Prospettive terapeutiche future: utopia o valida alternativa alla

3° Convegno Nazionale AIC
Roma, 7 novembre 2014
Prospettive terapeutiche
future: utopia o valida
alternativa alla dieta
Umberto Volta
Dept of Medical and Surgical Sciences
University of Bologna
Board AIC
Dieta aglutinata:
terapia valida e sicura per la celiachia
Risoluzione sintomi
intestinali ed extraintestinali
Remissione
istologica e
sierologica
Parziale prevenzione
patologie
autoimmuni
...ma soprattutto effetto protettivo della dieta su
Complicanze neoplastiche
linfoma intestinale
adenoca. tenue
Complicanze non neoplastiche
digiunoileite ulcerativa
sprue collagenosica
malattia refrattaria
Difficoltà della dieta senza
glutine
Effetto negativo sulla qualità di vita
Contaminazioni involontarie
La dieta aglutinata è costosa
Etichettatura non sempre chiara e
facilmente comprensibile
COMPLIANCE ALLA DIETA :
TUTT’ALTRO CHE SEMPLICE
Dalla patogenesi alle nuove terapie
Il miglioramento delle conoscenze patogenetiche
della celiachia consente di esplorare nuovi approcci
per trovare una alternativa terapeutica alla dieta
aglutinata
Così vanno letti i frequenti tentativi terapeutici alcuni
dei quali, basati sul blocco o sulla modulazione di
meccanismi patogenetici ben definiti, sono almeno
sul piano teorico credibili e dotati di verosimile
efficacia
La strada giusta è quella della sperimentazione su
volontari dopo avere verificato la sicurezza delle
terapie proposte
Schuppan D, Gastroenterology 2009
Peptidi di gliadina 33mer
Over-expression di zonulina
lume intestinale
epitelio intestinale
lamina propria
Linfociti T CD4+
causano atrofia
tTG
MMP-1,-3,-12
tTG reagisce con
peptidi di gliadina
citochine
Stimolazione dei
B linfociti alla
sintesi anticorpale
peptidi gliadina
peptidi
deamidati
tTG
APC
DQ2/DQ8+
Peptidi di gliadina
deamidati dalla tTG sono
presentati da APC DQ2/DQ8+
ai linfociti T CD4+
Nuovi approcci terapeutici
1. Riduzione del carico antigenico
- modulazione selettiva della permeabilità intestinale
- terapia enzimatica orale
- modificazione dei grani (OGM)
- pretrattamento delle farine
- neutralizzazione intraluminale dei peptidi di glutine
2. Immunomodulazione
- inibitori della transglutaminasi
- peptidi in grado di inibire l’immunità innata
- blocco della presentazione dell’antigene
- induzione della tolleranza al glutine
- azione sulle cellule T
Nuovi approcci terapeutici
1. Riduzione del carico antigenico
- modulazione selettiva della permeabilità intestinale
- terapia enzimatica orale
- modificazione dei grani (OGM)
- pretrattamento delle farine
- neutralizzazione intraluminale dei peptidi di glutine
2. Immunomodulazione
- inibitori della transglutaminasi
- peptidi in grado di inibire l’immunità innata
- blocco della presentazione dell’antigene
- induzione della tolleranza al glutine
- azione sulle cellule T
Come bloccare l’assorbimento
intestinale dei peptidi di gliadina
aumento zonulina
con incremento
permeabilità
AT-1001
antagonista
zonulina
Peptidi di gliadina
Antagonisti della zonulina AT-1001
bloccano il passaggio dei peptidi di
gliadina attraverso la mucosa
APT 2013; 37:252-62
Trial in doppio cieco in 184 celiaci in dieta randomizzati per ricevere
larazotide o placebo unitamente a 2.7 g. di glutine/die per 6
settimane
Outcome: LA/MA test, sintomi (GSRS) ed anti-TG2
Nessuna differenza per LA/MA test fra i 2 gruppi
Sintomi glutine-indotti limitati nel gruppo con larazotide rispetto al
placebo (P=0.002)
I valori medi di anti-TG2 erano 19.0 nel gruppo- placebo rispetto a
5.78 nel gruppo-larazotide (P=0.010)
In conclusione, larazotide acetato è in grado di ridurre l’attivazione
immunologica glutine-indotta e di mitigare i sintomi e le
manifestazioni glutine-correlati
Digestione gastrica dei peptidi di gliadina da
parte di peptidasi batteriche o fungine prima
del loro arrivo a livello intestinale
Peptidi
Endopeptidasi da
Aspergillus Niger e
Flavobacterium
Trial in doppio cieco in 34 celiaci a dieta aglutinata stretta
randomizzati per ricevere ALV003 (proteasi batteriche glutinespecifiche ALV001 e ALV002) o placebo unitamente a 2 g di
glutine/die per un challenge di 6 settimane
Outcome: Villi/Cripte e linfociti intraepiteliali nella biopsia
duodenale, sintomi (GSRS), IgA anti-TG2 sierici ed intestinali
Riscontro di danno mucosale nel gruppo con placebo rispetto al
gruppo trattato con ALV003 (P< 0.05)
Non differenze significative fra i due gruppi per sintomi, sierologia e
depositi di IgA anti-TG2 intestinali
ALV003 è in grado di attenuare il danno intestinale glutine-indotto
nell’ambito di una dieta contenente fino a 2 g di glutine al giorno
online, September 21 2013
In a randomised DBPC 16 coeliac disease (CD) pts on a GFD consumed a
toast (7 g/d gluten) with AN-PEP (Aspergillus Niger-derived prolyl
endopeptidasi) for 2-wk (safety phase)
After a 2-wk washout with usual GFD, CD pts were randomized to gluten
intake with either AN-PEP or placebo for 2-wk (efficacy phase)
No adverse effect occurred (safety of AN-PEP)
In both groups (AN-PEP and placebo) QoL was high, tTGA remained
negative and no duodenal mucosa changes were observed
IgA-tTG deposits increased in the placebo group, but not in AN-Pep group
More patients and gluten challenge for a longer period of time seem to be
required to confirm the efficacy of AN-PEP in degrading gluten
Varianti di grano e
modificazioni genetiche
Varianti di grano con minore immunogenicità
possono essere selezionate da varietà di grano già
esistenti o create per modificazione genetica
(OGM).
Le nuove qualità di grano così modificato
dovrebbero mantenere le proprietà di cottura del
cereale originale.
La manipolazione della composizione in prolamine
può consentire di sviluppare una farina di grano con
ridotta tossicità per la mucosa intestinale dei celiaci.
Carroccio A, Dig Liver Dis 2011
Altre terapie intraluminali
Pretrattamento delle farine di grano: varietà di
lactobacilli, aggiunti al lievito per fermentazione,
sono in grado di indurre la proteolisi dei peptidi di
glutine e così di ridurre la tossicità del grano
(Rizzello CG, Appl Environ Microbiol 2007)
Binding intraluminale dei peptidi di glutine: un copolimero di polidrossi-metacrilato è in grado di
legarsi ai peptidi di gliadina in vivo, bloccandone
così la tossicità sugli enterociti della mucosa
intestinale (Pinier M, Gastroenterology 2009)
Nuovi approcci terapeutici
1. Riduzione del carico antigenico
- modulazione selettiva della permeabilità intestinale
- terapia enzimatica orale
- modificazione dei grani (OGM)
- pretrattamento delle farine
- neutralizzazione intraluminale dei peptidi di glutine
2. Immunomodulazione
- inibitori della transglutaminasi
- peptidi in grado di inibire l’immunità innata
- blocco della presentazione dell’antigene
- induzione della tolleranza al glutine
- azione sulle cellule T
BLOCCO DELLA DEAMIDAZIONE DEI PEPTIDI
Peptidi di gliadina
Mucosa intestinale
tTG
Inibitori della tTG
Inibitori della transglutaminasi
tissutale (tTG)
Studi con inibitori della tTG si sono dimostrati efficaci
nella guarigione del danno tessutale in modelli
animali (modello murino di glioblastoma)
La TG2 è presente in forma inattiva nella lamina
propria e nell’epitelio dell’intestino e viene attivata dal
danno tessutale
Antagonisti della TG2 bloccano la deamidazione dei
peptidi di gliadina da parte della TG2 (risposta
adattativa)
Possibile ruolo degli antagonisti della TG2 nel blocco
dell’immunità innata che innesca il danno tessutale
Siegel M, PloS One 2008
Un peptide di grano duro è in grado è di
contrastare gli effetti tossici della gliadina
Il peptide 10-mer, contenuto nella farina di grano
duro,
riduce
la
produzione
di
citochine
infiammatorie (IFN-γ e TNF-α) e l’espressione dei
CD25 (IL-2)
Il peptide 10-mer aumenta la liberazione di IL-10,
citochina immunoregolatoria che inibisce la sintesi
di citochine proinfiammatorie e l’espressione di
molecole HLA di classe II
Ipotizzato l’impiego del peptide 10-mer per regolare
la risposta dei linfociti T previa dimostrazione in
vitro della sua efficacia su biopsie
Silano M, Scand J Gastroenterol 2007
Blocco delle molecole HLA-DQ2
Presentazione dei peptidi di gliadina da parte delle
molecole HLA-DQ2 mediata dall’immunità adattativa
Possibilità di creare peptidi con elevata affinità per
le molecole HLA-DQ2 (mediante sostituzione di
aminoacidi e introduzione di aldeidi)
Questo approccio richiede notevole lavoro per
sviluppare molecole altamente specifiche ed ad
elevata affinità, ma che soprattutto non siano
tossiche per l’uomo
Xia J, Bioorg Med Chem 2007
Vaccino: Ipotesi di lavoro
Strategia vaccinale con meccanismo
desensibilizzante applicabile anche nei
soggetti con malattia già manifesta
Prevenzione
dell’insorgenza
della
celiachia mediante vaccinazione nei
gruppi a rischio (familiari di 1° grado)
Requisiti necessari per il successo del
progetto vaccino per celiachia
Induzione della tolleranza al glutine
Identificazione degli epitopi delle cellule T
Somministrazione non troppo frequente e ben tollerata
Sicurezza e efficacia paragonabile alla dieta senza glutine
In grado di dare protezione a lungo termine verso il glutine
Necessità di test validi e non invasivi per valutarne l’efficacia
Identificazione dei peptidi immunogeni
Sono stati identificati tre peptidi
presenti nel grano, nella segale e
nell’orzo in grado di stimolare la
risposta infiammatoria a livello della
mucosa intestinale nella celiachia
Sono risultati particolarmente immunogeni alcuni peptidi dell’ω-gliadina
(grano), c-ordeina (orzo) e ω-secalina
(segale)
Questa scoperta ha accelerato i tempi
per la preparazione di un vaccino
partendo da questi peptidi ad alta
immunogenicità
Tye-Din J, Sci Trans Med 2010
Nexvax2 in Coeliac Disease
Weekly injections of Nexvax2 for 3
weeks to CD pts on a gluten-free-diet
compared to another group treated by
saline (placebo)
Inclusion
criteria:
HLA-DQ2
genotype, strict GFD started at least
one year before, negativity for antitTG and DGP-AGA
Investigators and sponsors: The Alfred
Hospital,
Nexpep
PTy
Ltd,
Melbourne, Victoria, Australia
Nexvax-2: Study design
N.34 adult celiacs DQ2+ (DQ8-) on a strict GFD
Sequentially randomized to receive 9 µg (n=6), 30
µg (n=6), 60 µg (n=6) or 90 µg (n=7) of Nexvax-2
or placebo (n=9) i.d. weekly for 3 weeks
Double blind design
In two dedicated CGP Phase I clinical trials centres
Serial IFN-γ ELISpot assays were used to
enumerate peripheral blood-T cells specific for
Nexvax-2 in indepedent laboratories
Results: safety/tolerability
Well tolerated and safety
Gastrointestinal adverse events more common with 60
µg and 90 µg of Nexvax-2
7/19 receiving 30 µg , 60 µg or 90 µg of Nexvax-2 vs
0/9 receiving placebo reported nausea, vomiting or
diarrhea
2 subjects were administered anti-emetics and two
vomited (at approximately 2h or 5.5hr after the initial
dose)
One subject in the 90 µg cohort withdrew due to
gastrointestinal symptoms graded severe
Inoculazione
Americanus
di
larve
di
Necator
Capacità del parassita di interferire con il sistema
immunitario dell’ospite
“Switch” della risposta infiammatoria Th1 nella
meno aggressiva risposta Th2 o nella risposta Tregolatoria CD4+ Foxp3+
Indicatori: istologia duodenale, istologia rettale,
profilo citochine, studio monociti periferici e linfociti
mucosali prima e dopo pasto con pane bianco
Investigators and Sponsors: Princess Alexandra Hospital,
The Broad Foundation, Brisbane, Australia
Daveson AJ et al, PLos One, March 2011
Croese J et al, J Allergy Clin Immunol 2014
Modulazione attività citochinica
Azione
distruttice
IL-15, IFNγ, TNFα
Peptidi
deamidati
Azione
protettrice
IL-10
T reg
macrofagi
anticorpi
Antagonisti dell’ IL-15 ed altri farmaci
per la celiachia complicata
IL-15 ha un ruolo centrale nella patogenesi della
celiachia
Anticorpi bloccanti l’IL-15, già testati nell’artrite
reumatoide, rappresentano un mezzo promettente per il
trattamento della celiachia refrattaria di tipo 2 e per il
linfoma, condizioni in cui l’espansione dei linfociti
maligni appare essere IL-15-dipendente
Cladribina, un nucleoside sintetico omologo della purina,
sembra in grado di dare una buona risposta sul piano
clinico ed istologico nel trattamento della celiachia
refrattaria di tipo 2, riducendo la progressione in linfoma
Malamut G, J Clin Invest 2010; Tack GJ, WJG 2011
Trial di fase 2 con CCX282-B in
pazienti con celiachia
CCX282-B è un farmaco sperimentale, antagonista delle
chemokine CCR9 and α4β7, in grado di bloccare la migrazione
dei linfociti T dal sangue periferico all’intestino
Il vantaggio di bloccare l’ ”homing” linfocitario intestinale è
controverso perché si determina anche una inibizione
dell’attività immunosoppressiva T-regolatoria
Indicatori primari (valutazione del rapporto altezza dei
villi/profondità delle cripte) e secondari (sierologia e sintomi)
nei
celiaci
trattati
con
il
farmaco
ed
esposti
contemporaneamente al glutine
Investigators and sponsor: University of Tampere, ChemoCentryx
Altre terapie dirette verso il sistema
immunitario
Trapianto di midollo: trapianto di midollo autologo è stato impiegato
per indurre remissione in pazienti con linfoma intestinale a cellule T
(EATL) (Al-toma A, Blood 2007)
Terapia con cellule staminali: nuovo approccio terapeutico basato
sulla infusione di cellule staminali mesenchimali. E’ ipotizzabile che
tali cellule possano inibire la risposta immune verso il glutine nei
pazienti con celiachia refrattaria e linfoma intestinale (Garcia-Castro
J, J Cell Mol Med 2008)
Anticorpi monoclonali anti-CD40L: interferenza del sistema CD40CD40L con diminuita produzione di IFN-γ e IL-17, e di T-bet
mucosali che potrebbe rappresentare un’alternativa terapeutica in
pazienti con celiachia refrattaria (Di Sabatino A, AJG 2010)
Management of celiac disease beyond the gluten-free diet.
Crowe S, Gastroenterology 2014
Take home message
La dieta aglutinata rimane l’unica terapia veramente efficace e sicura
per la malattia celiaca.
La riduzione del carico antigenico mediante l’impiego di una pillola
in grado di digerire il glutine o bloccarne l’assorbimento potrebbe
essere utile per attenuare il persistente danno della mucosa
intestinale causato dalle contaminazioni, accelerando e favorendo il
completo recupero della istologia duodenale.
La terapia immunomodulante potrebbe trovare indicazione nelle
malattia celiaca complicata.
La grande speranza per il futuro resta la messa a punto di un vaccino
in grado di liberare il celiaco dal danno indotto dal glutine.
Per ora unica terapia
della
celiachia
è la dieta senza
glutine………,, ma in un paese
mediterraneo come l’Italia la
rinuncia al sapore tradizionale di
pane, pasta e pizza non è facile
………
DEPRESSIONE
RABBIA
Speranza per un futuro senza dieta