il .…./….../……… residente in …………..…………… Prov. ....… in via
……………………………… n. ….. tel. …………………………..
Cod. fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
In qualità di ………………..………… della società/ente ………………………… con sede legale in
………………….. Prov. …..
in via …………………………. N. ….. tel. ………………...…… Cod. fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Attività esercitata:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Pubblicità c/terzi
Come previsto dall’art. 23, comma 4 del D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (nuovo Codice della strada), dall’art.
53 del D.P.R. 6 settembre 1992, n. 495 (Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della
strada) e successive modifiche e dai Regolamenti comunali vigenti.
C H I E D E
Il RILASCIO della autorizzazione a installare n. …… mezzi pubblicitari, insistenti sul fabbricato/terreno sito
in via ………………………… n. …… distinto in Catasto al foglio …….. particella …… cosi come
specificato nell’elaborato grafico e documentazione allegata.
Consenso del proprietario (Solo se diverso dal richiedente)
Il/la sottoscritto/a ………………………………..……
nato/a a ………………………. Il .…./…../……… residente in …………………………… Prov. …… in
via ……………………………………… n. ….. tel. …………………………..
Cod. fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Acconsente all’installazione dei mezzi pubblicitari richiesti in istanza ed insistenti sul fabbricato/terreno di
proprietà sopra indicato.
Il Proprietario …………………………
Documentazione allegata:
n. 3 copie elaborati grafici (di cui uno con bozzetti colorati) firmati dal richiedente, comprendenti in
una unica tavola
planimetria in scala adeguata del luogo dove si intende collocare l’opera, nonché di un congruo
intorno dello stesso;
progetto quotato in scala 1:20 o comunque tale da individuare tutti gli elementi essenziali dell’opera
e della sua collocazione, comprendente: il disegno dei supporti e i colori che si intendono adottare,
eventuali impianti elettrici (nel rispetto delle norme C.E.I.) con le caratteristiche di illuminazione, le
indicazioni della distanza della carreggiata, da edifici e/o recinzioni, e la larghezza marciapiede;
planimetria in scala 1:200 o comunque di un congruo intorno del luogo ove si intende collocare
l’opera, ove dovranno essere indicate le distanze, rispetto all’asse stradale, da altri cartelli e mezzi
pubblicitari, segnali stradali di pericolo e prescrizione, segnali di indicazione, impianti semaforici e
intersezioni (non richiesta per le sole insegne d’esercizio collocate parallelamente al senso di marchi
e in aderenza ai fabbricati);
documentazione fotografica costituita da almeno due foto a colori formato minimo 10 per 15 cm. che
individui il contesto ambientale nel quale l’opera andrà a inserirsi (è ammesso anche uno studio
d’impatto ambientale realizzato con tecniche digitali);
dichiarazione sostitutiva atto di notorietà, redatta ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000,
n. 445 attestante che il manufatto che si intende collocare è stato realizzato e sarà posto in opera,
tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità come
previsto dall’art. 53, c. 3 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 e attestante che l’eventuale impianto
elettrico del manufatto luminoso sarà realizzato e installato a norma del D.P.R. 6 giugno 2001, n.
380;
schede tecnico descrittive di ciascun mezzo pubblicitario;
nulla-osta rilasciato dalla Soprintendenza ai beni ambientali e architettonici, per le opere che si
riferiscono a edifici e siti vincolati ai sensi dell’art. 50 del D.Lgs. 29 ottobre 1999, n. 490;
nulla-osta rilasciato dagli enti interessati, relativamente alle installazioni in luoghi di loro
competenza;
autorizzazione ambientale rilasciata dal Comune di ______________ , su delega della Regione,
relativamente alle opere che interessano beni ambientali ai sensi dell’art. 151 del D.Lgs. 29 ottobre
1999, n. 490.
***
2° MODULO
SCHEDA TECNICA-DESCRITTIVA
Relazione tecnica descrittiva del mezzo pubblicitario indicato in progetto con il n. ……... della richiesta di
autorizzazione presentata da …………………….……………. Il……………………..
Ubicazione:
Via
Civico
Esp.
Angolo Via
Km
Lato
DX
Classificazione del mezzo pubblicitario:
SX
Impianto
Opzione impianto (*)
Posizione
Opzione posizione
Insegna d’esercizio
Insegna pubblicitaria
Cartello stradale
Bacheca
Schermo
Messaggio variabile
Led luminoso
Imbotte vetrino
Frontale
A bandiera
Su palo
Totem
Pensilina
Su tetto
Cassonetto
Lettere singole
Pannello
Scritta su muro
Su vetro
Interno vetrina
(*) indicare l’opzione
solo se ricorre il caso
Caratteristiche:
Orientamento
Parallelo
Ortogonale
Illuminazione
Luminoso
Illuminato
Opaco
Proprietà area installazione
Privata
Privata uso pubblico
Pubblicità
Pertinenza stradale
Demanio marittimo
Proiezione
Marciapiede pubblico
Strada
Suolo privato
Suolo privato aperto al pubblico
Dimensioni impianto: (misure da riportare in mt.)
Base
Altezza
Spessore
Numero lati
Altezza da terra
Sporgenza
Descrizione messaggio …………………………………………………………………………………………
Materiali ………………………………………………………………………………………………………..
Colori di fondo ………………………..………… Colori scritte …………….……………………………….
Caratteristiche di illuminazione
Con lampade ad incandescenza
Con tubi fluorescenti
Con lampade a scarica di gas
Tipo
Tipo
Tipo
Potenza
Potenza
Potenza
Ubicazione: (misure da riportare in mt.)
Distanza da carreggiata
Larghezza marciapiede
Distanze da:
Altri cartelli e mezzi pubblicitari
Segnali stradali di pericolo e prescrizione
Segnali di indicazione
Impianti semaforici
Intersezioni
Il richiedente ……………………………………..
NOTE
Distanza da edifici/recinzioni
Prima
Dopo
Ogni mezzo pubblicitario dovrà essere identificato in progetto con un numero progressivo univoco il quale
dovrà essere riportato nell’apposito spazio della presente scheda.
Tutti i dati riportati nella relazione tecnico descrittiva dovranno essere indicati e/o desunti negli elaborati
grafici i quali solo faranno fede in sede di valutazione.
***
3° MODULO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
In atto separato, ma funzionalmente collegato ad istanza
(Art. 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 riferimento normativa previdente Art. 4 della L. 4 gennaio 1968,
n. 15)
Il/la sottoscritto/a ………………………………….………..……………………………………………
nato/a …………….…………. (Prov.) …….. Il ..…./.…../……… residente a ………………….……
(Prov.) …… Via …………………………… n. …….
Consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali previste all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.
445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; consapevole che a norma dell’art. 75 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445, in caso emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà prevista la
decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
DICHIARA
che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto
della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità come previsto dall’art. 53 c.
3 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495;
che l’impianto elettrico del manufatto luminoso che si intende collocare sarà realizzato e installato a
norma del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380(*);
(*) (barrare la casella quando l’impianto è LUMINOSO o ILLUMINATO)
di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e verranno utilizzati per compiti
istituzionali dell’ente. Al trattamento dei dati possono attendere anche soggetti esterni o privati con i quali il
comune ha un rapporto di concessione, convenzione/o contratto finalizzato all’espletamento della procedura
o di parte di essa. Il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di …………………… , il responsabile
del trattamento è …………………………… Comune di ……………………….;
di essere informato, che ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, posso, presso il titolare o il
responsabile del trattamento, accedere ai miei dati personali per verificarne l’utilizzo, per correggerli,
aggiornarli nei limiti previsti dalla legge, o per cancellarli od oppormi al loro trattamento, se trattati in
violazione di legge.
IL DICHIARANTE
…………………………………….
Allega copia fotostatica del documento di riconoscimento ( Tipo, n.) ………………………………
Firma innanzi al dipendente addetto alla recinzione della presente documentazione, esibendo il documento
di riconoscimento (Tipo, n.) …………………………………
Salizzole il ………………..
IL DIPENDENTE ADDETTO
………………………………..
