Diagnosi del Tumore stromale gastrointestinale e risultati della

Diagnosi
Associazione Italiana Gist, aprile 2007
La diagnosi è la procedura per riconoscere una malattia. La diagnosi
Stromale Gastrointestinale (Gist) puo’ essere determinata con esame
effettuato da un patologo dopo aver esaminato dei campioni di tessuto
prelevati con una biopsia, oppure esaminando l’intera massa dopo
chirurgico.
di Tumore
istologico
del tumore
l’intervento
Il ruolo del patologo e’ quello di determinare il tipo di tumore. Ciò viene fatto in due fasi:
a) giudicando le caratteristiche delle cellule del tumore viste al microscopio;
b) sottoponendo i tessuti ad una serie di test.
I GIst appartengono a una categoria di tumori chiamati sarcomi dei tessuti molli. I
sarcomi sono tumori rari, derivanti da “cellule mesenchimali” che originano il tessuto
connettivo (muscolare, adiposo, nervoso, delle pareti vascolari, osseo e cartilagineo).
Il Gist e’ diventato una categoria diagnostica specifica solo nel 1998, quando si e’
scoperto che quasi tutti i Gist esprimono una proteina (o recettore, o enzima) chiamata
KIT (oppure CD117) e che molti tumori Gist mostravano delle mutazioni genetiche in
questa proteina. Prima di allora non era noto che i Gist erano fondamentalmente diversi
da altre neoplasie addominali comprese nel gruppo di tumori chiamati mesenchimali; i
tumori Gist venivano infatti erroneamente diagnosticati come leiomiomi, leiomiosarcomi,
leiomioblastomi o come altri tumori mesenchimali.
Segue un elenco delle principali patologie “simili” al Gist che venivano solitamente
scambiate per Tumore Stromale Gastrointestinale e che ancora oggi possono essere
all’origine di equivoci.
Pertanto è fondamentale che la valutazione anatomopatologica sia effettuata presso un centro specializzato, con patologi esperti nel
campo dei sarcomi.
Leiomioma
Leiomiomasarcoma (LMS)
Leiomioblastoma
Schwannoma
Neurofibroma
Tumore neuroendocrino
Tumore del sistema nervoso autonomo gastrointestinale (GANT)
Carcinosarcoma
Tumore fibromatoso o desmoide
Tumore solitario fibroso
Angiosarcoma
Liposarcoma
Sarcoma sinoviale
Mesotelioma
Carcinoma differenziato
Carcinoma sarcomatoide
altri
Alcuni di questi tumori originano nel tessuto del muscolo liscio del tratto
gastrointestinale (per esempio, leiomioma e leiomiosarcoma) mentre altri sono di origine
neurale (per esempio, schwannoma e tumore neuroendocrino) ed alcuni come la
fibromatosi o il tumore desmoide nascono nelle cellule del tessuto connettivo. Il patologo
(a) esamina l’aspetto, la forma e le caratteristiche (morfologia e istologia) delle cellule
tumorali al microscopio e (b) seleziona e sottopone a esami immunohistochimici i tessuti
del tumore. Questi esami comportano l’uso di anticorpi che, colorandosi, evidenziano la
presenza di proteine nelle cellule del tumore.
Morfologia
Le cellule dei tumori Gist non hanno tutte la stessa morfologia (cioè la forma e
l’aspetto). Circa il 70% dei tumori Gist e’ composto da cellule con forma “a fuso” (che
appaiono lunghe e sottili), mentre circa il 20% e’ composto da cellule epitelioidi (che
appaiono rotonde e poligonali) e l’altro 10% ha cellule miste di tipo sia “a fuso” che
epitelioidi.
Sotto, esempi di cellule “a fuso” (A) ed epitelioidi (B).
Immunoistochimica
Una delle tecniche diagnostiche è definita immunoistochimica (analisi di un campione di
tessuto): seguendo questa metodologia, il patologo immette diversi anticorpi nel tessuto
da analizzare. Questi anticorpi reagiscono rivelando la presenza di alcune particolari
proteine sulla superficie delle cellule e ne consentono quindi l’identificazione.
L’anticorpo più specifico che viene utilizzato quando esiste un sospetto di GIST è quello
della proteina-recettore KIT. L’esame risulterà quindi KIT-positivo quando la cellula
rivelerà la presenza del KIT sulla sua superficie (va sottolineato che i termini KIT, c-Kit
oppure CD117 vengono usati indifferentemente).
Con rare eccezioni, il KIT non e’ presente in altri tumori addominali.
2
Ricercatori in Giappone e Svezia, indipendentemente gli uni dagli altri, hanno scoperto
nel 1998 che al 95% i tumori GIST sono positivi per la proteina-recettore KIT.
L’immagine sotto riportata paragona le cellule “a fuso” di un GIST (figura in alto a
sinistra) con le cellule di un leiomiosarcoma, la patologia piu’ frequentemente scambiata
per Gist (figura in basso a sinistra) . Sebbene i due campioni a sinistra appaiano simili,
le cellule di leiomiosarcoma non si colorano con l’anticorpo per il KIT (si confrontino
le due figure a destra). La scoperta che i tumori GIST sono immunoreattivi per il
KIT ha fornito la prima via per separare definitivamente i tumori GIST da altri
tumori con aspetto simile.
Un altro marcatore spesso positivo nei GIST e’ il CD34, una proteina normalmente
espressa da cellule ematopoietiche (le cellule staminali che generano nuove cellule del
sangue) ed alcune cellule interstiziali di Cajal. Il 60-70% di tumori GIST è positivo per il
CD34, ma questo varia a seconda della sede del tumore: infatti il CD34 e’
maggiormente presente nei Gist dello stomaco (85%) ma solo nel 50% dei GIST
dell’intestino tenue. In relazione a sedi meno frequenti, il CD34 è presente nel 100% dei
tumori GIST dell’esofago, nel 65% dei GIST del colon, nel 96% dei GIST del retto. Per
concludere, i tumori GIST spesso sono positivi per il CD34, ma questo non e’ sufficiente
per la diagnosi di GIST.
Normalmente i patologi applicano molti altri test per identificare la presenza di piu’
marcatori: una piccola percentuale di tumori GIST puo’ mostrarsi positivo all’actina del
muscolo liscio (SMA), Desmina o S-100. Se il tumore e’ KIT negativo, allora la sequenza
di risultati per questi altri marcatori risulterà piu’ rilevante ai fini della diagnosi. Tumori
3
che originano dal muscolo liscio, ad esempio leiomioma e leiomiosarcoma [LMS] sono
positivi per SMA e Desmina, mentre i tumori di origine neurale (schwannoma e altri)
sono positivi per CD34 e S-100.
I marcatori piu’ noti presenti nei GIST possono essere sintetizzati come segue:
Kit CD117
95%
CD34
60-70%
SMA
30-40%
Desmina
1-2%
S-100
5%
I tumori Gist KIT-negativi sono meno comuni, ma circa il 5% non rivela presenza di
proteina-recettore KIT (sebbene essi, in altro modo, somiglino ai tumori GIST KITpositivi). Questi casi presentano maggiori difficoltà per il patologo che deve valutare i
risultati di altri test per formulare una diagnosi. Test addizionali sono stati identificati in
questi ultimi anni: per esempio, la proteina kinase C theta (PKC theta) e’ un marcatore
fortemente espresso dai tumori GIST, inclusi i tumori GIST KIT-negativi. Inoltre, un
marcatore conosciuto come DOG1 (abbreviazione per “scoperta su GIST1”) e’ positivo
nei tumori Gist.
Indici di proliferazione cellulare
Le cellule si riproducono (o proliferano) dividendosi e la crescita incontrollata e’ una
caratteristica del cancro. Il patologo normalmente fornisce la misura di come le cellule
del tumore si stanno dividendo (semprecchè il campione di tessuti sia sufficiente per
questa misurazione: infatti piccoli campioni prelevati con l’ago aspirato o la biopsia
possono, a volte, fornire tessuto insufficiente). Quando un tumore e’ rimosso
chirurgicamente, il patologo puo’ esaminare l’intera massa e selezionare le migliori aree
del tumore per studiarlo. Piu’ alta e’ la proliferazione, piu’ velocemente il tumore cresce e
piu’ aggressivamente ci si puo’ aspettare che cresca (se non asportato chirurgicamente)
o che ricompaia o metastatizzi (anche se rimosso).
(Immagine di mitosi)
La Conta Mitotica è un valore che il patologo ottiene esaminando un campione di
tessuti in un campo microscopico ad alto ingrandimento (HPF = High Power Field) e
contando il numero di cellule tumorali osservate nell’atto di dividersi (mitosi). I risultati
4
sono espressi con un rapporto, come 2/10 HPF (che significa 2 mitosi osservate in 10
HPF) oppure 10/50 HPF (che significa 10 mitosi contate in 50 HPF). Piu’ alta e’ la conta
mitotica e piu’ veloce e’ la crescita del tumore.
Altri metodi di misurazione di quanto il tumore sta crescendo sono il Ki-67 e il MIB-1: in
questi casi il risultato e’ un dato percentuale. Piu’ alta e’ la percentuale, piu’ veloce la
crescita del tumore.
5