Sintesi proteica Sito peptidico (P) Sito accettore (A) Sito trasferasico Subunita’ 50 S Subunita’ 30 S Ribosoma Sintesi proteica Inibitori sintesi proteica Aminoglicosidi: visione generale 2-Desossistreptamina Streptidina Kanamicina Gentamicina Neomicina Streptomicina Netilmicina Tobramicina Paromomicina Isepamicina Amikacina Aminoglicosidi: visione generale • Sono policationi, prodotti naturali o derivati semisintetici • Vengono utilizzati principalmente contro aerobi Gram - Streptomicina Per penetrare attraverso membrana interna dei Gram negativi hanno bisogno di un trasporto attivo O2-dipendente (due fasi) EDP1 e’ inibito da iperosmolarita’, riduzione pH e anaerobiosi (attivita’ fortemente ridotta in un ascesso, urine acide iperosmolari) Aminoglicosidi: visione generale • Sono policationi, prodotti naturali o derivati semisintetici • Vengono utilizzati principalmente contro aerobi Gram - • A differenza di altri inibitori della sintesi proteica microbica, gli aminoglicosidi sono battericidi • Tutti gli aminoglicosidi hanno lo stesso spettro di tossicita’ Streptomicina • Farmacocinetica: scarso assorbimento GI (effetto topico), non raggiungono concentrazioni terapeutiche nel liquor, escreti (immodificati) rapidamente dal rene. Aminoglicosidi: farmacocinetica • Alte concentrazioni di aminoglicosidi nella corteccia renale, nell’endolinfa e perilinfa dell’orecchio interno; <10% di quelle plasmatiche nel liquor in assenza di infiammazione • In genere preferibili somministrazioni giornaliere in singola dose rispetto a dosi multiple per ridurre tossicita’ • Somministrare aminoglicosidi durante gravidanza con estrema precauzione (accumulo di antibiotico nel plasma fetale e liquido amniotico) Aminoglicosidi: meccanismo d’azione Resistenze batteriche: -Mancata penetrazione -Bassa affinita’ al sito recettoriale -Inattivazione del farmaco (r. acquisita; la + comune in clinica) Aminoglicosidi: effetti collaterali • Ototossicita’ (vestibolare e uditiva) • Nefrotossicita’ (necessario ridurre dosi/frequenza in pazienti con con funzionalita’ renale compromessa) • Blocco neuromuscolare (attenzione in pazienti con miastenia grave) Aminoglicosidi: effetti collaterali Antibiotici: tetracicline e glicilglicine Tetracicline: visione generale • Antibiotici naturali o semisintetici appartenenti alla famiglia delle naftacenecarbossiamidi policicliche • Hanno ampio spettro d’azione: aerobi e anaerobi, Gram + e - • Sono agenti batteriostatici Naftacene Tetraciclina • Disponibili in formulazioni per uso orale, parenterale e topico (preparazioni oftalmiche) Chlortetracycline (1945) Tetracycline (1953) Doxycycline (1967) Minocycline (1972) Tigecycline (GAR-936) (1993) Tetracicline: meccanismo d’azione Le tetracicline inibiscono la sintesi proteica dei batteri legandosi alla subunita’ 30 S del ribosoma batterico prevenendo l’accesso dell’aminoacil-tRNA accettore al sito La tossicità selettiva delle tetracicline come risultante di una elettiva concentrazione nella cellula batterica BATTERIO Trasporto attivo Diffusione passiva TETRACICLINE Ribosoma differente e trasporto attivo non presente nelle cellule di mammifero Diffusione passiva CELLULA ANIMALE Tetracicline: assorbimento, metabolismo ed escrezione • La maggior parte delle tetracicline non viene assorbita completamente nel tratto GI (attenzione!) • Assorbimento delle tetracicline e’ maggiore a digiuno e alterato in presenza di latte e derivati e di sali di magnesio, zinco, alluminio (f. chelati) – meno per doxiciclina e minociclina Tetracicline: assorbimento, metabolismo ed escrezione • La maggior parte delle tetracicline non viene assorbita completamente nel tratto GI (attenzione!) • Assorbimento delle tetracicline e’ maggiore a digiuno e alterato in presenza di latte e derivati e di sali di magnesio, zinco, alluminio (f. chelati) – meno per doxiciclina e minociclina • Si distribuiscono ampiamente nei tessuti e secrezioni (accumulo nelle cellule reticolo-endoteliali, nel rene, nella cute, nei denti in sviluppo e tessuto osseo) – elevato Vd • Passano BEE e placenta e si trovano in concentrazioni apprezzabili anche nel latte materno Tetracicline: assorbimento, metabolismo ed escrezione • Le tetracicline subiscono metabolismo variabile epatico e sono secrete nella bile (osservabile anche dopo s. parentale) - possono essere riassorbite attraverso ricircolo enteroepatico • La maggior parte delle tetracicline viene eliminata dal rene tranne doxiciclina che e’ escreta preferenzialmente nelle feci (utilizzata in pazienti con insufficienza renale) Tetracicline: esempi di impieghi terapeutici • Le tetracicline rappresentano l’antibiotico di scelta per la terapia delle infezioni causate da rickettsie, micoplasmi e clamidie • Le tetracicline sono anche utilizzate nelle infezioni del tratto urinario e nell’acne • La demeclociclina e’ stata utilizzata nel trattamento sintomatico nella sindrome da alterata secrezione di ADH (inibizione azione di ADH nei dotti collettori) Tetracicline: effetti collaterali • Irritazione gastrointestinale • Fotosensibilita’ • Tossicita’ epatica e renale • Effetti sui denti e le ossa • Insorgenza di superinfezioni intestinali Tetracicline: effetti collaterali Tetracicline: resistenza • Riduzione ribosoma dell’accesso della tetraciclina al • Ridotta permeabilita’ (anche efflusso attivo) • Inattivazione enzimatica Glicilglicine, analoghi semisintetici delle tetracicline, attive contro organismi tetraciclina-resistenti No contro tigeciclina Tigeciclina disponibile solo per somministrazione parenterale (scarso assorbimento dopo s. per os); elimin. immodificata (sopratt. per via fecale) Effetti collaterali simili a quelli osservati con tetracicline; anche vomito e nausea significativi Antibiotici: macrolidi Eritromicina Azitromicina Claritromicina Macrolidi: visione generale Eritromicina • • Contengono un anello lattonico a molti membri (14-16) al quale sono legati uno o piu’ deossizuccheri – quelli a 16 atomi sono meno utilizzati perche’ meno potenti • Sono agenti batteriostatici (a dosi elevate sono battericidi) – attivi soprattutto contro Gram + Possono penetrare nelle cellule di difesa dell’ospite (lisosomi di macrofagi e PMN) dove si concentrano m. patogeni vantaggio Macrolidi: meccanismo d’azione I macrolidi sono agenti batteriostatici che inibiscono la sintesi proteica legandosi alla subunita’ 50 S dei microrganismi sensibili. Interferiscono con lo stadio di traslocazione, impedendo alla catena polipeptidica nascente di muoversi dal sito accettore a quello peptidico. Macrolidi: resistenza • Sintesi inducibile o costitutiva di una metilasi che modifica il bersaglio ribosomiale (importante fenotipo MLSB) • Ridotta permeabilita’ (anche efflusso attivo) • Inattivazione enzimatica Eritromicina: farmacocinetica • Assorbita in modo incompleto nell’intestino tenue (forme gastroresistenti o esteri migliorano biodisponibilita’). Cibo aumenta acidita’ e puo’ ritardare assorbimento (meno con esteri). • Alta incidenza di tromboflebite se somm. e.v. (attenzione) • Raggiunge concentrazioni terapeutiche in gran parte dei tessuti (anche fluido prostatico) – no liquido cerebrospinale • Eritromicina passa placenta e si ritrova anche nel latte materno • Eritromicina si concentra nel fegato ed escreto con bile Claritromicina: farmacocinetica • La claritromicina per os ha assorbimento rapido ma biodisponibilita’ del 50-55% per effetto di I passaggio. • Puo’ essere somministrata in concomitanza dei pasti • Si distribuisce ampiamente nell’organismo (conc. > tessuti vs siero), raggiungendo concentrazioni intracellulari elevate • Claritromicina eliminata come metaboliti (anche attivi) o inalterata per meccanismi renali ed extrarenali Azitromicina: farmacocinetica • L’azitromicina ben assorbita per os (no con cibo) • Estesa distribuzione in gran parte dei tessuti (no SNC) ed elevata concentrazione all’interno delle cellule (compresi i fagociti) - conc. > tessuti vs siero, come per claritromicina • Emivita di 40-68 h a causa di forte legame tessutale • Subisce solo in parte inattivazione epatica ma eliminazione biliare Macrolidi: impieghi terapeutici • I macrolidi possono essere utilizzati per la terapia delle infezioni causate da Mycoplasma pneumoniae Helicobacter pylori Corynebacterium diphtheriae Bordetella pertussis Clostridium tetani Chlamydia trachomatis e pneumoniae Macrolidi: effetti collaterali • Intolleranza gastrointestinale • Epatite colestatica seguita da ittero (eritromicina) • Aumento motilita’ intestinale • Aritmie • Transitoria alterazione della funzione uditiva • Tranne l’azitromicina, inibiscono dipendente di altri farmaci metabolismo CYP Chetolidi: derivati semisintetici dell’eritromicina Telitromicina • Piu’ stabili in ambiente acido e meno sensibili ai meccanismi di resistenza dei macrolidi – indicata per infezioni vie resp. • Attivi vs Gram + resistenti ai macrolidi • Disponibile in compresse per s.o. (1/die) • Penetra bene nella maggior parte dei tessuti (2-10 x concentraz. plasmatiche) • Eliminata principalmente per metabolismo epatico • Effetti collaterali: diarrea; disfunzione epatica; no in pazienti con miastenia grave; aritmie; inibizione metabolismo CYP dipendente di altri farmaci Lincosamidi: Clindamicina • Meccanismo d’azione simile a quello dell’eritromicina – possibile resistenza crociata Clindamicina • Farmacocinetica: s. per os; distribuita ampiamente (no nel liquor); accumulo nei PMN, macrofagi alveolari, ascessi; 90% legame alle proteine plasmatiche; metabolismo epatico; eliminazione renale e biliare (prevalente) • Effetti collaterali: diarrea, colite pseudomembranosa, cutanee, inibizione trasmissione neuromuscolare eruzioni Streptogramine Streptogramina B Streptogramina A 30/70 Quinupristin Dalfopristin • La loro associazione in vivo mostra una evidente attivita’ battericida nei confronti di molti Gram + usati solo quando altri antibiotici risultano inefficaci • I due farmaci si legano a siti sequenziali posti sulla subunita’ 50S – inibizione sintesi proteica attraverso vari meccanismi • Resistenze (inattivazione enzimatica, efflusso, modifiche sito recettoriale) si manifestano quando contrastano azione di ambedue • S. solo per infusione e.v. di 1 h (destrosio 5% - non compatibile con sol. saline o con eparina); m. epatico ed elim. biliare; immo. x via ren. • E. collaterali: relativi all’infusione; inibizione CYP3A4 Cloramfenicolo (CAF) Cloramfenicolo Il cloramfenicolo inibisce la sintesi proteica legandosi alla subunità 50S (competizione con macrolidi e clindamicina) inibendo il processo peptidiltransferasico – batteriostatico Tuttavia sono sensibili all’azione del cloramfenicolo anche i ribosomi mitocondriali; ciò determina l’inibizione da parte dell’antibiotico di cellule eucariotiche in rapida crescita e con elevata attività mitocondriale, quali le cellule staminali del midollo osseo. Resistenza al CAF dovuta a: • Acetiltransferasi (inattiva il farmaco) • Diminuita permeabilita’ • Mutazioni ribosomiali Cloramfenicolo (CAF) Vari esteri del CAF (profarmaci, idrolizzati nel tratto G.I. o tessuti) utili in campo pediatrico CAF-succinato (profarmaco) rapidamente rimosso (fino al 30%) attraverso i reni Il cloramfenicolo ha sapore estremamente amaro, che lo rende inadatto alla somministrazione sotto forma di sciroppo. L’esterificazione con acidi grassi (es. palmitato, stearato, succinato) trasforma il cloramfenicolo in profarmaci talmente insolubili in acqua da non sciogliersi affatto nella saliva e non presentare pertanto alcun sapore. La sospensione di tali esteri (addizionata di coloranti, aromatizzanti…) si presta assai meglio del farmaco madre all’impiego in pediatria Cloramfenicolo (CAF) INDICAZIONI • Meningiti batteriche • Rickettsiosi • Febbre tifoide • Infezioni da enterococchi multiresistenti • Infezioni oculari, vaginali e uterine TOSSOCITA’ • Alterazioni ematologiche (depressione midollo) • Sindrome grigia del neonato (immaturita’ dei sistemi metabolici epatici e escretori renali) • Disturbi gastroenterici • Reazioni di ipersensibilità (RARE) La terapia con CAF deve essere limitata a trattamento di infezioni in cui gli effetti terapeutici del farmaco superano i rischi di tossicita’ Ossazolidinoni: linezolid • Prodotto di sintesi con spettro d’azione contro Gram + (scarsa attivita’ vs Gram -) – scarsi fenomeni di resistenza) • Equivalenza s. per os e e.v.; ampia distribuzione nei tessuti ben perfusi • Metabolismo ossidativo eliminazione renale CYP-indipendente ed • Effetti collaterali: disturbi GI, neuropatie periferiche irreversibili e neurite ottica (cecita’) per somm. > 28 gg, mielosoppressione (anemia, trombocitopenia, leucopenia) • Interazioni: inibisce reversibilmente le MAO (attenzione ad alimenti con tiramina, uso antidepressivi o simpaticomimetici) Farmaco di II scelta: non dovrebbe essere utilizzato se disponibili altri farmaci, per evitare l’insorgenza di resistenze