3° Convegno Nazionale AIC Roma, 7 novembre 2014 Prospettive terapeutiche future: utopia o valida alternativa alla dieta Umberto Volta Dept of Medical and Surgical Sciences University of Bologna Board AIC Dieta aglutinata: terapia valida e sicura per la celiachia Risoluzione sintomi intestinali ed extraintestinali Remissione istologica e sierologica Parziale prevenzione patologie autoimmuni ...ma soprattutto effetto protettivo della dieta su Complicanze neoplastiche linfoma intestinale adenoca. tenue Complicanze non neoplastiche digiunoileite ulcerativa sprue collagenosica malattia refrattaria Difficoltà della dieta senza glutine Effetto negativo sulla qualità di vita Contaminazioni involontarie La dieta aglutinata è costosa Etichettatura non sempre chiara e facilmente comprensibile COMPLIANCE ALLA DIETA : TUTT’ALTRO CHE SEMPLICE Dalla patogenesi alle nuove terapie Il miglioramento delle conoscenze patogenetiche della celiachia consente di esplorare nuovi approcci per trovare una alternativa terapeutica alla dieta aglutinata Così vanno letti i frequenti tentativi terapeutici alcuni dei quali, basati sul blocco o sulla modulazione di meccanismi patogenetici ben definiti, sono almeno sul piano teorico credibili e dotati di verosimile efficacia La strada giusta è quella della sperimentazione su volontari dopo avere verificato la sicurezza delle terapie proposte Schuppan D, Gastroenterology 2009 Peptidi di gliadina 33mer Over-expression di zonulina lume intestinale epitelio intestinale lamina propria Linfociti T CD4+ causano atrofia tTG MMP-1,-3,-12 tTG reagisce con peptidi di gliadina citochine Stimolazione dei B linfociti alla sintesi anticorpale peptidi gliadina peptidi deamidati tTG APC DQ2/DQ8+ Peptidi di gliadina deamidati dalla tTG sono presentati da APC DQ2/DQ8+ ai linfociti T CD4+ Nuovi approcci terapeutici 1. Riduzione del carico antigenico - modulazione selettiva della permeabilità intestinale - terapia enzimatica orale - modificazione dei grani (OGM) - pretrattamento delle farine - neutralizzazione intraluminale dei peptidi di glutine 2. Immunomodulazione - inibitori della transglutaminasi - peptidi in grado di inibire l’immunità innata - blocco della presentazione dell’antigene - induzione della tolleranza al glutine - azione sulle cellule T Nuovi approcci terapeutici 1. Riduzione del carico antigenico - modulazione selettiva della permeabilità intestinale - terapia enzimatica orale - modificazione dei grani (OGM) - pretrattamento delle farine - neutralizzazione intraluminale dei peptidi di glutine 2. Immunomodulazione - inibitori della transglutaminasi - peptidi in grado di inibire l’immunità innata - blocco della presentazione dell’antigene - induzione della tolleranza al glutine - azione sulle cellule T Come bloccare l’assorbimento intestinale dei peptidi di gliadina aumento zonulina con incremento permeabilità AT-1001 antagonista zonulina Peptidi di gliadina Antagonisti della zonulina AT-1001 bloccano il passaggio dei peptidi di gliadina attraverso la mucosa APT 2013; 37:252-62 Trial in doppio cieco in 184 celiaci in dieta randomizzati per ricevere larazotide o placebo unitamente a 2.7 g. di glutine/die per 6 settimane Outcome: LA/MA test, sintomi (GSRS) ed anti-TG2 Nessuna differenza per LA/MA test fra i 2 gruppi Sintomi glutine-indotti limitati nel gruppo con larazotide rispetto al placebo (P=0.002) I valori medi di anti-TG2 erano 19.0 nel gruppo- placebo rispetto a 5.78 nel gruppo-larazotide (P=0.010) In conclusione, larazotide acetato è in grado di ridurre l’attivazione immunologica glutine-indotta e di mitigare i sintomi e le manifestazioni glutine-correlati Digestione gastrica dei peptidi di gliadina da parte di peptidasi batteriche o fungine prima del loro arrivo a livello intestinale Peptidi Endopeptidasi da Aspergillus Niger e Flavobacterium Trial in doppio cieco in 34 celiaci a dieta aglutinata stretta randomizzati per ricevere ALV003 (proteasi batteriche glutinespecifiche ALV001 e ALV002) o placebo unitamente a 2 g di glutine/die per un challenge di 6 settimane Outcome: Villi/Cripte e linfociti intraepiteliali nella biopsia duodenale, sintomi (GSRS), IgA anti-TG2 sierici ed intestinali Riscontro di danno mucosale nel gruppo con placebo rispetto al gruppo trattato con ALV003 (P< 0.05) Non differenze significative fra i due gruppi per sintomi, sierologia e depositi di IgA anti-TG2 intestinali ALV003 è in grado di attenuare il danno intestinale glutine-indotto nell’ambito di una dieta contenente fino a 2 g di glutine al giorno online, September 21 2013 In a randomised DBPC 16 coeliac disease (CD) pts on a GFD consumed a toast (7 g/d gluten) with AN-PEP (Aspergillus Niger-derived prolyl endopeptidasi) for 2-wk (safety phase) After a 2-wk washout with usual GFD, CD pts were randomized to gluten intake with either AN-PEP or placebo for 2-wk (efficacy phase) No adverse effect occurred (safety of AN-PEP) In both groups (AN-PEP and placebo) QoL was high, tTGA remained negative and no duodenal mucosa changes were observed IgA-tTG deposits increased in the placebo group, but not in AN-Pep group More patients and gluten challenge for a longer period of time seem to be required to confirm the efficacy of AN-PEP in degrading gluten Varianti di grano e modificazioni genetiche Varianti di grano con minore immunogenicità possono essere selezionate da varietà di grano già esistenti o create per modificazione genetica (OGM). Le nuove qualità di grano così modificato dovrebbero mantenere le proprietà di cottura del cereale originale. La manipolazione della composizione in prolamine può consentire di sviluppare una farina di grano con ridotta tossicità per la mucosa intestinale dei celiaci. Carroccio A, Dig Liver Dis 2011 Altre terapie intraluminali Pretrattamento delle farine di grano: varietà di lactobacilli, aggiunti al lievito per fermentazione, sono in grado di indurre la proteolisi dei peptidi di glutine e così di ridurre la tossicità del grano (Rizzello CG, Appl Environ Microbiol 2007) Binding intraluminale dei peptidi di glutine: un copolimero di polidrossi-metacrilato è in grado di legarsi ai peptidi di gliadina in vivo, bloccandone così la tossicità sugli enterociti della mucosa intestinale (Pinier M, Gastroenterology 2009) Nuovi approcci terapeutici 1. Riduzione del carico antigenico - modulazione selettiva della permeabilità intestinale - terapia enzimatica orale - modificazione dei grani (OGM) - pretrattamento delle farine - neutralizzazione intraluminale dei peptidi di glutine 2. Immunomodulazione - inibitori della transglutaminasi - peptidi in grado di inibire l’immunità innata - blocco della presentazione dell’antigene - induzione della tolleranza al glutine - azione sulle cellule T BLOCCO DELLA DEAMIDAZIONE DEI PEPTIDI Peptidi di gliadina Mucosa intestinale tTG Inibitori della tTG Inibitori della transglutaminasi tissutale (tTG) Studi con inibitori della tTG si sono dimostrati efficaci nella guarigione del danno tessutale in modelli animali (modello murino di glioblastoma) La TG2 è presente in forma inattiva nella lamina propria e nell’epitelio dell’intestino e viene attivata dal danno tessutale Antagonisti della TG2 bloccano la deamidazione dei peptidi di gliadina da parte della TG2 (risposta adattativa) Possibile ruolo degli antagonisti della TG2 nel blocco dell’immunità innata che innesca il danno tessutale Siegel M, PloS One 2008 Un peptide di grano duro è in grado è di contrastare gli effetti tossici della gliadina Il peptide 10-mer, contenuto nella farina di grano duro, riduce la produzione di citochine infiammatorie (IFN-γ e TNF-α) e l’espressione dei CD25 (IL-2) Il peptide 10-mer aumenta la liberazione di IL-10, citochina immunoregolatoria che inibisce la sintesi di citochine proinfiammatorie e l’espressione di molecole HLA di classe II Ipotizzato l’impiego del peptide 10-mer per regolare la risposta dei linfociti T previa dimostrazione in vitro della sua efficacia su biopsie Silano M, Scand J Gastroenterol 2007 Blocco delle molecole HLA-DQ2 Presentazione dei peptidi di gliadina da parte delle molecole HLA-DQ2 mediata dall’immunità adattativa Possibilità di creare peptidi con elevata affinità per le molecole HLA-DQ2 (mediante sostituzione di aminoacidi e introduzione di aldeidi) Questo approccio richiede notevole lavoro per sviluppare molecole altamente specifiche ed ad elevata affinità, ma che soprattutto non siano tossiche per l’uomo Xia J, Bioorg Med Chem 2007 Vaccino: Ipotesi di lavoro Strategia vaccinale con meccanismo desensibilizzante applicabile anche nei soggetti con malattia già manifesta Prevenzione dell’insorgenza della celiachia mediante vaccinazione nei gruppi a rischio (familiari di 1° grado) Requisiti necessari per il successo del progetto vaccino per celiachia Induzione della tolleranza al glutine Identificazione degli epitopi delle cellule T Somministrazione non troppo frequente e ben tollerata Sicurezza e efficacia paragonabile alla dieta senza glutine In grado di dare protezione a lungo termine verso il glutine Necessità di test validi e non invasivi per valutarne l’efficacia Identificazione dei peptidi immunogeni Sono stati identificati tre peptidi presenti nel grano, nella segale e nell’orzo in grado di stimolare la risposta infiammatoria a livello della mucosa intestinale nella celiachia Sono risultati particolarmente immunogeni alcuni peptidi dell’ω-gliadina (grano), c-ordeina (orzo) e ω-secalina (segale) Questa scoperta ha accelerato i tempi per la preparazione di un vaccino partendo da questi peptidi ad alta immunogenicità Tye-Din J, Sci Trans Med 2010 Nexvax2 in Coeliac Disease Weekly injections of Nexvax2 for 3 weeks to CD pts on a gluten-free-diet compared to another group treated by saline (placebo) Inclusion criteria: HLA-DQ2 genotype, strict GFD started at least one year before, negativity for antitTG and DGP-AGA Investigators and sponsors: The Alfred Hospital, Nexpep PTy Ltd, Melbourne, Victoria, Australia Nexvax-2: Study design N.34 adult celiacs DQ2+ (DQ8-) on a strict GFD Sequentially randomized to receive 9 µg (n=6), 30 µg (n=6), 60 µg (n=6) or 90 µg (n=7) of Nexvax-2 or placebo (n=9) i.d. weekly for 3 weeks Double blind design In two dedicated CGP Phase I clinical trials centres Serial IFN-γ ELISpot assays were used to enumerate peripheral blood-T cells specific for Nexvax-2 in indepedent laboratories Results: safety/tolerability Well tolerated and safety Gastrointestinal adverse events more common with 60 µg and 90 µg of Nexvax-2 7/19 receiving 30 µg , 60 µg or 90 µg of Nexvax-2 vs 0/9 receiving placebo reported nausea, vomiting or diarrhea 2 subjects were administered anti-emetics and two vomited (at approximately 2h or 5.5hr after the initial dose) One subject in the 90 µg cohort withdrew due to gastrointestinal symptoms graded severe Inoculazione Americanus di larve di Necator Capacità del parassita di interferire con il sistema immunitario dell’ospite “Switch” della risposta infiammatoria Th1 nella meno aggressiva risposta Th2 o nella risposta Tregolatoria CD4+ Foxp3+ Indicatori: istologia duodenale, istologia rettale, profilo citochine, studio monociti periferici e linfociti mucosali prima e dopo pasto con pane bianco Investigators and Sponsors: Princess Alexandra Hospital, The Broad Foundation, Brisbane, Australia Daveson AJ et al, PLos One, March 2011 Croese J et al, J Allergy Clin Immunol 2014 Modulazione attività citochinica Azione distruttice IL-15, IFNγ, TNFα Peptidi deamidati Azione protettrice IL-10 T reg macrofagi anticorpi Antagonisti dell’ IL-15 ed altri farmaci per la celiachia complicata IL-15 ha un ruolo centrale nella patogenesi della celiachia Anticorpi bloccanti l’IL-15, già testati nell’artrite reumatoide, rappresentano un mezzo promettente per il trattamento della celiachia refrattaria di tipo 2 e per il linfoma, condizioni in cui l’espansione dei linfociti maligni appare essere IL-15-dipendente Cladribina, un nucleoside sintetico omologo della purina, sembra in grado di dare una buona risposta sul piano clinico ed istologico nel trattamento della celiachia refrattaria di tipo 2, riducendo la progressione in linfoma Malamut G, J Clin Invest 2010; Tack GJ, WJG 2011 Trial di fase 2 con CCX282-B in pazienti con celiachia CCX282-B è un farmaco sperimentale, antagonista delle chemokine CCR9 and α4β7, in grado di bloccare la migrazione dei linfociti T dal sangue periferico all’intestino Il vantaggio di bloccare l’ ”homing” linfocitario intestinale è controverso perché si determina anche una inibizione dell’attività immunosoppressiva T-regolatoria Indicatori primari (valutazione del rapporto altezza dei villi/profondità delle cripte) e secondari (sierologia e sintomi) nei celiaci trattati con il farmaco ed esposti contemporaneamente al glutine Investigators and sponsor: University of Tampere, ChemoCentryx Altre terapie dirette verso il sistema immunitario Trapianto di midollo: trapianto di midollo autologo è stato impiegato per indurre remissione in pazienti con linfoma intestinale a cellule T (EATL) (Al-toma A, Blood 2007) Terapia con cellule staminali: nuovo approccio terapeutico basato sulla infusione di cellule staminali mesenchimali. E’ ipotizzabile che tali cellule possano inibire la risposta immune verso il glutine nei pazienti con celiachia refrattaria e linfoma intestinale (Garcia-Castro J, J Cell Mol Med 2008) Anticorpi monoclonali anti-CD40L: interferenza del sistema CD40CD40L con diminuita produzione di IFN-γ e IL-17, e di T-bet mucosali che potrebbe rappresentare un’alternativa terapeutica in pazienti con celiachia refrattaria (Di Sabatino A, AJG 2010) Management of celiac disease beyond the gluten-free diet. Crowe S, Gastroenterology 2014 Take home message La dieta aglutinata rimane l’unica terapia veramente efficace e sicura per la malattia celiaca. La riduzione del carico antigenico mediante l’impiego di una pillola in grado di digerire il glutine o bloccarne l’assorbimento potrebbe essere utile per attenuare il persistente danno della mucosa intestinale causato dalle contaminazioni, accelerando e favorendo il completo recupero della istologia duodenale. La terapia immunomodulante potrebbe trovare indicazione nelle malattia celiaca complicata. La grande speranza per il futuro resta la messa a punto di un vaccino in grado di liberare il celiaco dal danno indotto dal glutine. Per ora unica terapia della celiachia è la dieta senza glutine………,, ma in un paese mediterraneo come l’Italia la rinuncia al sapore tradizionale di pane, pasta e pizza non è facile ……… DEPRESSIONE RABBIA Speranza per un futuro senza dieta