Interazioni tra farmaci CHIVASSO(2)

CENNI SULLA
INTERAZIONE TRA FARMACI
Maggio 2016
Dr. Pg Bertucci – Tropicalista
1
TIPOLOGIA dei PAZIENTI
PERSONE GENERALMENTE ANZIANE,
CON PATOLOGIE ASSOCIATE - QUINDI NECESSITA’
DI ASSUMERE TERAPIA POLIFARMACOLOGICA
- DIABETE
- SCOMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO
- IPERTENSIONE ARTERIOSA
- INSUFFICIENZA RENALE
- INSUFFICIENZA EPATICA
- CARDIOPATIA ARITMOGENA A RISCHIO EMBOLICO
- GASTROPATIA
- NEUROPATIA
2
FARMACI ABITUALMENTE
SOMMINISTRATI
- DIGITALICI
- ANTICOAGULANTI
- ANTIIPERTENSIVI
- DIURETICI
- IPOGLICEMIZZANTI
- RESPIRATORII
- SOLUZIONI NUTRITIZIE
- ANTIARITMICI
3
ANTIBOTICI FREQUENTEMENTE UTILIZZATI
- CEFTRIAXONE
- CIPROFOXACINA – LEVOFLOXACINA
- CLARITROMICINA
- AMINOGLICOSIDI (GENTAMICINA – AMIKACINA)
- CEFTAZIDIME
- AMOXICILLINA/Clavulanato - PIPERACILLINA/Tazobactam
- METRONIDAZOLO - CLINDAMICINA
- SULFAMETOSSAZOLO/TRIMETOPRIM
- VANCOMICINA – TEICOPLANINA
- FLUCONAZOLO - VORICONAZOLO
- ACYCLOVIR
4
ANTIBOTICI
meno
FREQUENTEMENTE UTILIZZATI
Linezolid
Daptomicina
Tigeciclina
Ertapenem
Oxacillina
Aztreonam
Quinapristin-Dalfopristin
5
PARENTESI SUGLI IPP
IL SUPERUTILIZZO DI IPP, SPESSO
INGIUSTIFICATO, PUO’ CAUSARE
PATOLOGIE INFETTIVE, TRA CUI,
PRINCIPALMENTE:
- MALATTIA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE
- INFEZIONI GASTROINTESTINALI
- INFEZIONI BRONCOPOLMONARI
(INOLTRE POTENZIANO
L’ASSORBIMENTO DEGLI IGO
>> IPOGLICEMIA!!)
6
PRINCIPALI INTERAZIONI
I FARMACI CONTRO HIV E I FARMACI ANTIVIRALI
CONTRO HBV E HCV HANNO NUMEROSE INTERAZIONI E
DEVONO ESSERE VALUTATI CASO PER CASO
IN QUESTO LAVORO:
LE PRINCIPALI INTERAZIONI TRA
I FARMACI E GLI ATB
PIU’ COMUNEMENTE UTILIZZATI
7
CAPITOLO A PARTE
8
CEFTRIAXONE
OTTIMO ANTIBIOTICO
EMIVITA MEDIO-LUNGA (8
ORE)
Scarse controindicazioni:
- Insufficienza combinata
epato-renale
Effetti collaterali:
- Possibile formazione di calcoli
biliari
9
CEFTRIAXONE
AMINOGLICOSIDI: L’ASSOCIAZIONE TRA CEFTRIAXONE ED
AMINOGLICOSIDI PUÒ AVERE UN EFFETTO TERAPEUTICO
SINERGICO, ma è necessario somministrare i farmaci separatamente a
causa dell’incompatibilità fisica
BILIRUBINA: IL CEFTRIAXONE PUÒ INTERFERIRE CON LA
BILIRUBINA PER IL LEGAME ALL’ALBUMINA PLASMATICA
CONTRACCETTIVI ORALI: IL CEFTRIAXONE PUÒ RIDURRE
L’EFFICACIA DEI CONTRACCETTIVI ORALI
DIURETICI: LA FUNZIONALITÀ RENALE NON RISULTA ALTERATA
DALLA SOMMINISTRAZIONE CONCOMITANTE DI CEFTRIAXONE AD
ALTE DOSI E DIURETICI
ESAMI DI LABORATORIO: IL CEFTRIAXONE PUÒ ALTERARE I
RISULTATI DEL TEST DI DETERMINAZIONE DELLA GALATTOSEMIA,
DELLA GLICOSURIA E DEL TEST DI COOMBS
10
CEFTAZIDIME
ELIMINAZIONE RENALE:
ATTENZIONE A FARMACI
NEFROTOSSICI
MINIMA INTERFERENZA CON
TEST DI COOMBS
CLORAMFENICOLO: POSSIBILE ANTAGONISMO
11
AMOXICILLINA (± AC. CLAVULANICO)
INTERAZIONI
-
ESTROPROGESTINICI: DIMINUZIONE EFFICACIA E-P
WARFARIN: AUMENTO RISCHIO SANGUINAMENTO
SIMVASTATINA: AUMENTO LIVELLO EMATICO DI SIMVASTATINA E
AUMENTO RISCHIO RABDOMIOLISI
METOTREXATE: RIDUZIONE METABOLISMO MTX >> AUMENTO
TOSSICITA’
AMILORIDE: RALLENTAMENTO ASSORBIMENTO ORALE
ALLOPURINOLO: AUMENTO RASH CUTANEI DA AMOXICILLINA
(PACHI)CURARI: POSSIBILE ALTERAZIONE DELLA
CURARIZZAZIONE
INCOMPATIBILITA’
-
SOLUZIONI DESTROSIO – AMINOACIDI
ATB (AMINOGLICOSIDI / TETRACICLINE
/ CHINOLONI)
12
PIPERACILLINA (± TAZOBACTAM)
INTERAZIONI
-
ESTROPROGESTINICI: DIMINUZIONE EFFICACIA E-P
WARFARIN: AUMENTO RISCHIO SANGUINAMENTO
SIMVASTATINA: AUMENTO LIVELLO EMATICO DI SIMVASTATINA E
AUMENTO RISCHIO RABDOMIOLISI
METOTREXATE: RIDUZIONE METABOLISMO MTX >> AUMENTO
TOSSICITA’
AMILORIDE: RALLENTAMENTO ASSORBIMENTO ORALE
(PACHI)CURARI: POSSIBILE ALTERAZIONE DELLA
CURARIZZAZIONE
INCOMPATIBILITA’
-
SOLUZIONI DESTROSIO – AMINOACIDI
ATB (AMINOGLICOSIDI / TETRACICLINE
/ CHINOLONI)
13
CARBAPENEMI
MEROPENEM:
- SCARSE INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI:
- ATTENZIONE NELLA INSUFFICIENZA EPATICA
VALPROATEMIA
ERTAPENEM:
- IMPORTANTE
VALPROATEMIA: NON ASSOCIARE VALPROATO
E ERTAPENEM (VARIARE ATB)
- PUO’ DARE SONNOLENZA
- PUO’ AUMENTARE IL LIVELLO DELLE PIASTRINE
- NON EFFICACE SU PSEUDOMONAS
IMIPENEM-CILASTATINA
- ATTENZIONE IN INSUFFICIENZA RENALE (ED EPATICA)
- NON ADEGUATO NELLE INFEZIONI DEL SNC
- PUO’ DARE TREMORI-CONVULSIONI
- PUO’ DARE/AGGRAVARE MIASTENIA GRAVIS
- TOSSICITA’ NEUROLOGICA SE ASSOCIATO A GANCICLOVIR
LIVELLI VALPROATO
14
CHINOLONI (1)
LEVOFLOXACINA E CIPROFLOXACINA
ANTIBIOTICI SUPERUTILIZZATI (MOLTE RESISTENZE)
CONTROINDICAZIONI:
-EPILESSIA / COMIZIALITA’ (CIPRO)
-DEFICIT DI G-6PD
- (ETA’)
- TENDINOPATIE
- SINDROME DEL Q-T LUNGO
ASSOCIAZIONI A RISCHIO:
COMPOSTI DI FERRO PER OS:
TEOFILLINA / AMINOFILLINA:
FANS:
ASSORBIMENTO
RISCHIO CONVULSIVO / TOSSICITA’
NEUROTOSSICITA’ (MAGGIORE CON LEVO)
WARFARIN:
RISCHIO EMORRAGICO
CICLOSPORINA:
DIGOSSINA:
CICLOSPORINEMIA
DIGOSSINEMIA
15
CHINOLONI (2)
LEVOFLOXACINA E CIPROFLOXACINA
ASSOCIAZIONI A RISCHIO:
ANTIACIDI A BASE DI Al / Mg:
ASSORBIMENTO ATB
CHINIDINA /AMIODARONE: POSSIBILE ATTIVITA ARITMOGENA
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI:
NEUROLETTICI:
EFFETTI DEL NEUROTROPO
EFFETTI DEI NEUROLETTICI
ANTIDIABETICI ORALI: IPO / IPERGLICEMIA (SPESSO IPO)
SUCRALFATO:
RIDUZIONE EFFICACIA ATB
BETA-BLOCCANTI: RISCHIO DI IPOTENSIONE / BRADICARDIA
PRODOTTI CASEARI: RISCHIO DI RIDUZIONE EFFETTO ATB
AMINOGLICOSIDI:
TOSSICITA’ DEGLI AMINOGLICOSIDI
CLARITROMICINA: RISCHIO DI ALLUNGAMENTO DEL Q-T
16
CLARITROMICINA
AZITROMICINA
ASSOCIAZIONI RISCHIOSE CON ALTRE FARMACI
ACENOCUMAROLO / WARFARIN:
DIGOSSINA:
RISCHIO EMORRAGICO
RISCHIO DI TOSSICITA’ DIGITALICA
BENZODIAZEPINE:
RISCHIO TOSSICITA’ BZD
FLUOXETINA: POSSIBILE COMPARSA DI DELIRIO / PSICOSI
INIBITORI HMG-REDUTTASI:
CHINOLONI:
MIOPATIA /RABDOMIOLISI
RISCHIO DI ALLUNGAMENTO DEL Q-T
17
CHINOLONI E MACROLIDI
E…
SINDROME DEL Q-T LUNGO
I CHINOLONI E I MACROLIDI INTERFERISCONO
CON I CANALI DEL POTASSIO, PROLUNGANDO
L’INTERVALLO Q-T E PORTANDO ALLA
TORSIONE DI PUNTA > FIBRILLAZIONE
VENTRICOLARE
NON ASSOCIARE CHINOLONI E MACROLIDI
18
SINDROME DEL Q-T LUNGO
19
L’INTERVALLO Q-T
- I valori normali dell'intervallo QT corretto (o QTc) sono
compresi fra 0.30 e 0.44 (0.45 per le donne) secondi.
- La normalità dell'intervallo QT può essere riconosciuta
anche con una stima grossolana, ovvero quando il QT è
inferiore a metà dell'intervallo RR.
20
SINDROME DEL Q-T LUNGO
21
AMINOGLICOSIDI (1)
AMIKACINA - GENTAMICINA
CONTROINDICAZIONI:
- INSUFFICIENZA RENALE – MIASTENIA GRAVIS
EFFETTI COLLATERALI:
OTOTOSSICITA’/NEFROTOSSICITA’
- FUROSEMIDE
- ACIDO ETACRINICO
- CEFALOSPORINE:
-VANCOMICINA:
- PENICILLINE:
OTO / NEFROTOSSICITA’
OTOTOSSICITA’
OTO E NEFRO-TOSSICITA’
ATTIVITA’ >>> SINERGIA
22
AMINOGLICOSIDI (2)
AMIKACINA - GENTAMICINA
- ACENOCUMAROLO / WARFARIN:
NON INTERAZIONI CON
GENTAMICINA E AMIKACINA
POSSIBILI CON ALTRI AG)
–
- DIGOSSINA: (Gentamicina) DIMINUZIONE ASSORBIMENTO DIGOSSINA
= DIMINUZIONE EFFETTO
- MAGNESIO: RISCHIO DI IPOTENSIONE E DEPRESSIONE MUSCOLARE
- INDOMETACINA:
- CURARI:
NEFRO (OTO) TOSSICITA’
AUMENTO DELL’EFFETTO DI BLOCCO NEUROMUSCOLARE
- TRASFUSIONI MASSIVE DI SANGUE CITRATATO POSSONO INDURRE
BLOCCO NEUROMUSCOLARE
23
METRONIDAZOLO
POSSIBILITA’ DI : ANTABUSE / ATASSIA CEREBELLARE /DISCRASIA EMATICA
NECESSITA’ DI RIDUZIONE DOSE: INSUFFICIENZA EPATICA
/ RENALE
ATTENZIONE IN DISCRASIE EMATICHE E MALATTIE SNC
ASSOCIAZIONI RISCHIOSE
- WARFARIN:
RISCHIO EMORRAGICO (Cy)
- SULFANILUREE: RALLENTAMENTO METABOLISMO (Cy)
- BARBITURICI:
- CIMETIDINA:
BIOTRASFORMAZIONE
EFFETTO METRONIDAZOLO
NEUROTOSSICITA’
- DINTOINA: RALLENTAMENTO
METABOLISMO (Cy)
24
TETRACICLINE 1
DOXICICLINA - MINOCICLINA
• Antiacidi ed integratori contenenti ioni metallici:
riducono l’assorbimento delle tetracicline a causa della
formazione di chelati fra il farmaco e gli ioni metallici (Del
Rosso, 2009)
• Anticoagulanti: la doxiciclina può aumentare il rischio di
emorragie nei pazienti in terapia anticoagulante con
farmaci cumarinici (Penning-van Beest et al., 2008)
• Atovaquone: in vitro la doxiciclina potenzia l’attività
antimalarica dell’atovaquone (Yeo et al., 1997)
• Barbiturici, carbamazepina, fenitoina, primidone:
possono aumentare il metabolismo epatico della doxiciclina
(Neuvonen et al., 1974; Peutilla et al., 1976).
25
TETRACICLINE 2
DOXICICLINA - MINOCICLINA
• Bicarbonato di sodio e IPP: l’aumento del pH gastrico
diminuisce l’assorbimento della doxiciclina (Grahnén et al.,
1994), pertanto questi composti potrebbero ridurre la
biodisponiblità dell’antibiotico
• Ciclosporina: la doxiciclina può aumentare gli effetti
tossici della ciclosporina A, mentre quest’ultima può
diminuire l’emivita dell’antibiotico
• Colestiramina, colestipolo: riducono l’assorbimento della
doxiciclina legandosi all’antibiotico a livello intestinale
26
TETRACICLINE 3
DOXICICLINA - MINOCICLINA
• Contraccettivi orali: le tetracicline ne possono ridurre
l’efficacia contraccettiva (Zebrowska-Lupina et al., 2000)
• Derivati del latte: riducono l’assorbimento delle tetracicline
(Yamreudeewong et al., 1995).
• Digossina: le tetracicline possono incrementare la
biodisponibilità della digossina nei pazienti in cui quest’ultima
sia metabolizzata dalla flora batterica intestinale (10% dei
pazienti trattati con digossina). La somministrazione di antibotici
infatti, modificando la flora batterica intestinale altera indirettamente
l’assorbimento del glucoside cardioattivo (Lindenbaum et al., 1981)
• Diuretici: la concomitante somministrazione di diuretici può
determinare un aumento dell’azoto ureico plasmatico.
27
TETRACICLINE 4
DOXICICLINA - MINOCICLINA
• Ferro: il ferro diminuisce l’assorbimento delle tetracicline
(Neuvonen, 1976a) e viceversa (Heinrich, Oppitz, 1973)
• Metotrexate: è stato riportato che la doxiciclina può aumentare la
tossicità del metotrexate (Tortajada-Ituren et al., 1999)
• Rifampicina: incrementa la clearance della doxiciclina
probabilmente per induzione farmacometabolica sul citocromo P450
extraepatico (corteccia adrenalica, mucosa intestinale, reni) (Ariza et
al., 1992)
• Warfarin: la doxiciclina può aumentare l’effetto anticoagulante
del warfarin probabilmente a causa della competizione per il legame
all’albumina ed eventualmente all’inibizione del CYP450
28
CO-TRIMOSSAZOLO
ASSOCIAZIONI A RISCHIO:
• AC. ACETILSALICILICO:
ATTIVITA’ SULFAMIDICO
• WARFARIN-ACENOCUMAROLO:
RISCHIO EMORRAGICO
• TIAZIDI: EFFETTI: TOSSICITA’ TIAZIDI / TOSSICITA’ EMATOLOGICA
• METHOTREXATE: POSSIBILE
TOSSICITA’ DEL MTX
• METRONIDAZOLO: POSSIBILE TOSSICITA’ EMATOLOGICA
• DOFETILIDE (ANTIARITMICO): POSSIBILITA’ DI ARITMIE (TdP)
• ACE – INIBITORI (ENALAPRIL): POSSIBILE IPERKALIEMIA
CONTROINDICAZIONI:
- DEFICIT DI G-6PD
29
CLINDAMICINA
CONTROINDICAZIONI e INTERAZIONI
Non somministrare la formulazione iniettabile nei
bimbi < 2 aa di età (alcol benzilico)
LA CLINDAMICINA PUÒ POTENZIARE L’EFFETTO DI BLOCCO
NEUROMUSCOLARE DEI FARMACI SPECIFICI PER QUESTA
AZIONE ( PER ESEMPIO ETERE, TUBOCURARINA,
PANCURONIO)
IN VITRO È STATO DIMOSTRATO UN ANTAGONISMO FRA
CLINDAMICINA ED ERITROMICINA
RIPORTATA UN’AZIONE SINERGICA CON IL METRONIDAZOLO
NEI CONFRONTI DI ANAEROBI (BACTEROIDES FRAGILIS)
L’ASSOCIAZIONE CON GENTAMICINA PUÒ DETERMINARE
OCCASIONALMENTE UN SINERGISMO E MAI UN ANTAGONISMO
30
RIFAMPICINA
Controindicazioni e interazioni
- Associazione con alcuni farmaci anti HIV
- Insufficienza epatica con tendenza al
peggioramento
--------------------------------------E' un potente induttore di alcuni enzimi del
citocromo P-450.
La contemporanea somministrazione con altri
farmaci anch'essi metabolizzati attraverso questi
enzimi del citocromo P-450 puo' aumentare
l'eliminazione e ridurre l'attivita' di questi altri
farmaci
Pertanto e' necessaria cautela.
31
RIFAMPICINA
Farmaci metabolizzati da Cy P-450
Anticonvulsivanti, Antiaritmici, Mexiletina, Chinidina,
Antiestrogeni, Antipsicotici, Anticoagulanti Orali, Antidepressivi
Triciclici, Antimicotici, Antiretrovirali, Barbiturici, Beta-bloccanti,
Benzodiazepine, Calcio Antagonisti, Cloramfenicolo,
Claritromicina, Corticosteroidi, Clofibrato, Contraccettivi Orali,
Dapsone, Doxiciclina, Estrogeni, Farmaci Benzodiazepinosimili, Fluorochinolonici, gestrinone, Glicosidi Cardioattivi,
Immunosoppressori, Ipoglicemizzanti Orali, Irinotecan,
Levotiroxina, , Analgesici Stupefacenti, metadone,
Praziquantel, Progestinici, Chinina, Riluzolo, 5-HT3 Antagonisti
Selettivi, Statine Metabolizzate Dal CYP 3A4, Telitromicina,
Teofillina, Tiazolidindioni
32
TEICOPLANINA
FARMACO BEN TOLLERATO
SCARSISSIME INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
- CONTROLLO FUNZIONE RENALE SE ASSOCIATO
A FARMACI NEFROTOSSICI
- ADEGUAMENTO DOSE SOLO DOPO IL 3°
GIORNO
- FARMACO POCO CONOSCIUTO
- ATTENZIONE AL SOTTODOSAGGIO NELLA
INSUFFICIENZA RENALE E NELLA DIALISI
33
VANCOMICINA
CONTROINDICAZIONI (RELATIVE) ED EFFETTI
COLLATERALI
- INSUFFICIENZA RENALE (SUPERABILE IN CASO
DI DIALISI)
- IPOACUSIA
- LEUCOPENIA (RARA)
- NON SOMMINISTRARE RAPIDAMENTE:
(IPOTENSIONE E…
- SINDROME
DELL’UOMO ROSSO)
34
VANCOMICINA
ASSOCIAZIONI A RISCHIO:
- DIGOSSINA:
DIGOSSINEMIA (PROBABILE
- ACENOCUMAROLO / WARFARIN:
- AMINOGLICOSIDI:
- TEOFILLINA:
ASSORBIMENTO)
RISCHIO EMORRAGICO
NEFROTOSSICITA’
NEFROTOSSICITA’
-
ACYCLOVIR: OTOTOSSICITA’ /
-
IPOGLICEMIZZANTI ORALI:
-
NIFEDIPINA: IPOTENSIONE
-
CICLOSPORINA:
NEFROTOSSICITA’
RISCHIO ACIDOSI LATTICA
LIVELLI EMATICI DI CICLOSPORINA
35
LINEZOLID
EFFETTI COLLATERALI
-
MIELOTOSSICITA’: PIASTRINOPENIA IN PRIMIS
IPERTENSIONE
DIMINUZIONE FERTILITA’
CEFALEA - TINNITO
ALTERAZIONI DEL GUSTO (METALLICO)
DIARREA
- INIBIZIONE SINTESI PROTEICA MITOCONDRIALE:
A) NEUROPATIA PERIFERICA
B) NEUROPATIA OTTICA: DISTURBI DELLA VISTA
C) ACIDOSI LATTICA
36
LINEZOLID
INTERAZIONI PERICOLOSE
- INIBITORI MAO: AUMENTO EFFETTO DEGLI
ANTIDEPRESSIVI - EVITARE
- RIFAMPICINA: RIDUZIONE 20-30% VALORI
EMATICI DI LINEZOLID – EVITARE
- WARFARIN: LIEVE RIDUZIONE INR
NON USARE PER PERIODI PROLUNGATI
(OLTRE I 28 GIORNI)
37
FLUCONAZOLO
INTERAZIONI (Cy P2C9 – Cy P3A4)
-
Calcio-antagonisti:
il fluconazolo può aumentarne
l’esposizione sistemica per inibizione farmacometabolica
-
Carbamazepina: induce il metabolismo del fluconazolo
riducendone l’efficacia terapeutica con conseguente mancata
guarigione dell’infezione o favorendone la ricaduta (Tucker et
al., 1992). Il fluconazolo a sua volta può inibire il metabolismo
della carbamazepina fino a comparsa di tossicità (stupor)
-
Ciclosporina, tacrolimus : il fluconazolo ne aumenta la
concentrazione
plasmatica
(l’interazione
fluconazolociclosporina è dose dipendente) (Canafax et al., 1991).
38
FLUCONAZOLO
INTERAZIONI (Cy P2C9 – Cy P3A4)
-
Eritrocina: la co-somministrazione di eritrocina e fluconazolo
potrebbe comportare un aumento del rischio di cardiotossicità
(prolungamento dell’intervallo QT con comparsa di gravi aritmie
ventricolari, quali torsione di punta). L’associazione dei due
farmaci potrebbe essere da controindicare (così come per gli
altri macrolidi)
-
Fenitoina: il fluconazolo incrementa i livelli ematici di fenitoina
fino a comparsa di tossicità che in genere si manifesta entro 27 giorni dalla somministrazione dei due farmaci (Cadle et al.,
1994)
-
Losartan: Nei pazienti ipertesi la co-somministrazione di
losartan e fluconazolo richiede il monitoraggio dei valori
pressori.
39
FLUCONAZOLO
INTERAZIONI (Cy P2C9 – Cy P3A4)
- Midazolam: la somministrazione, specialmente per via orale, di
Fluconazolo,
inibisce
il metabolismo
di
midazolam,
prolungandone l’emivita e potenziandone gli effetti
- Prednisone: il fluconazolo può indurre un aumento dei livelli
plasmatici di prednisone per inibizione farmacometabolica. In un
paziente sottoposto a trapianto di fegato in terapia
con prednisone, la sospensione del fluconazolo dopo tre mesi di
cura ha provocato un’insufficienza adrenocorticale acuta
- Rifampicina: riduce la concentrazione plasmatica ed il tempo di
emivita del fluconazolo per induzione farmacometabolica
(Apseloff et al., 1991)
40
FLUCONAZOLO
INTERAZIONI (Cy P2C9 – Cy P3A4)
- Statine: il fluconazolo è stato associato a comparsa di
rabdomiolisi quando somministrato in associazione ad
atorvastatina, fluvastatina e simvastatina (Kahri et al., 2005;
Kantola et al., 2000; Shaukat et al., 2003; Hazin et al., 2008)
- Sulfoniluree (clorpropamide, glibenclamide, glipizide,
glimepiride, tolbutamide): il fluconazolo può determinare un
aumento della concentrazione plasmatica di questi farmaci,
aumentando il rischio di ipoglicemia
- Warfarin: il fluconazolo ne può potenziare l’effetto terapeutico
con conseguente aumento del tempo di protrombina e del
rischio emorragico (Crussell-Porter, 1993; Mootha et al., 2002;
Allison et al., 2002; Schelleman et al., 2008).
41
VORICONAZOLO
Nei pazienti con insufficienza renale si può
accumulare l’eccipiente > somministrare per via
orale
In pazienti con cirrosi epatica di grado lievemoderato (Child-Pugh A e B) si raccomanda
l’impiego di voriconazolo alle dosi da carico
standard, ma la dose di mantenimento dovrà essere
dimezzata
La formulazione ev non deve essere
somministrata per più di 6 mesi
(eccipiente mutageno)
42
VORICONAZOLO
• Terfenadina, astemizolo, cisapride, pimozide o chinidina substrati del
CYP3A4 un aumento delle concentrazioni plasmatiche di questi
medicinali può causare un prolungamento dell’intervallo QTc e rari
casi di torsioni di punta
• Rifamipicina, carbamazepina e fenobarbital: questi medicinali
possano ridurre significativamente le concentrazioni plasmatiche del
voriconazolo
• Efavirenz e Ritonavir: possono ridurre
concentrazioni plasmatiche del voriconazolo
significativamente
• Sirolimus: aumento delle concentrazioni di sirolimus
• Ergotamina, diidroergotamina: possono dare ergotismo
43
le
ACYCLOVIR
LE FORMULAZIONI ORALI (CPR E SOSPENSIONE)
CONTENGONO LATTOSIO, SORBITOLO
(INTOLLERANZE)
E METILE PARA-IDROSSIBENZOATO E PROPILE PARAIDROSSIBENZOATO (ALLERGIE)
PUO’ AUMENTARE I LIVELLI PLASMATICI DI TEOFILLINA
ATTENZIONE ALLA FUNZIONE RENALE
44
Farmaci e antibiotici
45
DIGITALE
Tetracicline
Claritromicina
Aminoglicosidi
Vancomicina
- aumento tossicità digitalici
- aumento tossicità digitalici
- diminuzione effetto digitalici
- diminuzione effetto digitalici
IPOGLICEMIZZANTI
Ciprofloxacina - rischio di ipoglicemia
Co-trimossazolo - rischio di ipoglicemia
Claritromicina - rischio di ipoglicemia
Voriconazolo
- rischio di ipoglicemia
46
ANTIPERTENSIVI
(ACE-Inibitori)
Sulfamidici
- Iperkaliemia
Aminoglicosidi - aumento ototossicità
(Beta-bloccanti)
Chinoloni
- Ipotensione / bradicardia
Aminoglicosidi - possibile blocco neuromuscolare
(Diuretici)
Aminoglicosidi
Ceftazidime
nefrotossicità
- nefro e ototossicità
- solo per alte
dosi
rischio
47
di
ANTICOAGULANTI
Cefalosporine
– aumento effetto anticoagulante
Chinoloni
- aumento effetto TAO
Co-trimossazolo - aumento effetto TAO
Claritromicina - aumento effetto TAO
Metronidazolo - aumento effetto TAO
ANTIARITMICI
(Amiodarone / Sotalolo / Chinidina / Procainamide)
Chinoloni - rischio di gravi aritmie fino alla torsione di
punta
Claritromicina – rischio di gravi aritmie fino alla torsione
di punta
48
NEUROTROPI
In
pazienti
che
assumono
neurotropi,
alcuni
chemioterapici possono dare effetti neurologici tossici fino
alle crisi epilettiche
Chinoloni
Metronidazolo
Ceftazidime
Imipenem
- rischio di effetti neurologici, da
tremori a crisi convulsive
- rischio di effetti neurologici fino a
crisi convulsive
- rischio di effetti neurologici fino a
crisi convulsive se atb sovradosato
- rischio di effetti neurologici fino a
crisi convulsive
49
50
ANTIBIOTICI SICURI IN GRAVIDANZA
- PENICILLINE / CEFALOSPORINE
- MACROLIDI (NON SUFFICIENTI STUDI SU AZITROMICINA)
ANTIBIOTICI NON RACCOMANDATI MA UTILIZZABILI SE
NECESSARIO, IN GRAVIDANZA
- AMINOGLICOSIDI
- CLARITROMICINA
ANTIBIOTICI SCONSIGLIATI E/O CONTROINDICATI IN
GRAVIDANZA
- CHINOLONI
- TETRACICLINE
- SULFAMIDICI
51
•Bibliografia:
•“Malattie Infettive” - M. Moroni, R. Esposito, F. De Lalla – Ed. Masson - V edizione
•“Vademecum degli antibiotici” – M. Neumann – Momento Medico s.r.l. – 2003
•“Antibiotici dalla A alla Z nelle infezioni gravi” – IntraMed – D. Bassetti, M. Bassetti.
•“Guida Sanford alla Terapia antimicrobica” – D.N. Gilbert, R.C. Moellering junior , G. M. Eliopoulos, M.A. Sande Momento Medico 2004
• “Vademecum di Malattie Infettive” – E.G. Rondanelli, G. Filice, L. Minoli – Selecta Medica – 2006
•"La terapia antinfettiva nell’ospite estremo” – Convegno di antibioticoterapia e antibioticoprofilassi tenutosi a
Torino in data 17 Ottobre 2006 (Centro Congressi Museo dell’Automobile) a cura del Prof. De Rosa, Clinica delle
Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Torino – con Direttore Scientifico il Prof. G. Di Perri – Citazioni da
tutti i Docenti del Convegno
•“Carbamazepine + macrolide antibacterials” - Stockley's Drug Interactions 6a ed. 2002; 328-29)
•Schede Informative di tutti i farmaci descritti in questo lavoro. A tal proposito si ringraziano le Aziende
Farmaceutiche per le informazioni tecniche comprese nelle Schede stesse
•Medscape Medical News 2007
52
IN CONCLUSIONE
L’INTERAZIONE TRA ANTIBIOTICI E ALTRI
FARMACI E TRA I VARI SPECIALISTI
E’
COME IL MATRIMONIO…
…ALCUNE ASSOCIAZIONI RIESCONO MALE,
MA CONOSCENDO BENE CHI SI DEVE
UNIRE, E’ POSSIBILE OTTENERE UN
CONNUBIO FELICE
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GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
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