Il processo di pianificazione assistenziale per la presa

Il processo di pianificazione assistenziale
per la presa in carico dei pazienti nelle
cure domiciliari.
PROGETTO DI MIGLIORAMENTO PER LA
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE NEI DISTRETTI
CENTRO NORD E OVEST DELL’APSS DI TRENTO.
2010-2012
Viola V., Travaglia J., Zambiasi P., Vivori C., Raffaelli A.
ROMA, 22-24 MAGGIO 2013.
BACKGROUND
 Difficoltà nel documentare la pianificazione.
 Presenza di diversi strumenti per la pianificazione,
prevalentemente schema libero, privo di indicazione
nella compilazione.
COSTITUZIONE DI UN GRUPPO DI LAVORO E
ASSEGNAZIONE DI UN MANDATO.
Il processo assistenziale
• PIANIFICAZIONE
• ACCERTAMENTO
Definizione
problema,
obiettivi e
interventi,
risultati
attesi
Misurazione
risultati
attesi
• ATTUAZIONE
• VALUTAZIONE
DA DOVE SIAMO PARTITI
 Cosa significa pianificare?
 Perché pianificare e documentare la pianificazione?
 Con quali strumenti?
 Cosa pianificare? La routine o le eccezioni
 Per chi pianificare? Tutti i pazienti?
DOVE VORREMMO ARRIVARE
OGGI
La pianificazione dell’assistenza è poco documentata nella
pratica quotidiana, pur essendo
ampiamente utilizzata in forma verbale.
ATTIVITA’ INTELLETTUALE
DOMANI
Documentazione scritta, completa, con un linguaggio condiviso e
standard di riferimento
Strumento guida predefinito ma flessibile per aiutarci a fornire una
assistenza efficace, appropriata e aiutare la persona e la famiglia ad
assumere un ruolo attivo
La scelta avviene in base a:
Evidenze scientifiche
Volontà, valori
storia del paziente
Presa di decisione
Contesto e
risorse presenti
Esperienza
competenza
Percorso intrapreso dal gruppo di lavoro
 Momento di formazione per recuperare la parte teorica e
per verificare se ci fossero “novità”.
 Applicazione dei contenuti teorici a casi reali e
formulazione di alcune diagnosi infermieristiche.
 Approfondimento su problemi educativi.
 Elaborazione di schede che garantiscano un
bilanciamento fra standard e personalizzazione,
utilizzando parole più semplici e vicine alla nostra realtà.
 Sperimentazione delle schede.
Su quali problemi?
 importanza per la sicurezza e la vita del paziente (es. eccesso
di volume di liquidi, disidratazione)
 frequenti anche come potenziali (lesioni da decubito, rischio
infezioni, cadute…)
 importanza per il paziente (intolleranza all’attività fisica,
nausea ..)
Con alcune novità
 Le parole del paziente e/o del caregiver per
documentare come essi descrivono il problema e la
sua evoluzione
 Rilevanza all’aspetto educativo come possibile causa
del problema, per porre al centro l’utente e la sua
famiglia e favorire la loro autonomia
Pianificazione in ambito educativo
ASPETTI INNOVATIVI
3. La personalizzazione rispetto ai problemi educativi
Valorizzare l’esperienza del “Paziente Esperto”
- Uso delle “parole del paziente”
PROVIAMOCI
- Condivisione obiettivi educativi
- Automonitoraggio dei comportamenti/sintomi ecc.
Identificare i problemi educativi attraverso
“LE PAROLE DEL PAZIENTE”
A. Palese – P. Parisi – R. Valanzano
 Sempre più il paziente desidera includere la sua prospettiva, i suoi
valori e le sue preferenze.
Non vuole un’etichetta “libera da valori”
 Gli infermieri sono invitati a rispettare l’unicità della persona; peccato
che poi quando definiscono il problema standardizzano il processo…
 C’è il rischio che la diagnosi attribuita riduca la possibilità di
comunicare tra infermiere e paziente (Lutzen, Tishelman,1993) e gli
faccia assumere un ruolo passivo.
Pianificazione in ambito educativo
ASPETTI INNOVATIVI
1.
Documentare i processi educativi
- monitoraggio del percorso educativo del paziente
- tracciabilità delle competenze dell’infermiere
2.
Definizione delle aree problematiche
dell’autogestione (empowerment)
Conoscenze – Abilità – Accordo – Fiducia
PROVIAMOCI
Attualmente
15 schede di pianificazione strutturata
PROBLEMA
REALE
• Alterazione della respirazione
• Diarrea, dolore, disfagia
• Difficoltà nella gestione della terapia
• Intolleranza all’attività fisica
• Sindrome da immobilizzazione
PROBLEMA
POTENZIALE
O REALE
• Deficit o eccesso del volume di liquidi
• Deficit nutrizionale
• Stipsi
• Piede diabetico, compromissione dell’integrità tissutale
PROBLEMA
POTENZIALE
• Rischio caduta
• Rischio infezione
Nome Cognome_____________________________________ Data_____________ Infermiere ____________
Educazione rivolta a:  paziente  caregiver __________________________
Problema
Possibili cause
Disfagia

Durante o dopo l’assunzione del
pasto presenza di:
Difficoltà a seguire le indicazioni per:
residui di cibo nella bocca
tosse

Carenza di abilità relativa a
procedure o tecniche (es. imbocco,
uso di ausili, integratori, addensanti )

Limitato accordo sulle
raccomandazioni o indicazioni date
 Monitorare il peso corporeo e BMI

Carenza di fiducia (autoefficacia)
nelle proprie capacità o risorse
personali
 Consegnare opuscolo informativo sulla
disfagia e informare - educare rispetto a:

Altro
____________________________
cibi semisolidi - solidi
entrambe
 Documentati episodi di ab –
ingestis
Le parole del paziente/caregiver
____________________________
_____________________________
_____________________________
 Valutare con MMG eventuale richiesta
consulenza dietologica, esami e/o visite
specialistiche
Carenza di conoscenze rispetto a:
_____________________________
La disfagia è presente rispetto a:
liquidi
 Raccogliere il diario alimentare/idrico per
almeno 3 giorni

voce gorgogliante
rigurgiti nasali o orali
Vedi diagnosi medica
Interventi
 Se presenti problemi nell’assunzione della
terapia valutare con il MMG variazione di
forma farmaceutica o altre soluzioni
 Verificare lo stato del cavo orale
 che cosa è la disfagia: sintomi,
complicanze, segni di peggioramento
(malnutrizione – disidratazione)
 utilizzo di cibi morbidi ed omogenei
(preparazione e conservazione)
 tecniche di alimentazione in sicurezza
(imbocco, postura, ausili, ambiente)
 importanza del controllo e dell’ igiene orale
 Valutare l’opportunità di pasti a domicilio
per disfagici o attivazione di altre risorse
territoriali/sociali
Risultati attesi
Da valutare fra
Da valutare fra
Da valutare fra
Da valutare fra
Da valutare fra
______________ ______________ ______________ ______________ ______________
Indicare in ogni casella data di valutazione e esito: R= risultato raggiunto PR= parzialmente raggiunto NR= Non raggiunto
 Assenza di segni e
sintomi di
malnutrizione
 Assenza di segni e
sintomi di
disidratazione
 Assenza di episodi di
ab ingestis
Il paziente/caregiver
conosce e applica le
raccomandazione
riguardo a:
 tecnica di
alimentazione in
sicurezza
 utilizzo di cibi morbidi
ed eventuali
addensanti
 individuazione
precoce di
complicanze
 cura del cavo orale
 Le parole del
paziente/caregiver
_________________
_________________ _________________ _________________ _________________
_________________
_________________ _________________ _________________ _________________
_________________
_________________ _________________ _________________ _________________
Nome Cognome_________________________________
Data_____________ Infermiere __________________
Educazione rivolta a:  paziente  caregiver __________________________
Problema Educativo
Possibili cause
Interventi
Difficoltà nella gestione
della terapia farmacologica
 Carenza di conoscenze rispetto ai
 Verificare con il medico la possibilità
farmaci, alle modalità di assunzione e
agli effetti collaterali
di semplificare il regime terapeutico
□ Complessità della terapia:
 Carenza di abilità relativa a procedure
personalizzare la gestione della terapia
o tecniche (es. iniezione,puff )
 Fornire istruzioni chiare e semplici su:
□ numero di farmaci
□ orari diversi
□ correlazione con gestione sintomi
(es. diuretici, ipoglicemizzanti,
antiparkinson)
□ farmaci che richiedono follow up
□ vengono saltate dosi o modificati
dosaggio/orari dei farmaci o
dimenticanze
□ Presenza di effetti indesiderati
Altro _________________________
 Le parole del paziente/caregiver
______________________________
______________________________
______________________________
 Limitato accordo sulle
raccomandazioni o indicazioni date
 Verificare la possibilità di

a cosa serve il farmaco

obiettivi terapeutici (es. peso
ideale, obiettivi glicemici, circonf.
cavigliie ecc.)

istruzioni d’uso (ora-dose……)

effetti collaterali
ipovedente ecc. )

controllo sintomi
 Deficit cognitivi

follow up (es. INR, CAD..)
 Carenza di fiducia (autoefficacia) nelle
proprie capacità o risorse personali
necessarie per portare avanti il
trattamento
 Deficit motori, sensoriali (es.
 Difficoltà a deglutire/assumere il
farmaco
 Fornire lo schema terapia scritto per
 Alterazione del tono dell’umore
favorire l’aderenza alla terapia
 Timore o non accettazione di effetti
 Preparare settimanalmente la terapia
collaterali
orale negli appositi blister
 Attivare risorse presenti sul territorio
 Altro _________________________
e/o servizio sociale
 Altro
___________________________
Risulatati attesi
Da valutare fra
_______________
Da valutare fra
_______________
Da valutare fra
________________
Da valutare fra
_______________
Da valutare fra
_______________
Indicare in ogni casella data di valutazione e esito: R= risultato raggiunto PR= parzialmente raggiunto
NR= Non raggiunto
 riconosce i farmaci (nome,
confezione, a cosa serve) e
descrive in quali orari deve
assumere la terapia
 conosce gli obiettivi terapeutici,
e descrive le conseguenze della
non /errata assunzione
 usa un blister giornaliero o uno
schema personalizzato cartaceo
 pratica l’automonitoraggio dei
sintomi legati al trattamento (es.
controllo glicemia, peso, diuresi,
PAO ecc.)
 effettua i controlli riguardo al
follow up (INR, glicata)
 dichiara di non avere difficoltà
a seguire il trattamento : (non
riferisce dimenticanze, errori,effetti
indesiderati, problemi legati alla via
di introduzione)
 I parametri relativi all’ efficacia
della terapia rispondono agli
obiettivi terapeutici (es. PAO,
diuresi, glicemia, peso ecc.)
Le parole del paziente
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Il processo di pianificazione assistenziale per la
presa in carico dei pazienti nelle cure domiciliari.
2010-Formazione di un gruppo di lavoro,
approfondimento teorico ed elaborazione
delle schede di pianificazione.
2011-Sperimentazione delle schede in piccoli
gruppi e prima revisione delle stesse aiutati
da esperti.
2012- Formazione di tutti gli infermieri
(aggiornamento monotematico) ed utilizzo
delle schede (Progetto di formazione sul
campo). Raccolta criticità e revisione dello
strumento.
8 infermieri
10 schede
20
infermieri
50 infermieri
15 schede
Struttura del corso - 2012
APPROFONDIMENTO TEORICO DI 4 ORE (Aprile - Maggio)
AGGIORNAMENTO MONOTEMATICO
Principi della pianificazione
Approfondimento dei problemi
educativi
UTILIZZO PRATICO DEGLI STRUMENTI 4 ORE (Maggio - Giugno)
PROGETTO DI FORMAZIONE SUL CAMPO
Analizzare i nuovi strumenti
Applicare le schede su alcuni casi
APPLICAZIONE NEL PROPRIO CONTESTO LAVORATIVO
(Giugno-Ottobre)
Documentare i problemi incontrati
Formulare ipotesi di soluzione
12/04/2012
Obiettivi e ricadute formative del corso.
a) Acquisire competenze rispetto alla
pianificazione e alla presa in carico dei bisogni
educativi.
b) Migliorare la documentazione della
pianificazione assistenziale e sviluppare
capacità di utilizzo degli strumenti.
c) Omogeneizzare all’interno del gruppo
modalità operative e linguaggi.
12/04/2012
Il processo di pianificazione assistenziale per la presa
in carico dei pazienti nelle cure domiciliari.
Alcuni risultati
Sono state aperte 474 schede problema
su un totale di 297 pazienti.
Dati relativi alla pianificazione
colleghi.
di
50
Il processo di pianificazione assistenziale per la presa
in carico dei pazienti nelle cure domiciliari.
I problemi maggiormente pianificati
sono stati :
 Compromissione
dell’integrità cutanea
(18,4%)
 Rischio cadute (10,5%)
 Sindrome da immobilizzazione (9,9%)
% DEI PROBLEMI PIANIFICATI
n. SCHEDE 474
20
18,4
18
16
14
12
10,5
10
8
6
4
2
0
9,9
8,6
5,9
5,9
4,0
3,8
1,1
3,4
6,5
5,9
4,4
3,0
8,6
Il progetto nel 2013
 L’utilizzo delle schede strutturate come strumento di
pianificazione è stato ufficialmente approvato dalla
direzione.
 Rimangono aspetti da presidiare sui quali riflettere:



A volte difficoltà a selezionare i problemi prioritari
Migliorare l’impiego dei risultati attesi nelle schede
Tenere il monitoraggio nel tempo sull’impiego degli strumenti
Il vero viaggio di scoperta non consiste nel vedere
nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi.
Marcel Proust
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Gruppo di lavoro: Albertini
Antonella, Barbieri Mara, Chini
Patrizia, Cagol Elisabetta, Devigili
Flavio, Frizzera Laura, Mirone
Stefania, Pancheri Carla, Travaglia
Jeannine, Trentini Bruna, Viola
Valentina, Zurlo Isabella.
Un particolare ringraziamento a
Paola Zambiasi e Cinzia Vivori per
il sostegno, la competenza e la
passione profusi per portare a
termine il progetto.