Ipertensione e Ictus
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SIIIA UNIVERSITA’ degli STUDI di TORINO FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI MEDICINA ED ONCOLOGIA SPERIMENTALE CATTEDRA MEDICINA INTERNA CENTRO IPERTENSIONE ARTERIOSA ASO S.GIOVANNI BATTISTA TORINO Ipertensione e Ictus Franco Veglio Torino, 30 Novembre 2010 Prevalenza di ipertensione arteriosa nel mondo USA & Canada Europa 28%, ≈50 milioni 38-55%, ≈ 266 - 385 milioni Cina 27%, ≈ 130 milioni Lancet 2007 Ipertensione in ITALIA: Consapevolezza, trattamento, controllo pz consapevoli di essere ipertesi ipertesi trattati ipertesi trattati controllati <140/90 32% 9% 51,8% Giampaoli S et al. Ital Heart J 2003 Linee Guida 2009 ESH/ESC Limiti PA / Target nella Popolazione ipertesa generale Limiti PA ≥ 140/90 mmHg Target PA < 140/90 mmHg (e valori inferiori se tollerati) Incidenza di eventi cardiovascolari in soggetti con Ipertensione Arteriosa Circa 2 eventi ogni 100 soggetti per anno TIA, ictus cerebrale Infarto miocardico Scompenso cardiaco congestizio bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb bbbbbbbbbb Arteriopatia periferica Insufficienza renale Dalle indicazioni internazionali il razionale della terapia combinata Un intervento terapeutico antipertensivo “AGGRESSIVO”, oltre al controllo pressorio, consente di ottenere vantaggi aggiuntivi: 35 – 40% Riduzione degli eventi cerebrovascolari 20 – 25% Riduzione dell’infarto miocardico 50% Riduzione dell’insufficienza cardiaca The JNC 7 Report: JAMA 2003; 289 (19): 2560-2572 Il danno d’organo subclinico Stadio intermedio tra fattori di rischio ed eventi cardiovascolari FATTORI DI RISCHIO Ipertensione Dislipidemia DANNO D’ORGANO SUBCLINICO Ipertrofia Ventricolare Sinistra Diabete Aterosclerosi carotidi (IMT) Fumo Lieve aumento creatininemia Microalbuminuria Iperuricemia Mod. da Devereux and Alderman, Circulation 1993; 88: 1444-1455 EVENTI Infarto Miocardico Acuto Ictus Morte improvvisa Nefropatia conclamata Infarto cardiaco ed Ictus sono le cause maggiori di morte ed invalidità Population 7,181 Coronary Heart Disease 5,454 Stroke Lower Respiratory Diseases 3.871 2.866 HIV/AIDS Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2.672 2.504 Perinatal Conditions 2.001 Diarrheal Diseases Tuberculosis 1.644 Cancer of Trachea, Lung, Bronchus 1.213 Traffic Accidents 1.194 The World Health Report 2002. World Health Organisation, Geneva. 2002. Il costo umano dell’ipertensione non controllata Duran, Evidence Based Medicine, 2005 La misurazione della pressione arteriosa TECNICHE DI MISURAZIONE TRADIZIONALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SARA DEL COLLE MISURAZIONE DOMICILIARE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA I valori pressori ottenuti a domicilio sono più bassi di quelli raccolti nell’ambulatorio medico. Le Linee Guida raccomandano come valori di normalità della pressione domiciliare: 135/85 mmHg Linee Guida SIIA 2008 I VANTAGGI della misurazione domiciliare della PA: 9Fornisce più valori di PA in giorni diversi ed in ambiente più vicino a quello quotidiano rispetto allo studio medico 9Valuta l’efficacia del trattamento 9Migliora l’adesione del paziente al trattamento Alcuni pazienti hanno valori pressori elevati solo se misurati in presenza di un medico IPERTENSIONE DA CAMICE BIANCO o IPERTENSIONE CLINICA ISOLATA Per questi pazienti può essere utile un controllo pressorio in diversi momenti della giornata e utilizzando gli apparecchi per l’automisurazione Scipione Riva-Rocci (1863-1937) Sphygmomanometer Riva-Rocci (1896) Nikolay S. Korotkov: a Story of Unknown Doctor with an Immortal Name S.E. Popov Toni di Korotkoff Fase I La prima comparsa di rumori percussivi lieve, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi identifica la PA sistolica Fase II Può seguire un breve periodo durante il quale i suoni si attutiscono ed acquistano una qualità frusciante Gap auscultatorio In alcuni pazienti i suoni possono scomparire completamente per un breve lasso di tempo Fase III Il ritorno di suoni più nitidi, che divengono più vivaci fino a raggiungere, o addirittura superare, l’intensità dei toni di fase I. Il signifcato clinico, se pure esiste, delle fasi II e III non è stato definito Fase IV La distinta e improvvisa attenuazione dei suoni, che divengono lievi e di qualità soffiante Fase V Il punto in cui tutti i suoni spariscono completamente rappresenta la pressione diastolica Linee Guida SIIA Edizione 2008 Quale apparecchio utilizzare per la misurazione della pressione arteriosa? Mercurio: mai da tarare, ma in futuro eliminato Aneroide: tecnica di misurazione più complessa, tarare frequentemente Oscillometrico automatico Ibrido: digitale a lettura manuale Misuratore automatico 24 ore Condizioni del paziente Circostanze: •Non assumere caffeina e non fumare durante i 30 minuti che precedono la misurazione •Evitare stimolanti adrenergici esogeni (es. fenilefrina dei decongestionanti nasali) •Ambiente tranquillo e riscaldato Attrezzature Dimensioni del bracciale: •la camera d’aria dovrebbe circondare almeno l’80% della circonferenza e ricoprire i 2/3 della lunghezza del braccio •Una camera d’aria troppo piccola può rilevare valori erroneamente elevati. Posizione del paziente SEDUTO: Paziente rilassato e con braccio appoggiato e scoperto, evitare di rimboccare maniche di camicie e maglioni. Gambe non incrociate, schiena appoggiata allo schienale della sedia e piedi non penzoloni. SUPINO: paziente rilassato, braccia lungo il corpo, braccio di misurazione scoperto. Posizionare spessore sotto il braccio per portarlo all’altezza del cuore. Misurazione della pressione in ortostatismo Paziente con braccia lungo i fianchi, rilassato, non deve appoggiarsi a sostegni, posizionare il bracciale all’altezza del cuore. Misurare la pressione dopo 60 secondi di ortostatismo. Se paziente allettato, posizionarlo dalla posizione supina a quella seduta alzando la testiera del letto SFIGMOMANOMETRI ANEROIDI Pro: facile da trasportare Contro: •Necessita di frequente taratura •Difficoltà nel leggere correttamente i valori pressori con la lancetta RACCOMANDAZIONI SULLA MISURAZIONE DOMICILIARE • Il paziente va istruito all’automisurazione dal medico o persona esperta (farmacista, infermiere) • La tecnica di automisurazione utilizzata dal paziente va ricontrollata almeno annualmente • L’accuratezza dell’apparecchio automatico va periodicamente controllata confrontandolo con uno sfigmomanometro a mercurio • La misurazione domiciliare è indicata solo nei pazienti motivati SFIGMOMANOMETRI ELETTRONICI MANUALI (ibridi) Pro: Metodica auscultatoria, talora simile a quelli a mercurio Assenza di “digit preference” Disponibilità di misurazioni oscillometriche contemporanee (training) Contro: •Necessita di taratura •Problematiche simili agli apparechi auscultatori •Costi (±) MONITORAGGIO PRESSORIO DELLE 24 ORE Automisurazione domiciliare della pressione Automisurazione domiciliare della pressione arteriosa Vantaggi • Assenza di reazione d’allarme alla misurazione • Possibilità di ottenere numerose misurazioni nel tempo • Elevata riproducibilità , buon valore prognostico • Basso costo e semplicità d'uso • Ben accetto dal paziente • Miglioramento dell’aderenza al trattamento • Possibilità di valutare l’effetto del trattamento • Possibilità di memorizzazione digitale, stampa e teletrasmissione delle misurazioni pressorie MISURAZIONE DOMICILIARE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Valori ottimali <120/80 Valori di normalità <130/85 Ipertensione =>135/85 ESH--ESC, J Hum Hyperten 2010 ESH Strumenti per l’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa Sede della misurazione Da braccio Da polso Da dito Raccomandati purchè validati Sconsigliati in quanto sede Non raccomandati (come per polso + risentono della troppo distale ed influenzata vasocostrizione dalla posizione della mano periferica) REQUISITI DI UN APPARECCHIO AUTOMATICO PER LA MISURAZIONE A DOMICILIO? Necessità della certificazione della Comunità Europea CE Validazione secondo standard internazionali Disponibilità di bracciali adeguati (in particolare “extralarge”) Buon servizio di assistenza tecnica Apparecchi dotati di memoria o stampante Buon rapporto qualità-prezzo COME EFFETTUARE L’AUTOMISURAZIONE • Effettuare la misurazione dopo 5 minuti di riposo a paziente seduto, con bracciale all’altezza del cuore e posizionato al braccio con pressione più alta. No caffè, no fumo 30 minuti prima • Numero di misurazioni Working group on blood pressure monitoring of the European society of hypertension BMJ 2004 Rischio di malattia in donne i cui mariti presentino una determinata patologia BMJ 2003 Grazie per l’attenzione!
