Artrosi: descrizione, diagnosi, terapia

O RT O P E D I A
A cura di Vito Nicola Galante*
Artrosi: descrizione,
diagnosi, terapia
La patologia, molto diffusa, non conosce limiti di intervento
della cura fisioterapica e farmacologica nelle fasi iniziali,
alla cura chirurgica nei casi più avanzati.
artrosi è un’ affezione non infiammatoria e
progressiva caratterizzata dal deterioramento
della cartilagine articolare e dalla
neoformazione di osso nella regione
subcondrale e in corrispondenza dei margini articolari.
Il termine descrittivo più preciso è quello di “malattia
degenerativa articolare” che indica correttamente quali
sono le alterazioni anatomo-patologiche fondamentali.
L’artrosi rappresenta una malattia ad elevata incidenza
in tutta la popolazione mondiale, la cui evoluzione
naturale porta ad esiti invalidanti. L’INPS identifica
questa patologia come il secondo gruppo, dopo le malattie
cardiovascolari, per peso sociale rappresentando l’88%
delle malattie reumatiche. Uno studio del 2001 pubblicato
su una rivista reumatologica statunitense calcolava in
934 euro la spesa annuale per un malato artrosico di cui
578 in costi medico-sanitari e 356 in costi socialilavorativi. Sebbene molti siano i fattori in grado di
influenzare l’epoca di comparsa e la velocità di
progressione delle lesioni articolari, l’artrosi fa parte di
fenomeni di invecchiamento ed è quindi di comune
riscontro nell’anziano.
La malattia artrosica si manifesta talvolta senza alcuna
causa apparente (si parla di artrosi primaria), in altri casi
si associa ad altre patologie, cosiddetta artrosi secondaria,
Fig. 1. Paziente maschio, 48 anni, affetto da grave coxartrosi primaria
destra.
O: Osteofita acetabolare. G: Geode della porzione superiore
dell’acetabolo. S: Sclerosi sub-condrale acetabolare e della testa del
femore. R: Marcato restringimento della rima articolare a destra. R1:
Lieve riduzione della rima articolare a sinistra.
pugliasalute
che è correlata ad alterazioni della congruenza e della
biomeccanica articolare. Le forme secondarie possono
seguire a pregressi traumi articolari (fratture articolari,
lussazioni, gravi distorsioni con lassità ligamentose,
ecc.), a malattie congenite o acquisite dell’ osso (M. di
Perthes, displasia congenita dell’ anca, ecc.), ad alterazioni
del metabolismo ( diabete, gotta, obesità, ecc. ) o dello
sviluppo ( scoliosi ).
L’ artrosi colpisce elettivamente alcune
articolazioni rispetto ad altre. Il rachide è la
sede più colpita con una percentuale che varia
dal 56% al 80% (distretto lombare più
interessato del cervicale); a seguire il ginocchio
(circa il 10%) e l’anca (circa 8%), quindi
seguono le altre articolazioni con percentuali
decrescenti.
Infine il sesso più colpito è quello femminile dopo
i 55 anni mentre quello maschile prima dei 45, ciò si
spiega con la maggiore incidenza dell’artrosi primaria
nelle donne rispetto agli uomini nei quali prevale la
forma secondaria.
Clinicamente l’artrosi si manifesta con dolore e
limitazione funzionale e spesso mancano i segni classici
della flogosi. In linea generale (a differenza di quanto si
osserva nella Artrite Reumatoide) il dolore e la limitazione
funzionale tendono ad attenuarsi con il riposo e, quindi,
durante la notte. Nelle articolazioni “ portanti ”, la
sintomatologia dolorosa è generalmente diurna, con
esacerbazione pomeridiana-serale. Nelle fasi più evolute,
si riduce progressivamente la soglia di comparsa della
sintomatologia dolorosa e la limitazione funzionale a
seguito del carico.
Altri sintomi sono: la dolenzia in occasione di
variazioni metereologiche negative, la rigidità dopo
inattività prolungata ed i rumori di scroscio articolare.
Sono assenti alterazioni emato-chimiche, febbre e
compromissione dello stato generale.
La diagnosi è fondamentalmente clinico-radiografica.
Altri mezzi di indagine quali TAC, RMN sono da
utilizzare, in ortopedia, in alcuni casi, solo in previsione
di una procedura chirurgica.
La degenerazione artrosica inizia a livello della
cartilagine di rivestimento articolare che si presenta
- diciotto -
febbraio 2004
assottigliata mentre la superficie diviene irregolare a causa
di ulcerazioni focali. Da ultimo, la cartilagine scompare ed
affiora l’osso sub-condrale. Dal momento che la cartilagine
articolare dell’ adulto non possiede vascolarizzazione, la
sua rigenerazione diventa impossibile e le alterazioni sopra
descritte sono quindi irreversibili. A tale quadro patologico
corrisponde un’immagine radiografica che rivela una
riduzione dell’ altezza della rima articolare.
A questa alterazione precoce seguono alterazioni del
tessuto osseo caratterizzate dalla neoformazione ossea che
si verifica nelle sedi sotto e pericondrale. Nel tessuto
sottocondrale, l’osso neoformato si sviluppa in
corrispondenza delle sedi di erosione della cartilagine
articolare che viene da questo sostituita. L’osso si presenta
liscio, lucido e sclerotico, quasi eburneo e si manifesta con
immagine radiografica di sclerosi dell’osso sub-condrale.
Al di sotto della superficie articolare, il midollo osseo
appare preda di fenomeni di degenerazione mucoide e
fibrosa, che determinano la formazione di aree di
degenerazione cistica circondate da tessuto osseo neoformato
dette geodi. I geodi si trovano perlopiù al di sotto dell’osso
eburneo e sono evidenziati come formazioni rotondeggianti
radiotrasparenti nelle immagini radiografiche. Poiché gran
parte delle trabecole ossee appare distrutta, il tessuto osseo
indebolito può andare incontro a frattura.
Il reperto anatomo-patologico maggiormente caratteristico
è rappresentato dalla formazione degli osteofiti ai margini
delle articolazioni colpite (noduli o speroni). L’osteofita,
che è dovuto alla neoformazione di osso in sede pericondrale,
si trova lungo il perimetro della superficie articolare ed è
espressione del tentativo dell’osso di aumentare la superficie
articolare di carico.
Il programma terapeutico (medico, fisiocinesico
o chirurgico) ha il fine di:
1) modificare l'evoluzione del processo artrosico;
2) attenuare il dolore nelle fasi acute;
3) salvaguardare la funzione del complesso
articolare e vicariarne la funzione quando questa
fosse perduta.
La fisiocinesiterapia provvede da un lato al controllo
del dolore mediante l’uso di Ionoforesi con Fans, Tens,
Radarterapia, Tecarterapia, Magnetoterapia, ecc., dall’altro
provvede al miglioramento del tono-trofismo muscolare e
della funzionalità articolare.
La terapia medica si avvale dell’utilizzo di farmaci:
-antinfiammatori non steroidei che possono essere
somministrati sia per via generale che localmente. Essi
hanno un’azione antiflogistica ed antinfiammatoria che
indubbiamente rallenta l’evoluzione del processo artrosico
ed allevia il disturbo principale rappresentato dal dolore. Si
conoscono ormai da tempo i danni dell’uso-abuso dei Fans
rappresentati da disturbi gastrici, danni renali, disturbi della
coagulazione, cross-reaction farmacologica. È stato calcolato
che la spesa sanitaria sostenuta per la cura dei danni collaterali
provocati dall’uso di FANS ammonta ad 1,7 euro per ogni
euro speso per l’acquisto di FANS.
- condroprotettori che vengono utilizzati per via generale
o iniettati nello spazio articolare, in condizioni di asepsi, al
fine di migliorare il trofismo della cartilagine di rivestimento
articolare.
Il trattamento chirurgico è rivolto o a modificare
l'evoluzione del processo artrosico, o a sostituire
un’articolazione gravemente compromessa o a fondere
un’articolazione per eliminare il dolore.
pugliasalute
Fig.2. Caso precedente. Controllo radiografico a distanza di un anno
dall’intervento di artroprotesi non cementata di anca a destra. In questo
caso è stata utilizzata un’artroprotesi in lega di Titanio con accoppiamento
testa femorale-inserto acetabolare in ceramica. C: Cotile. S: Stelo protesico.
T: Testina.
Tra le diverse procedure chirurgiche atte a modificare
l’evoluzione del processo artrosico sono da ricordare le
osteotomie di allineamento dell’asse di carico dell’arto e la
chirurgia artroscopica associata o meno ai trapianti di tessuto
cartilagineo che rappresentano la nuova frontiera della
chirurgia ortopedica.
Quando invece l’ articolazione è gravemente alterata
dall’artrosi le possibilità chirurgiche sono due: l’artroprotesi
e l’artrodesi.
Con l’artroprotesi si sostituiscono le superfici articolari
usurate con articolazioni di materiali biocompatibili (leghe
di titanio, leghe di cromo-cobalto, acciaio, ceramiche,
polietileni, ecc.). Quasi tutte le articolazioni possono essere
protesizzate dalle grandi (anca, ginocchio, spalla, gomito,
caviglia) alle piccole (metacarpo-falangee, metatarsofalangee, interfalangee, ecc.).
Quando invece non è possibile sostituire i capi articolari,
per la presenza di una infezione o per la particolare sede
dell’artrosi, viene praticata l’artrodesi. Con questo termine
si intende la fusione dei capi articolari usurati, in posizione
funzionale, allo scopo di eliminare il dolore e di permettere
comunque la funzione dell’arto.
- dicianove -
*Direttore Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia
Presidio Ospedaliero Polo Occidentale:
Castellaneta, Massafra, Mottola - AUSL TA/1
febbraio 2004
Punti di vista / Il fisiatra
A cura di R. Prato*
A cura di Tony Paradiso*
E' l'artrosi la malattia che condiziona
maggiormente la qualità
della vita degli anziani
I dati dello studio Argento condotti
dall'O.E.R. Regione Puglia e dall'Istituto Superiore Sanità
Diversi studi sullo stato di salute e le disabilità tra gli anziani
in Italia indicano come all’allungamento della vita media che si
sta registrando negli ultimi decenni nei Paesi Occidentali, non
corrisponda un effettivo miglioramento della sua qualità. Con
l’aumento dell’età, infatti, cresce il problema della mancata
autosufficienza aggravata, per di più, dalla presenza di
multipatologie e dell’isolamento sociale.
Di recente è stato condotto dall’Osservatorio Epidemiologico
della Regione Puglia, in collaborazione con l’Istituto Superiore
di Sanità, lo Studio Argento, una indagine sullo stato di salute
della popolazione anziana.
Lo studio ha messo a fuoco, attraverso un’intervista domiciliare,
diversi problemi quali l’autosufficienza, la qualità della vita
percepita, i fattori di rischio legati alle cadute ed altri ancora.
I risultati dell’indagine condotta mostrano inequivocabilmente
che lo stato di salute della popolazione anziana è condizionato
dalla presenza di pluripatologie che aumentano con l’età e
caratterizzano in modo permanente il benessere e la qualità della
vita della persona. Il 31,2% degli intervistati definisce in modo
positivo il proprio stato di salute (da buono ad eccellente), il
58,2% lo giudica discreto ed il 10,6% cattivo.
Sorprendentemente la malattia diagnosticata più frequentemente
è l’artrosi, seguita dalle altre malattie cronico-degenerative tipiche
di questa fascia d’età: il 70% circa del campione intervistato si
lamenta dei disturbi legati a questa patologia.
Anche analizzando la qualità di vita percepita da parte
dell’anziano risulta che i problemi che vengono più spesso indicati
come limitanti sono l’artrite/artrosi (17%) e le difficoltà a
camminare (20%).
Proprio le difficoltà a deambulare possono essere all’origine
di un altro problema particolarmente rilevante, sia per le possibili
conseguenze invalidanti che per le ripercussioni di ordine
psicologico: le cadute. Il 21% degli intervistati riferisce una caduta
nell’ultimo anno: il 7% è caduto più di una volta. Il 55% delle
persone dichiara di essere caduto in casa; gli ambienti domestici
dove avvengono più frequentemente le cadute sono: la camera da
letto (9%); la cucina (17%); le scale (15%); il bagno (4%); altro
(11%).
Il tasso di crescita della popolazione anziana ed il conseguente
aumento di anziani non autosufficienti imporranno negli anni a
venire decisioni di elevato contenuto economico, sociale, politico
ed etico. Nei prossimi trent’anni il numero di ultrasettantacinquenni
è destinato a raddoppiare ed essi già oggi assorbono il 30% circa
della spesa sanitaria totale dei paesi europei.
In questo scenario lo Studio Argento assume un’importanza
rilevante in quanto i risultati potranno costituire una fonte preziosa
per tutti coloro, amministratori pubblici, organizzazioni sociali,
gestori di servizi per gli anziani e, più in generale, operatori
sanitari, che a vario titolo si occupano degli anziani, per la
programmazione degli interventi di prevenzione e socioassistenziali.
pugliasalute
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L'artrosi secondo il Fisiatra
L’artrosi è un processo degenerativo
molto diffuso (può essere considerato un
fenomeno di interesse sociale), irreversibile
e secondario di una o più articolazioni;
prevale nel sesso femminile in età adulta
e senile e può diventare particolarmente
invalidante. I parametri da considerare,
affinchè diagnosi e trattamento siano
corretti, sono:
- Processo degenerativo irreversibile:
non è suscettibile di guarigione, ma è
necessario trattarlo perché la sua
evoluzione spontanea è l’aggravamento;
- Secondario:
non è mai, contrariamente a quanto
ritenuto nella comune pratica clinica, una
patologia primaria e quindi è necessario
sempre individuarne la causa per poter
instaurare una corretta strategia
terapeutica. È generalmente il risultato di
un’anomala sollecitazione meccanica,
spesso blanda ma protratta negli anni e
favorita da alterazioni vascolari e/o
metaboliche e/o dal naturale
invecchiamento cellulare (artrosi senile),
o di rapporti articolari anomali prodotti
da un trauma (artrosi post traumatica) o
di un eccessivo squilibrio funzionale su
base posturale o malformativa. La
mancata individuazione della causa
produce sempre un insuccesso terapeutico
e la sua evoluzione. Questo errore è alla
base del diffuso pregiudizio che l’artrosi
non è curabile e/o che le cure eseguite
sono genericamente inutili;
- Invalidante:
è necessario ridurre il fenomeno
infiammatorio associato e ottenere il
massimo recupero funzionale possibile,
cercando di utilizzare il dolore per valutare
l’efficacia terapeutica.
In conclusione: l’artrosi è un processo
degenerativo irreversibile di cui se ne può
frenare o arrestare l’evoluzione e ridurre
gli effetti. È necessario individuarne le
cause evitando trattamenti esclusivamente
farmacologici (FANS) perché inutili,
dannosi e onerosi. Infine, mai come in
questo caso, la prevenzione basata su un
sano e regolare esercizio fisico associato
ad un’alimentazione controllata, possono
più che ogni cura.
* Responsabile del Servizio
di Fisiokinesiterapia
Casa di cura Villa Serena (Foggia)
febbraio 2004