O RT O P E D I A A cura di Vito Nicola Galante* Artrosi: descrizione, diagnosi, terapia La patologia, molto diffusa, non conosce limiti di intervento della cura fisioterapica e farmacologica nelle fasi iniziali, alla cura chirurgica nei casi più avanzati. artrosi è un’ affezione non infiammatoria e progressiva caratterizzata dal deterioramento della cartilagine articolare e dalla neoformazione di osso nella regione subcondrale e in corrispondenza dei margini articolari. Il termine descrittivo più preciso è quello di “malattia degenerativa articolare” che indica correttamente quali sono le alterazioni anatomo-patologiche fondamentali. L’artrosi rappresenta una malattia ad elevata incidenza in tutta la popolazione mondiale, la cui evoluzione naturale porta ad esiti invalidanti. L’INPS identifica questa patologia come il secondo gruppo, dopo le malattie cardiovascolari, per peso sociale rappresentando l’88% delle malattie reumatiche. Uno studio del 2001 pubblicato su una rivista reumatologica statunitense calcolava in 934 euro la spesa annuale per un malato artrosico di cui 578 in costi medico-sanitari e 356 in costi socialilavorativi. Sebbene molti siano i fattori in grado di influenzare l’epoca di comparsa e la velocità di progressione delle lesioni articolari, l’artrosi fa parte di fenomeni di invecchiamento ed è quindi di comune riscontro nell’anziano. La malattia artrosica si manifesta talvolta senza alcuna causa apparente (si parla di artrosi primaria), in altri casi si associa ad altre patologie, cosiddetta artrosi secondaria, Fig. 1. Paziente maschio, 48 anni, affetto da grave coxartrosi primaria destra. O: Osteofita acetabolare. G: Geode della porzione superiore dell’acetabolo. S: Sclerosi sub-condrale acetabolare e della testa del femore. R: Marcato restringimento della rima articolare a destra. R1: Lieve riduzione della rima articolare a sinistra. pugliasalute che è correlata ad alterazioni della congruenza e della biomeccanica articolare. Le forme secondarie possono seguire a pregressi traumi articolari (fratture articolari, lussazioni, gravi distorsioni con lassità ligamentose, ecc.), a malattie congenite o acquisite dell’ osso (M. di Perthes, displasia congenita dell’ anca, ecc.), ad alterazioni del metabolismo ( diabete, gotta, obesità, ecc. ) o dello sviluppo ( scoliosi ). L’ artrosi colpisce elettivamente alcune articolazioni rispetto ad altre. Il rachide è la sede più colpita con una percentuale che varia dal 56% al 80% (distretto lombare più interessato del cervicale); a seguire il ginocchio (circa il 10%) e l’anca (circa 8%), quindi seguono le altre articolazioni con percentuali decrescenti. Infine il sesso più colpito è quello femminile dopo i 55 anni mentre quello maschile prima dei 45, ciò si spiega con la maggiore incidenza dell’artrosi primaria nelle donne rispetto agli uomini nei quali prevale la forma secondaria. Clinicamente l’artrosi si manifesta con dolore e limitazione funzionale e spesso mancano i segni classici della flogosi. In linea generale (a differenza di quanto si osserva nella Artrite Reumatoide) il dolore e la limitazione funzionale tendono ad attenuarsi con il riposo e, quindi, durante la notte. Nelle articolazioni “ portanti ”, la sintomatologia dolorosa è generalmente diurna, con esacerbazione pomeridiana-serale. Nelle fasi più evolute, si riduce progressivamente la soglia di comparsa della sintomatologia dolorosa e la limitazione funzionale a seguito del carico. Altri sintomi sono: la dolenzia in occasione di variazioni metereologiche negative, la rigidità dopo inattività prolungata ed i rumori di scroscio articolare. Sono assenti alterazioni emato-chimiche, febbre e compromissione dello stato generale. La diagnosi è fondamentalmente clinico-radiografica. Altri mezzi di indagine quali TAC, RMN sono da utilizzare, in ortopedia, in alcuni casi, solo in previsione di una procedura chirurgica. La degenerazione artrosica inizia a livello della cartilagine di rivestimento articolare che si presenta - diciotto - febbraio 2004 assottigliata mentre la superficie diviene irregolare a causa di ulcerazioni focali. Da ultimo, la cartilagine scompare ed affiora l’osso sub-condrale. Dal momento che la cartilagine articolare dell’ adulto non possiede vascolarizzazione, la sua rigenerazione diventa impossibile e le alterazioni sopra descritte sono quindi irreversibili. A tale quadro patologico corrisponde un’immagine radiografica che rivela una riduzione dell’ altezza della rima articolare. A questa alterazione precoce seguono alterazioni del tessuto osseo caratterizzate dalla neoformazione ossea che si verifica nelle sedi sotto e pericondrale. Nel tessuto sottocondrale, l’osso neoformato si sviluppa in corrispondenza delle sedi di erosione della cartilagine articolare che viene da questo sostituita. L’osso si presenta liscio, lucido e sclerotico, quasi eburneo e si manifesta con immagine radiografica di sclerosi dell’osso sub-condrale. Al di sotto della superficie articolare, il midollo osseo appare preda di fenomeni di degenerazione mucoide e fibrosa, che determinano la formazione di aree di degenerazione cistica circondate da tessuto osseo neoformato dette geodi. I geodi si trovano perlopiù al di sotto dell’osso eburneo e sono evidenziati come formazioni rotondeggianti radiotrasparenti nelle immagini radiografiche. Poiché gran parte delle trabecole ossee appare distrutta, il tessuto osseo indebolito può andare incontro a frattura. Il reperto anatomo-patologico maggiormente caratteristico è rappresentato dalla formazione degli osteofiti ai margini delle articolazioni colpite (noduli o speroni). L’osteofita, che è dovuto alla neoformazione di osso in sede pericondrale, si trova lungo il perimetro della superficie articolare ed è espressione del tentativo dell’osso di aumentare la superficie articolare di carico. Il programma terapeutico (medico, fisiocinesico o chirurgico) ha il fine di: 1) modificare l'evoluzione del processo artrosico; 2) attenuare il dolore nelle fasi acute; 3) salvaguardare la funzione del complesso articolare e vicariarne la funzione quando questa fosse perduta. La fisiocinesiterapia provvede da un lato al controllo del dolore mediante l’uso di Ionoforesi con Fans, Tens, Radarterapia, Tecarterapia, Magnetoterapia, ecc., dall’altro provvede al miglioramento del tono-trofismo muscolare e della funzionalità articolare. La terapia medica si avvale dell’utilizzo di farmaci: -antinfiammatori non steroidei che possono essere somministrati sia per via generale che localmente. Essi hanno un’azione antiflogistica ed antinfiammatoria che indubbiamente rallenta l’evoluzione del processo artrosico ed allevia il disturbo principale rappresentato dal dolore. Si conoscono ormai da tempo i danni dell’uso-abuso dei Fans rappresentati da disturbi gastrici, danni renali, disturbi della coagulazione, cross-reaction farmacologica. È stato calcolato che la spesa sanitaria sostenuta per la cura dei danni collaterali provocati dall’uso di FANS ammonta ad 1,7 euro per ogni euro speso per l’acquisto di FANS. - condroprotettori che vengono utilizzati per via generale o iniettati nello spazio articolare, in condizioni di asepsi, al fine di migliorare il trofismo della cartilagine di rivestimento articolare. Il trattamento chirurgico è rivolto o a modificare l'evoluzione del processo artrosico, o a sostituire un’articolazione gravemente compromessa o a fondere un’articolazione per eliminare il dolore. pugliasalute Fig.2. Caso precedente. Controllo radiografico a distanza di un anno dall’intervento di artroprotesi non cementata di anca a destra. In questo caso è stata utilizzata un’artroprotesi in lega di Titanio con accoppiamento testa femorale-inserto acetabolare in ceramica. C: Cotile. S: Stelo protesico. T: Testina. Tra le diverse procedure chirurgiche atte a modificare l’evoluzione del processo artrosico sono da ricordare le osteotomie di allineamento dell’asse di carico dell’arto e la chirurgia artroscopica associata o meno ai trapianti di tessuto cartilagineo che rappresentano la nuova frontiera della chirurgia ortopedica. Quando invece l’ articolazione è gravemente alterata dall’artrosi le possibilità chirurgiche sono due: l’artroprotesi e l’artrodesi. Con l’artroprotesi si sostituiscono le superfici articolari usurate con articolazioni di materiali biocompatibili (leghe di titanio, leghe di cromo-cobalto, acciaio, ceramiche, polietileni, ecc.). Quasi tutte le articolazioni possono essere protesizzate dalle grandi (anca, ginocchio, spalla, gomito, caviglia) alle piccole (metacarpo-falangee, metatarsofalangee, interfalangee, ecc.). Quando invece non è possibile sostituire i capi articolari, per la presenza di una infezione o per la particolare sede dell’artrosi, viene praticata l’artrodesi. Con questo termine si intende la fusione dei capi articolari usurati, in posizione funzionale, allo scopo di eliminare il dolore e di permettere comunque la funzione dell’arto. - dicianove - *Direttore Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Presidio Ospedaliero Polo Occidentale: Castellaneta, Massafra, Mottola - AUSL TA/1 febbraio 2004 Punti di vista / Il fisiatra A cura di R. Prato* A cura di Tony Paradiso* E' l'artrosi la malattia che condiziona maggiormente la qualità della vita degli anziani I dati dello studio Argento condotti dall'O.E.R. Regione Puglia e dall'Istituto Superiore Sanità Diversi studi sullo stato di salute e le disabilità tra gli anziani in Italia indicano come all’allungamento della vita media che si sta registrando negli ultimi decenni nei Paesi Occidentali, non corrisponda un effettivo miglioramento della sua qualità. Con l’aumento dell’età, infatti, cresce il problema della mancata autosufficienza aggravata, per di più, dalla presenza di multipatologie e dell’isolamento sociale. Di recente è stato condotto dall’Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, lo Studio Argento, una indagine sullo stato di salute della popolazione anziana. Lo studio ha messo a fuoco, attraverso un’intervista domiciliare, diversi problemi quali l’autosufficienza, la qualità della vita percepita, i fattori di rischio legati alle cadute ed altri ancora. I risultati dell’indagine condotta mostrano inequivocabilmente che lo stato di salute della popolazione anziana è condizionato dalla presenza di pluripatologie che aumentano con l’età e caratterizzano in modo permanente il benessere e la qualità della vita della persona. Il 31,2% degli intervistati definisce in modo positivo il proprio stato di salute (da buono ad eccellente), il 58,2% lo giudica discreto ed il 10,6% cattivo. Sorprendentemente la malattia diagnosticata più frequentemente è l’artrosi, seguita dalle altre malattie cronico-degenerative tipiche di questa fascia d’età: il 70% circa del campione intervistato si lamenta dei disturbi legati a questa patologia. Anche analizzando la qualità di vita percepita da parte dell’anziano risulta che i problemi che vengono più spesso indicati come limitanti sono l’artrite/artrosi (17%) e le difficoltà a camminare (20%). Proprio le difficoltà a deambulare possono essere all’origine di un altro problema particolarmente rilevante, sia per le possibili conseguenze invalidanti che per le ripercussioni di ordine psicologico: le cadute. Il 21% degli intervistati riferisce una caduta nell’ultimo anno: il 7% è caduto più di una volta. Il 55% delle persone dichiara di essere caduto in casa; gli ambienti domestici dove avvengono più frequentemente le cadute sono: la camera da letto (9%); la cucina (17%); le scale (15%); il bagno (4%); altro (11%). Il tasso di crescita della popolazione anziana ed il conseguente aumento di anziani non autosufficienti imporranno negli anni a venire decisioni di elevato contenuto economico, sociale, politico ed etico. Nei prossimi trent’anni il numero di ultrasettantacinquenni è destinato a raddoppiare ed essi già oggi assorbono il 30% circa della spesa sanitaria totale dei paesi europei. In questo scenario lo Studio Argento assume un’importanza rilevante in quanto i risultati potranno costituire una fonte preziosa per tutti coloro, amministratori pubblici, organizzazioni sociali, gestori di servizi per gli anziani e, più in generale, operatori sanitari, che a vario titolo si occupano degli anziani, per la programmazione degli interventi di prevenzione e socioassistenziali. pugliasalute - venti - L'artrosi secondo il Fisiatra L’artrosi è un processo degenerativo molto diffuso (può essere considerato un fenomeno di interesse sociale), irreversibile e secondario di una o più articolazioni; prevale nel sesso femminile in età adulta e senile e può diventare particolarmente invalidante. I parametri da considerare, affinchè diagnosi e trattamento siano corretti, sono: - Processo degenerativo irreversibile: non è suscettibile di guarigione, ma è necessario trattarlo perché la sua evoluzione spontanea è l’aggravamento; - Secondario: non è mai, contrariamente a quanto ritenuto nella comune pratica clinica, una patologia primaria e quindi è necessario sempre individuarne la causa per poter instaurare una corretta strategia terapeutica. È generalmente il risultato di un’anomala sollecitazione meccanica, spesso blanda ma protratta negli anni e favorita da alterazioni vascolari e/o metaboliche e/o dal naturale invecchiamento cellulare (artrosi senile), o di rapporti articolari anomali prodotti da un trauma (artrosi post traumatica) o di un eccessivo squilibrio funzionale su base posturale o malformativa. La mancata individuazione della causa produce sempre un insuccesso terapeutico e la sua evoluzione. Questo errore è alla base del diffuso pregiudizio che l’artrosi non è curabile e/o che le cure eseguite sono genericamente inutili; - Invalidante: è necessario ridurre il fenomeno infiammatorio associato e ottenere il massimo recupero funzionale possibile, cercando di utilizzare il dolore per valutare l’efficacia terapeutica. In conclusione: l’artrosi è un processo degenerativo irreversibile di cui se ne può frenare o arrestare l’evoluzione e ridurre gli effetti. È necessario individuarne le cause evitando trattamenti esclusivamente farmacologici (FANS) perché inutili, dannosi e onerosi. Infine, mai come in questo caso, la prevenzione basata su un sano e regolare esercizio fisico associato ad un’alimentazione controllata, possono più che ogni cura. * Responsabile del Servizio di Fisiokinesiterapia Casa di cura Villa Serena (Foggia) febbraio 2004