03/12/2015
Linee guida 2005…….sono passati 10 anni !!!!
Linee guida per la diagnosi di laboratorio e
istologica della malattia celiaca: update 2015
Maria Grazia Alessio
Dipartimento di Patologia Clinica
Laboratorio Analisi Chimico Cliniche
AO Papa Giovanni XXIII
Cosa è cambiato nel frattempo
Il frutto di un anno di lavoro…………con la regia di Brunetta
Dalla malattia celiaca alle reazioni avverse al glutine
(Londra 2011)
Nuove linee guida internazionali (ESPGHAN 2012 e ACG 2013)
Nuova classificazione istologica
Ruolo dei marcatori sierologici e genetici (AGA DGP,HLA)
Nuovo algoritmo per la diagnosi in età pediatrica (no biopsia)
Dalla malattia celiaca alle reazioni avverse al glutine
(Londra 2011)
Dalla malattia celiaca alle reazioni avverse al glutine
(Londra 2011) : inserito capitolo specifico per le varianti
cliniche della MC
Dermatite Erpetiforme
Variante cutanea della MC, a volte solo manifestazioni epidermiche SENZA
coinvolgimento intestinale; possibile sierologia negativa; segnalata presenza di
AGA DGP IgG; possibile ruolo TTG3; possibile biopsia duodenale negativa; diagnosi
con BIOPSIA dell’EPIDERMIDE che mostra tipici depositi lineari di IgA
Atassia cerebellare
Patologia neurologica comportante difficoltà alla deambulazione. Necessario
escludere altre cause. Presenza di autoanticorpi specifici, sia TTG che AGA DGP,
ma prevalenza di positività IgG >IgA; possibile ruolo di TTG6 ; maggior
frequenza di HLA DQ2; possibile coinvolgimento intestinale ma anche forme
pure; solo 50% responsiva alla dieta senza glutine.
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Dalla malattia celiaca alle reazioni avverse al glutine
(Londra 2011): inserito nuovo capitolo sulla
Non Celiac Gluten Sensitivity
Nuove linee guida internazionali (ESPGHAN 2012 e ACG 2013)
JPGN Volume 54, Number 1, January 2012
Più frequente della MC (6-8%)
Coinvolgimento immunità innata, non danno d’organo
Sintomi simili a quelli della MC, con prevalenza di quelli gastrointestinali
Però anche anemia, ipoferritinemia, disturbi dell’umore, “foggy mind”, artralgie
Riconoscimento da parte del paziente di correlazione con ingestione di cibi contenenti glutine
Sierologia per MC ripetutamente negativa
HLA presente solo nel 50% dei casi
Biopsia negativa o borderline , solo infiltrato CD3
Escludere allergia a grano/glutine (Prick test e RAST)
Dieta per almeno 4 settimane, immediata risposta clinica e ricomparsa dei sintomi
al re-challenge con glutine (CRITERIO DIAGNOSTICO)
Dose dipendente ( variabili livelli di tollerabilità individuale)
Nuove linee guida internazionali (ESPGHAN 2012 e ACG 2013)
Inserita sensibilità al glutine ( ACG)
Inserita classificazione alternativa di Corazza Villanacci (ACG)
Ampliato il capitolo sulla diagnosi istologica: inserite nuove
classificazioni
Classificazione
Corazza Villanacci 2005
Classificazione
Villanacci 2015
HLA come test di ingresso dell’algoritmo per soggetti a rischio, prima di sierologia
(ESP)
tipo A: villi normali, ma con
incremento patologico del numero
dei linfociti T intraepiteliali >25/100
cellule epiteliali
TTG IgA + IgA totali ancora test di screening di prima scelta (ESP, ACG); accettabile
TTGIgA + DGP IgG (ACG)
AGA nativi non più idonei (ESP, ACG); AGA DGP utili
• nei bambini di età < 2 anni (> SS rispetto a TTG) (ESP se TTG negativa, ACG insieme a
TTG)
• AGA DGP IgG nei deficit di IgA (ESP, ACG)
Ruolo ridotto per Anti Endomisio (EMA) : solo come test di conferma(ESP) , non
presente negli algoritmi diagnostici (ACG)
Possibilità diagnosi senza biopsia in casi selezionati (ESP)
Ampliato il capitolo sulla diagnosi istologica: inserito nuovo
paragrafo sui depositi di IgA
La possibilità di rilevare
con tecniche
immunoistochimiche la
presenza di
depositi lineari di IgA
nella lamina propria della
mucosa duodenale può
essere di grande utilità
soprattutto nei casi più
complessi e nella
celiachia “potenziale”,
in virtu’ dell’elevato
VPP
tipo B: villi atrofici e con incremento
patologico del numero dei linfociti T
intraepiteliali >25/100 cellule epiteliali
Semplificazione; maggior concordanza nell’interpretazione; meno dubbi interpretativi
Raccomandato dal Ministero della Salute inserimento nei referti di entrambe le classificazioni
(Marsh + Corazza-Villanacci)
Ruolo dei marcatori sierologici e genetici: riviste le indicazioni
per il test genetico
Test di ingresso per lo screening dei soggetti a rischio,
prima della sierologia
Indicazione all’esecuzione del test genetico alla
nascita per familiari di I° grado
Test di esclusione della MC nel corso di valutazione
per NCGS o in caso di soggetti già a dieta senza
glutine
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Ruolo dei marcatori sierologici e genetici: riviste le indicazioni
per AGA ; inseriti AGA DGP; modificati i protocolli diagnostici
per classi di età.
Nuovo algoritmo per la diagnosi in età pediatrica (no biopsia):
recepito il protocollo pediatrico proposto da ESPGHAN
NO AGA nativi nella diagnosi della MC
( possibile ruolo solo nella NCGS)
Protocolli diagnostici differenziati per età :
cut off a 2 anni (precedente a 5 anni)
AGA DGP IgG insieme a TTGA per lo screening dei bambini < 2 anni
AGA DGP IgG insieme a TTG IgG per lo screening dei soggetti
con deficit assoluto di IgA
Eliminati gli anticorpi anti reticolina (ARA)
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