Disturbi dell’Infanzia e dell’Adolescenza
DSM IV
E’ un sistema diagnostico multiassiale che permette una valutazione
sistematica e completa di tutte le sfaccettature del funzionamento di un
individuo al fine di ottenere la descrizione più completa per poter
pianificare il trattamento e determinare la prognosi. Il sistema di
classificazione DSM-IV contiene una lista di 42 disturbi di Asse I e di Asse
II. L’Asse I viene utilizzato per registrare i disturbi psichiatrici o le
sindromi cliniche e le altre condizioni che possono essere oggetto di
attenzione clinica. Esso non include i Disturbi di Personalità e il Ritardo
Mentale, che vengono registrati sull’Asse II. Nell’Asse III vengono
inquadrate le condizioni mediche generali. Al fine di completare la
descrizione diagnostica, altri settori valutabili sono rappresentati dall’Asse
IV per l’inquadramento dei problemi psicosociali e ambientali, e dall’Asse V
che corrisponde ad un inquadramento globale del funzionamento.
Disturbi generalizzati dello sviluppo
Sono nell’asse I;
comprendono le categorie in cui una grave alterazione del funzionamento
e una menomazione generalizzata
si estendono a molte aree
(interazione sociale, comunicazione,comportamento)
Disturbo autistico: età di esordio 3 anni; comportamento fortemente
anormale in relazione al livello di sviluppo della persona, interazioni
sociali e comunicazione menomate.
Disturbi dell’apprendimento, della
comunicazione e delle capacità motorie
Sono nell’asse I; includono funzioni deficitarie nel
campo della lettura, dell’espressione scritta e del
calcolo; dell’eloquio e del linguaggio; della
coordinazione motoria. I disturbi dell’apprendimento
devono essere distinti dalle variazioni normali
nell’acquisizione e dalle difficoltà dovute alla
mancanza di opportunità, a insegnamento insufficiente
o a scolarizzazione inadeguata. I disturbi
dell’apprendimento possono essere diagnosticati in
presenza di un deficit sensoriale o condizione medica
generale.
Disturbi da comportamento dirompente e da
deficit di attenzione
Asse I; l’esordio più precoce è ritenuto indicatore di esito
più grave. Maggiore presenza di
aggressività a disturbo antisociale di personalità nell’età
adulta.
Disturbi dell’alimentazione
Asse I; bulimia e anoressia; i disturbi di nutrizione e
alimentazione di infanzia e prima fanciullezza includono
disturbi dell’alimentazione caratterizzati da alterazioni
persistenti dell’alimentazione e nutrizione che si
manifestano durante infanzia e prima fanciullezza.
Disturbo da tic
Asse I; età soglia di esordio: 18 anni.
Altri disturbi di infanzia, fanciullezza e
adolescenza
Asse I; questa sezione include: disturbo d’ansia da
separazione, mutismo selettivo, disturbo reattivo
dell’attaccamento, disturbo da movimenti stereotipati,
disturbo dell’infanzia.
La sezione “disturbi solitamente diagnosticati per la
prima volta nell’infanzia o nell’adolescenza”
contiene diagnosi più tipiche per questa fascia di età,
ma anche tutte o quasi le altre diagnosi DSM
IV, vanno considerate in ogni fase della vita.
Asse II Disturbi di personalità
Asse II; codifica i disturbi di personalità e registra le
caratteristiche di personalità maladattive rilevanti e i
meccanismi di difesa.
Sistema multiassiale DSM: ha lo scopo di integrare e
facilitare la raccolta e organizzazione delle informazioni
cliniche con tutte le implicazioni per il trattamento.
ASSE III: valutazioni di condizioni mediche o fisiche.
ASSE IV e V: informazioni aggiuntive.
Asse III: registrazione delle condizioni mediche
generali
SCOPO DELL’ASSE III: indicare condizioni mediche
generali in atto che siano rilevanti per la comprensione o
gestione del caso. Le relazioni tra disturbi psichiatrici e
condizioni mediche generali possono essere eziologiche o
meno.
Asse III: condizioni mediche generali, categorie:
o malattie infettive o parassitarie;
o neoplasie;
o malattie endocrine, della nutrizione, disturbi immunitari;
o malattie del sistema nervoso e circolatorio;
o malattie degli apparati: respiratorio, digerente;
o malattie della pelle e dell’apparato scheletrico;
o lesioni e avvelenamenti.
Asse IV: registrazione dei problemi psicosociali
e ambientali
Asse IV: riguarda i fattori stressanti psicosociali e
ambientali.
Questo asse incoraggia l’identificazione dei fattori di
stress ambientali negativi e dell’assenza di supporti
sociali. L’uso di questo asse può anche aiutare a
valutare l’importanza dello stress situazionali in molti
disturbi dei bambini e l’impatto della psicopatologia
su certi aspetti del contesto psicosociale e
ambientale del bambino.
La scala, all’interno dell’asse IV, è usata per individuare
le categorie rilevanti e specificare fattori, situazioni e
eventi rilevanti. Sull’asse IV, ogni fattore di stress è
elencato indipendentemente dalla significatività
eziologica.
Asse IV: problemi psicosociali e ambientali, categorie:
o problemi correlati all’ambiente sociale;
o problemi educativi;
o problemi lavorativi;
o problemi abitativi;
o problemi economici.
Asse V: valutazione globale del funzionamento
Asse V: usato per registrare il livello globale di
funzionamento di un individuo al momento della
valutazione. Dirigere l’attenzione del clinico verso le
risorse di un bambino può dare informazioni
importanti per la terapia.
Il DSM IV fornisce una Scala per la valutazione globale
del funzionamento (GAF) per la codificazione
dell’Asse V. Le informazioni derivano da 3 aree:
relazioni sociali, progresso negli studi basato
sulle prestazioni, uso del tempo libero.
Linee guida generali per le modalità di
trattamento
Inquadramento e identificazione di un disturbo sono due
aspetti del procedimento diagnostico.
Elementi vitali di questa procedura: formulazione e
valutazione continuativa di un piano di trattamento sono
elementi vitali di questa procedura.
Una volta stabilita la diagnosi, le decisioni relative al
trattamento devono riguardare prima di tutto
l’inquadramento della gravità attuale e dell’evoluzione
probabile se la condizione non viene trattata.
La terapia familiare cerca di capire perché il bambino è
diventato paziente e come la famiglia può essere
modificata per darsi mutuo supporto nell’affrontare i
problemi attuali e futuri.
TERAPIA COMPORTAMENTALE:
essenziale analisi dei comportamenti problematici:
collaborazione del bambino e della famiglia è importante
specie con bambini piccoli. La collaborazione è
influenzata dalla motivazione a ricevere il trattamento,
dalla capacità del bambino e dei membri della famiglia a
rapportarsi col clinico e dalla qualità delle interazioni fra
i membri della famiglia.
Ogni bambino che ha un disturbo richiede un approccio
comportamentale su misura; importanza
della famiglia nel trattamento di un bambino.
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI:
si deve valutare se il farmaco è la giusta via per curare un
particolare bambino; deve essere valutato il sentimento di
disperazione del bambino, il significato del farmaco per la
famiglia o per la scuola e la gravità della condizione.
Questi fattori possono influenzare la scelta di un farmaco,
o andare contro l’uso di qualsiasi farmaco.
Farmacoterapia e disturbi della fanciullezza
Il DSM può favorire l’inquadramento sistematico dei pazienti, e
dare la metodologia per affrontare problemi relativi a diagnosi
e trattamento. Si conosce poco della specificità diagnostica
degli effetti dei farmaci e nessuna relazione fra farmaci e
diagnosi è stata ancora stabilita.
Ritardo mentale
Anche se bambini R.mentale e autistici hanno di solito risposta
carente ai farmaci stimolanti, possono esserci eccezioni, e
programmi con dosaggi alternati potrebbero essere importanti
nel trattamento dei singoli pazienti.
Disturbi generalizzati dello sviluppo
Mentre la farmacoterapia può essere efficace complemento al
trattamento dei disturbi generalizzati dello sviluppo, la scelta
del farmaco deve basarsi su un approccio mirato al sintomo.
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
Caratteristica fondamentale del DSM è la separazione dei
problemi di attenzione e iperattività da quelli relativi al
comportamento e alla condotta. Beneficio del trattamento con
i farmaci: documentato sul comportamento irrequieto e
impulsivo.
L’osservazione, il riconoscimento, la descrizione e
l’identificazione sono passaggi importanti nel sistema
diagnostico. La classificazione permette di organizzare
l’osservazione attraverso le descrizioni, nel DSM IV gli specifici
criteri diagnostici e la diagnosi differenziale sono i fattori
organizzativi.
Ritardo mentale e disturbi generalizzati dello sviluppo
coesistenza di questi due tipi di disturbi;
adeguata pianificazione degli interventi richiede che vengano
registrati sia il livello intellettivo sia i disturbi dello sviluppo.
Disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti
specificato
Menomazione grave e pervasiva nello sviluppo dell’interazione sociale
reciproca e delle capacità di comunicazione verbale e non verbale.
Disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia o della
prima fanciullezza
Tale disturbo fa parte della categoria “ALTRI DISTURBI DI
INFANZIA, FANCIULLEZZA E ADOLESCENZA”; reazioni sociali
disturbate e inadeguate rispetto al livello di sviluppo, sono
l’alterazione fondamentale. Situazioni di insufficiente accudimento.
Si manifesta prima dei 5 anni; deficit principali:
1. incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o
di rispondere ad esse in modo adeguato al livello di sviluppo;
2. persistente trascuratezza verso i bisogni emotivi fondamentali del
bambino, di benessere, stimolazione e affetto;
3. persistente trascuratezza verso i bisogni fisici fondamentali;
4. ripetuti cambiamenti della figura che si prende cura del bambino.
SCHIZOFRENIA: è soprattutto un disturbo dell’età adulta giovane;
non fa quindi parte della sezione DSM-IV sui disturbi solitamente
diagnosticati per la prima volta in infanzia, fanciullezza o adolescenza.
Manifestazione relativamente frequente nella tarda adolescenza .
Schizofrenia
Il DSM-IV distingue 5 sottotipi di schizofrenia: tipo paranoide, tipo
disorganizzato, tipo catatonico, tipo indifferenziato, tipo residuo.
CONCETTO DI PSICOTICO: descrive una vasta fascia di
comportamenti caratterizzati da perdita dei confini dell’io o da
grossolana menomazione del test di realtà; quando c’è questa
condizione il soggetto non è in grado di valutare l’accuratezza delle
proprie percezioni e pensieri, e quindi interpreta in modo scorretto la
realtà esterna.
Per diagnosticarla, i sintomi psicotici devono essere presenti per
almeno 1 mese.
DSM IV, CRITERI: sintomi psicotici devono essere presenti per almeno
1 mese, con disfunzioni sociali e lavorative.
DISTINZIONE SCHIZOFRENIA/DISTURBO
AUTISTICO
il disturbo di ASPERGER è quello che più di tutti
rischia di essere scambiato per schizofrenia ad
esordio nella fanciullezza; entrambe sono condizioni
rare. Manifestazioni che li differenziano: disturbo
relativamente intatto delle funzioni cognitive e
linguistiche, assenza di allucinazioni o deliri,
menomazione grossolana nelle interazioni sociali.
DISTINZIONE DISTURBI PSICOTICI/DISTURBO
SCHIZOIDE DI PERSONALITA’
soggetti con isolamento sociale di natura cronica e
continuativa, che non hanno alterazioni formali del pensiero.
Con gli adolescenti, è importante escludere un disturbo
psicotico indotto da sostanze.
Gli altri disturbi che devono essere considerati quando c’è
esordio di condizione psicotica nella
fanciullezza o adolescenza sono:
disturbi psicotici dovuti a condizione medica generale
disturbo psicotico indotto da sostanze
disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche
disturbo schizoaffettivo
disturbo depressivo e bipolare
disturbo ossessivo-compulsivo
disturbi dissociativi
disturbi della comunicazione
Criteri diagnostici per la schizofrenia
DELIRI, ALLUCINAZIONI, ELOQUIO DISORGANIZZATO, SINTOMI
NEGATIVI PER UN PERIODO DI TEMPO IN UN’AREA DI
FUNZIONAMENTO COME IL LAVORO, I SEGNI CONTINUATIVI
DEL DISTURBO PERSISTONO X ALMENO 6 MESI NESSUN
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE SI E’ VERIFICATO INSIEME
ALLA AL DI SOTTO DEL LIVELLO DI FUNZIONAMENTO
(ALMENO 1 MESE DI SINTOMI) SCHIZOFRENIA
Criteri diagnostici per i sottotipi della schizofrenia
TIPO PARANOIDE
Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive;
nessuno dei sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, affettività inadeguata.
TIPO DISORGANIZZATO
I sintomi eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività
appiattita: non sono soddisfatti i criteri per il tipo catatonico.
TIPO CATATONICO
Quadro clinico dominato da almeno 2 di questi sintomi: arresto motorio,
eccessiva attività motoria, negativismo estremo, peculiarità del movimento
volontario, ecolalia o ecoprassia (imitazione dei movimenti)
TIPO INDIFFERENZIATO
Sono presenti i sintomi che soddisfano il primo criterio della schizofrenia, ma
che non soddisfano i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico.
TIPO RESIDUO
Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e
comportamenti disorganizzati o catatonici. Manifestazione continua del
disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi
Disturbo schizofreniforme
Le caratteristiche di questo disturbo sono identiche a
quelle della schizofrenia, eccetto che per la durata;
essa, di più di 2 settimane, ma meno di 6 mesi, è
considerata fondamentale per diagnosi di Disturbo
Schizofreniforme.
E’ un disturbo diagnosticato raramente nella
fanciullezza; quadro clinico caratterizzato da
turbamenti emotivi, paura, confusione e allucinazioni
vivide.
DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO DISTURBI
DELLA COMUNICAZIONE DISTURBI DELLE
CAPACITA’ MOTORIE
- disturbo della lettura;
- disturbo del calcolo;
- Disturbo dell’espressione scritta;
- Disturbo dell’apprendimento non
altrimenti specificato.
- Disturbo dell’espressione del linguaggio;
- disturbo misto dell’espressione e ricezione del
linguaggio;
- disturbo della fonazione;
- balbuzie;
- disturbo comunicazione. non altrimenti specificato.
- disturbo di sviluppo della coordinazione.
Disturbo da deficit di attenzione e da comportamento
dirompente:
- disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato;
- disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con
disattenzione predominante;
- disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con
iperattività – impulsività predominanti;
- disturbo da deficit di attenzione/iperattività, NAS;
- disturbo della condotta;
- disturbo oppositivo provocatorio.
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività
All’interno della categoria DDAI ci sono due
sottocategorie: disattenzione e iperattività/impulsività;
Il decorso del disturbo varia. L’iperattività nella
fanciullezza è un fattore di rischio, per abuso di sostanze
più avanti nel tempo e/o disturbo antisociale di
personalità.
Esordio dei sintomi prima dei 7 anni; i sintomi devono
esserci in due o più situazioni (scuola e casa).
A scuola le difficoltà aumentano, poiché le disattenzioni
causano problemi nel terminare compiti scolastici. Il
deficit primario riguarda la distraibilità e la mancanza
primaria di attenzione.
I sintomi di iperattività – impulsività creano problemi a
scuola, a causa dell’estrema irrequietezza
SOTTOTIPI DEL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA’:
• disturbi da DDAI, tipo combinato: almeno 6 sintomi di disattenzione e almeno 6 sintomi di
iperattività/impulsività sono stati presenti per almeno 6 mesi.
• disturbi da DDAI, tipo con disattenzione prevalente: sono presenti 6 sintomi di disattenzione, ma
meno di 6 sintomi di iperattività/impulsività, per almeno 6 mesi.
• disturbi da DDAI, tipo con iperattività/impulsività prevalenti: sono presenti almeno 6 sintomi di
iperattività/impulsività, ma meno di 6 sintomi di disattenzione.
• disturbi da DDAI NAS: disturbi con sintomi rilevanti di disattenzione e iperattività/impulsività.
DISATTENZIONE:
- non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul
lavoro o altre attività;
- difficoltà nel mantenere attenzione sui compiti o attività di gioco;
- non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;;
- difficoltà ad organizzarsi nei compiti;
- facilmente distratto da stimoli estranei;
- sbadato nelle attività quotidiane.
IPERATTIVITA’:
- muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia;
- spesso lascia il proprio posto a sedere in classe;
- spesso salta dovunque in modo eccessivo;
- spesso ha difficoltà a giocare;
- spesso è “sotto pressione”;
- spesso parla troppo.
IMPULSIVITA’:
- difficoltà nell’attendere il proprio turno;
- interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.
