Anamnesi orientata al problema (durata e valori della PA

GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER LE LINEE GUIDA E PER
IL RAZIONALE UTILIZZO DELLE RISORSE:
NELLO SCREENING, NELLA DIAGNOSI E NELLA GESTIONE DI
PAZIENTI CON IPERTENSIONE ARTERIOSA
INTRODUZIONE
La gestione ottimale del paziente iperteso deve prevedere che non vi siano
sovrapposizioni di compiti e ruoli tra i diversi livelli d’intervento nell’ambito delle cure
primarie, secondarie e terziarie, ma che si realizzi un reciproco supporto affinché il buon
funzionamento di un comparto (in termini di efficacia ed efficienza) si rifletta sugli altri; le
modalità di diagnosi e di terapia, da parte di tutti gli operatori coinvolti, devono inoltre
essere ispirate ai principi della “medicina basata sulle prove d’efficacia”, e al rispetto di
linee-guida condivise.
Sulla base di queste considerazioni, il Gruppo di Lavoro si è proposto i seguenti
obiettivi:
1. ridefinizione della stratificazione dei soggetti ipertesi e delle categorie di rischio per
ipertensione e per patologia vascolare-correlata (sulla base del “VI° Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, modificato:
ARCH INTERN MED; 1997, VOL 157, Nov 24: 2413-2446 e delle “1999 World Health Organization –
International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension: JOURNAL OF
HYPERTENSION 1999; 17:151-183);
2. identificazione delle categorie di pazienti ipertesi e/o condizioni cliniche correlate,
eleggibili per la gestione a livello dell’attività di Medicina Generale oppure necessitanti
di ricovero ospedaliero o eleggibili per la consulenza specialistica ambulatoriale;
3. analisi della situazione attuale e individuazione delle motivazioni organizzative che
conducono all’apparente eccesso di “DRG” per Ipertensione Arteriosa;
4. identificazione di percorsi ottimali di gestione a livello delle strutture di cura
secondarie e terziarie (consulenze nei centri specialistici; gestione in regime di ricovero
ospedaliero)
5. identificazione del percorso ottimale di gestione a livello di cure primarie (Medicina
Generale);
6. Linee Guida per l’accesso, da parte del Medico di Medicina Generale, alle consulenze
specialistiche indispensabili, dal punto di vista costo/beneficio, ad un’efficace gestione
del Paziente iperteso;
7. censimento delle Figure/Strutture operative nell’ambito dell’Ipertensione Arteriosa e
definizione dei relativi compiti professionali:
 Medici di Medicina Generale
 Servizi di Continuità Assistenziale
 Pronto Soccorso e Osservazione Temporanea
 Centro per l’Ipertensione Arteriosa
 Unità Operative di degenza Internistica
 Farmacie
8. Sulla base dei punti 1-7 individuare modalità di intervento a breve e medio termine.
2
(capitolo 1)
STRATIFICAZIONE DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ARTERIOSA
sulla base del VI° Report of the Joint National Committee
ARCH INT MED; 157, Nov 24, 1977: 2413-2446 (modificato)
“Grading” per livello dei valori pressori
categoria
Ottimale
Normale
normale-alta
Ipertensione arteriosa sistodiastolica
grado 1 (lieve)
sottogruppo: “borderline”
grado 2 (moderata)
grado 3 (severa)
grado 4 (molto severa)
ipertensione arteriosa sistolica isolata (SI)
Grado 1 (lieve)
Sottogruppo: “borderline”
Grado 2 (moderata)
Grado 3 (severa)
Pressione
sistolica
<120
<130
130-139
pressione diastolica
e
e
o
<80
<85
85-89
140-159
140-149
160-179
180-209
210
e/o
e/o
e/o
e/o
e/o
90-99
90-94
100-109
110-119
120
140-159
140-149
e
e
e
<90
<90
<90
160-179
180
“Grading” per presenza di fattori di rischio associati
Categoria
A
B
C
Fattori di rischio
vascolare maggiori*
escluso il diabete
No
Si
Si
Segni di danno d’organo
diabete mellito
o manifestazioni cliniche
cardiovascolari**
no
no
no
no
si
si
e/o
e/o
N.B. il diabete mellito include i pazienti in categoria “c”, indipendentemente dalla concomitanza o meno di
altri fattori di rischio o di segni di danno d’organo.
*) Fumo, dislipidemia, età > 55 anni nell’uomo o  65 anni nella donna, sesso maschile, donne in
menopausa, infarto miocardico o evento cardiovascolare maggiore in un parente di primo grado < 65 anni se
donna, o < 55 anni se uomo.
**) Cardiopatie (ipertrofia ventricolare sinistra, angina o pregresso infarto miocardico, pregresso intervento
di rivascolarizzazione coronarica, disfunzione sistolica ventricolare sinistra o scompenso cardiaco), ictus
cerebrale ischemico o emorragico o attacco ischemico cerebrale transitorio, nefropatia, arteriopatia,
3
retinopatia
4
(capitolo 2)
STRATIFICAZIONE GENERALE DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE
ARTERIOSA DI COMPETENZA DA PARTE DEL:
 edico di Medicina Generale
 edico consulente del Centro Specialistico
 Degenza ospedaliera
“grading”
di I.A.
stadio 1:
(mg)
(s)
(o)
Categorie di rischio
C
Sintomatologia
“minore”
(mg)
A
B
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg) (s)
(mg)
(mg)
(mg) (s)
sintomatologia
“maggiore”
140-159/90-99
mmHg
Stadio 2:
(mg) (s)
(o)
(o)
(o)
160-179/100-109
mmHg
stadio 3:
180-209/110-119
mmHg
stadio 4
(molto severa):
dopo Oss. Temp.
(mg)
(mg) (s)
> 210/120
mmHg
forme sospette (mg) (s) (mg) (s)
secondarie
(o)
(o)
(o)
(o)
dopo Oss. Temp.
o Ric. Progr.
dopo Oss. Temp.
(s) (o)
(o)
(o)
(o)
Sintomatologia “minore” associata a crisi ipertensiva






crisi d’ansia - “reazione d’allarme”
cefalea senza segni neurologici di ipertensione endocranica
cardiopalmo in tachicardia <120 b/min o aritmia non severa e non totale e/o FA cronica
vertigine posizionale, con assenza di segni neurologici focali
acufeni, con assenza di segni neurologici focali
astenia, con assenza di altri sintomi o segni di scompenso cardiaco
Sintomatologia “maggiore” associata a crisi ipertensiva
 angina conclamata o dolore toracico dubbio (sicuramente non parietale)
 insufficienza ventricolare sinistra
 aritmia severa (sensazione di tachicardia parossistica, di aritmia totale a recente
insorgenza -al polso-, di extrasistolia frequente, ECG con aritmie complesse)
 perdita di coscienza - TIA
 amaurosi monooculare
 encefalopatia ipertensiva
 segni neurologici a focolaio
 eclampsia
 epistassi da crisi ipertensiva: valutazione “critica” dell’epistassi autoctona come
frequente fonte di forme reattive d’ipertensione.
5
(capitolo 3)
SITUAZIONE CORRENTE DI GESTIONE
DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA:
Si rilevano le seguenti anomalie:
1. frequente accesso diretto al Pronto Soccorso da parte dei pazienti che aggirano il filtro
del Medico di Medicina Generale;
2. crisi ipertensive o sovrastima della pressione arteriosa “da Farmacia” o da
“automisurazione”;
3. compilazione dei cedolini di dimissione con eccesso di focalizzazione, alle prime due
voci, su codici associati all’ipertensione arteriosa (analisi speculativa);
4. possibile sovrastima del “problema” ipertensione, in deroga alle Linee-Guida, da parte
delle Unità di Emergenza del Territorio;
5. eccesso di ricovero, in deroga alle Linee-Guida, e carenza di Osservazione Temporanea
presso il Pronto Soccorso: ipertensioni “reattive” e crisi ipertensive “reattive”, forme di
IA “non ospedaliere” (vedi capitolo 2);
6. eccesso di utilizzo del ricovero ordinario programmato per istituire programmi
diagnostici o di monitoraggio terapeutico, altrimenti gestibili in “Day-Hospital” o in
ambulatorio;
7. frequente delega alle Strutture Specialistiche (fattore calmierante) o all’Ospedale (fattore
aggravante) nella gestione del paziente iperteso, da parte dei Medici di Medicina
Generale.
6
SITUAZIONE GENERALE ATTUALE
PROBLEMA CLINICO:
ipertensione arteriosa “non ambulatoriale”:
PAZIENTE
MEDICO DI BASE
GUARDIA MEDICA - 118
PRONTO SOCCORSO
OSSERVAZIONE TEMPORANEA
MEDICINA D’URGENZA
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA
CENTRO PER L’IPERTENSIONE
REPARTO/I DI MEDICINA
RICOVERO ORDINARIO
AMBULATORIO
DAY-HOSPITAL
7
(capitolo 4)
DEFINIZIONE DEI PERCORSI OTTIMALI DI GESTIONE
EXTRAAMBULATORIALE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA
Nelle schede successive sono riassunti, in termini grafici, i percorsi di gestione del
Paziente con problema primario di Ipertensione Arteriosa. La prima scheda (pagina
precedente) riassume la situazione attuale, le successive rappresentano i percorsi ottimali
per situazioni cliniche “tipo”, aggiornati sulla base dei recenti criteri di stratificazione dei
pazienti ipertesi.
(N.B.lo spessore dei vettori di percorso rappresenta il grado di preferenzialità di quel determinato percorso).
8
PROBLEMA CLINICO ipertensione arteriosa:
• stadio 2 esordio, gruppo B
• passaggio da stadio 1 a stadio 2, gruppo B
• stadio 3, gruppo A, asintomatico o “sint. minore”
1
PAZIENTE
MEDICO DI BASE
GUARDIA MEDICA - 118
• per studi clinici concordati
• forme refrattarie
• sospette forme secondarie
PRONTO SOCCORSO
CORSIA PREFERENZIALE AMBULATORIALE PER:
laboratorio ordinario e di Medicina Nucleare
Radiologia - Ecocardiografia ridotta - ECG - Amb Oculistico
OSSERVAZIONE TEMPORANEA
MEDICINA D’URGENZA
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA
CENTRO PER L’IPERTENSIONE
REPARTO/I DI MEDICINA
RICOVERO ORDINARIO
AMBULATORIO
DAY-HOSPITAL
9
PROBLEMA CLINICO ipertensione arteriosa:
• stadio 2 esordio, gruppo C
• passaggio da stadio 2 a superiore, gruppo B-C
• stadio 3 esordio, gruppo B-C
•asintomatico o asintomatico “minore”
2
PAZIENTE
MEDICO DI BASE
GUARDIA MEDICA - 118
PRONTO SOCCORSO
asintomatico
forme reattive
OSSERVAZIONE TEMPORANEA
sintomatico
MEDICINA D’URGENZA
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA
CENTRO PER L’IPERTENSIONE
REPARTO/I DI MEDICINA
RICOVERO ORDINARIO
AMBULATORIO
DAY-HOSPITAL
10
PROBLEMA CLINICO ipertensione arteriosa:
• stadio 3, gruppo C, con sintomatologia minor
• stadio 4, con o senza sintomatologia minore
3
PAZIENTE
MEDICO DI BASE
GUARDIA MEDICA - 118
PRONTO SOCCORSO
asintomatico
forme reattive
OSSERVAZIONE TEMPORANEA
sintomatico
MEDICINA D’URGENZA
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA
CENTRO PER L’IPERTENSIONE
REPARTO/I DI MEDICINA
RICOVERO ORDINARIO
AMBULATORIO
DAY-HOSPITAL
11
PROBLEMA CLINICO:
crisi ipertensive con sintomatologia maggiore
stadio 2 - 4, indipendentemente dal gruppo di rischio
4
PAZIENTE
MEDICO DI BASE
GUARDIA MEDICA - 118
PRONTO SOCCORSO
stadio 3, gruppo C
stadio 4, gruppo B-C
stadio 3, gruppo A - B
stadio 4, gruppo A
stadio 4, gruppo C
MEDICINA D’URGENZA
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA
CENTRO PER L’IPERTENSIONE
non “reattive”
con persistenza o ingravescenza
dei sintomi
OSSERVAZIONE TEMPORANEA
REPARTO/I DI MEDICINA
RICOVERO ORDINARIO
AMBULATORIO
DAY-HOSPITAL
12
(capitolo 5)
PERCORSO OTTIMALE DI GESTIONE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE
ARTERIOSA DI COMPETENZA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Linee guida per la valutazione clinica nell’attività del Medico di Medicina Generale:
Il Medico convenzionato per la Medicina Generale, in relazione ai compiti di assistenza
primaria demandatigli dal Servizio Sanitario Nazionale nell’ambito della medicina
preventiva individuale, diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria, intesi come
un insieme unitario, continuativo nel tempo, integrato nell’organizzazione sanitaria
complessiva, e finalizzato alla qualità, uniformità e compatibilità economica dell’assistenza
(D.P.R. n°484/96), ha i seguenti specifici compiti professionali nella gestione dei pazienti
affetti da ipertensione arteriosa:
1. Screening: individuazione, con strategie opportunistiche e d’iniziativa, dei soggetti già
ipertesi e dei soggetti a rischio di divenirlo nell’ambito della propria popolazione di
assistiti;
2. Conferma o esclusione della reale condizione d’ipertensione arteriosa nei soggetti che
presentano valori pressori occasionalmente elevati, purché non di pertinenza
specialistica od ospedaliera (vedi capitolo 2);
3. Counseling: per la prevenzione primaria dell’ipertensione arteriosa nei soggetti a rischio
e per la modificazione dello stile di vita nel soggetto iperteso;
4. Valutazione: con indagini validate per rapporto costo/efficacia, della presenza di danni
agli organi bersaglio e di malattie clinicamente manifeste correlabili con l’ipertensione
arteriosa;
5. Diagnosi e trattamento dei concomitanti fattori di rischio cardiovascolare modificabili
nei soggetti ipertesi;
6. Decisione delle modalità e del timing per l’inizio della terapia anti-ipertensiva, in
relazione alla determinazione del rischio globale del soggetto iperteso e al
raggiungimento dei valori pressori ottimali (< 140/90 mmHg);
7. Trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa cronica, da solo (ipertensione
arteriosa essenziale non refrattaria, non complicata da malattie in fase clinica correlate
con l’ipertensione, senza la coesistenza di gravi fattori di rischio modificabili) o con la
consulenza specialistica (ipertensione arteriosa refrattaria, secondaria o complicata;
coesistenza di gravi fattori di rischio modificabili);
8. Trattamento delle crisi ipertensive che giungono all’osservazione del Medico di
Medicina Generale, qualora non presentino elementi clinici per l’invio all’osservazione
temporanea ospedaliera o al ricovero ospedaliero;
9. Programmazione delle visite e degli esami periodici di follow-up nei soggetti ipertesi in
trattamento, al fine di verificare l’adesione del paziente alla terapia, il
raggiungimento/mantenimento dei valori pressori ottimali, la comparsa/progressione di
danni d’organo o di malattie clinicamente evidenti, il controllo dei fattori di rischio
modificabili associati, la comparsa/correzione di effetti indesiderati da farmaci;
10. Individuazione, dopo appropriata valutazione preliminare diagnostica e/o terapeutica, dei
pazienti con: a) ipertensione refrattaria alla terapia e/o b) affetti da possibili forme
secondarie d’ipertensione, c) con pseudo-ipertensione, da inviare alla consulenza del
Centro specialistico di 3° livello per l’Ipertensione;
13
11. Individuazione, dopo appropriata valutazione preliminare diagnostica, dei soggetti
ipertesi che necessitano dell’invio alla consulenza da parte di altri Specialisti, in
relazione alla presenza di malattie correlate con l’ipertensione (per esempio
disfunzione/insufficienza ventricolare sinistra, cardiopatia ischemica, insufficienza
renale cronica, ecc.) e/o di altri fattori di rischio maggiori modificabili (per esempio:
diabete mellito, severa dislipidemia).
12. Individuazione, dopo appropriata valutazione preliminare diagnostica e terapeutica, dei
pazienti che necessitano dell’invio nella struttura ospedaliera di Pronto Soccorso e
Osservazione Temporanea o di ricovero ospedaliero (ordinario o d’urgenza/emergenza).
13. Educazione sanitaria: istruzione all’automisurazione della pressione arteriosa nei
soggetti senza controindicazioni, informazioni circa il significato dei valori pressori, gli
obiettivi e le modalità della terapia, il significato degli altri fattori di rischio
cardiovascolare.
Linee Guida per le Indagini di Base nel Paziente Iperteso, per il Medico di MG:
In funzione della determinazione del rischio globale del paziente iperteso, della presenza
di danni d’organo e di malattie conclamate correlate con l’ipertensione, ai fini della
stadiazione e quindi della terapia dell’ipertensione arteriosa (capitolo 1), si definiscono i
seguenti gruppi di indagini di base, cliniche, strumentali e di laboratorio, che il Medico di
Medicina Generale deve effettuare/richiedere inizialmente in ogni soggetto con
ipertensione arteriosa confermata:
 Anamnesi orientata al problema (durata e valori della P.A. elevata, storia o sintomi
d’ischemia miocardica, scompenso cardiaco, TIA o ictus, arteriopatie periferiche,
nefropatie, diabete mellito, dislipidemie, gotta, disfunzione erettile, sintomi che
suggeriscono cause secondarie d’ipertensione, abitudini voluttuarie, farmaci assunti,
reazioni indesiderate a pregresse terapie anti-ipertensive, fattori psicosociali e familiari,
anamnesi familiare per ipertensione, infarto o eventi cardiovascolari prematuri, diabete
mellito, dislipidemie, nefropatie)
 same obiettivo orientato al problema (PA seduto e in piedi, esame del collo per soffi
vascolari, pressione venosa giugulare, tiroide, esame del cuore e dei polsi periferici,
torace, addome, esame neurologico di base)
 Esami di laboratorio (n° 12):
emocromo, sodiemia, potassiemia, calcemia, glicemia, creatininemia, uricemia,
colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, esame urine completo, dosaggio della
microalbuminuria;
 ECG a riposo
 Visita oculistica per esame del Fundus Oculi;
 Rx Torace standard;
14
In casi selezionati, in base alle specifiche linee guida, il Medico di Medicina Generale potrà
richiedere direttamente anche le seguenti indagini:
 Monitoraggio 24 ore della PA (vedi specifiche linee guida);
 Ecocardiografia (vedi specifiche linee guida)
La diagnosi etiologica di eventuali cause secondarie d’ipertensione (< 5% dei casi
d’ipertensione nella popolazione non selezionata), non rientra nei compiti professionali del
Medico di Medicina Generale, che ha invece il compito di effettuare solo lo screening dei
pazienti ipertesi con possibile etiologia secondaria (vedi sotto) e inviarli per il work-up
diagnostico-terapeutico al Centro specialistico per l’Ipertensione. Lo stesso vale per i
pazienti anziani con sospetta pseudoipertensione o per gli ipertesi con sospetta disfunzione
autonomica cronica (non causata da farmaci).
Criteri d’invio del paziente al Centro specialistico per l’Ipertensione:
 Ipertensione arteriosa in stadio III ( 180 e/o 110 mmHg) e refrattaria alla terapia (cioè
che rimane  140 e/o  90 mmHg con dosi massimali di  3 farmaci, comprendenti
anche un diuretico, somministrati per un tempo sufficiente affinché il trattamento possa
aver prodotto effetto, e dopo aver escluso la non compliance o l’assunzione di sostanze
ad azione ipertensiva)
 Inizio brusco d’ipertensione arteriosa in stadio II o III ( 160 e/  100 mmHg) prima dei
20 anni o dopo i 55 anni, dopo avere escluso l’assunzione di sostanze ad azione
ipertensiva o la presenza di fattori emozionali transitori
 Ipokaliemia (confermata in  3 determinazioni) non provocata da farmaci, sostanze,
diete o malattie gastroenteriche
 Episodi di aumento brusco dei valori pressori accompagnati da tachicardia, tremori e
sudorazione associati al riscontro ripetuto di pressione arteriosa molto variabile
 Presenza di soffi addominali
 Anamnesi personale o familiare di nefropatie
 Ipercreatininemia  1,5 mg/dl
 Peggioramento della funzione renale (aumento della creatininemia  0,5 mg/dl) causato
dalla terapia anti-ipertensiva già a dosi basse o medie con ACE-inibitori o con
antagonisti dell’angiotensina II.
 Pseudoipertensione nell’anziano: soggetti anziani ipertesi, specie con ipertensione
sistolica isolata, con scarsa evidenza di danni d’organo legati all’ipertensione, e
comparsa di sintomi da ipotensione già dopo piccole dosi di farmaci anti-ipertensivi.
 Soggetti con ipertensione abituale in clinostatismo e ipotensione abituale in ortostatismo
(calo di  20 mmHg della P.A. sistolica e/o sintomi), non dovuta all’azione di farmaci.
15
Linee-Guida per il trattamento farmacologico dei pazienti ipertesi da parte del
Medico di Medicina Generale:
Nel trattamento farmacologico delle forme d’ipertensione arteriosa di competenza del
Medico di Medicina Generale, si raccomanda l’adozione delle seguenti norme di buona
pratica clinica:
a) Prima d’iniziare qualsiasi trattamento il Medico di Medicina Generale deve innanzitutto
confermare la reale esistenza di uno stato d’ipertensione arteriosa riscontrando elevati
valori pressori in almeno 3 visite mediche effettuate in giornate diverse. La
misurazione dev’essere fatta in modo standardizzato, impiegando strumenti affidabili e
validati. (vedi tabella)
16
protocollo standardizzato per misurare la pressione arteriosa:
1. Accertarsi che il paziente non abbia fumato o assunto caffeina nei 30 minuti precedenti alla
misurazione, e non abbia compiuto un esercizio strenuo o mangiato un pasto abbondante da
almeno 1 ora;
2. Accertarsi che il soggetto sia stato a riposo per 5 minuti prima della misurazione e che non
abbia bisogno di urinare;
3. Far sedere il soggetto in un ambiente quieto e rilassante, con temperatura intorno ai 23-25
°C, accertandosi che i piedi appoggino bene al pavimento e la schiena appoggi contro lo
schienale della sedia, con il braccio appoggiato su un tavolo o un altro tipo di supporto, in
modo tale che il gomito sia all’incirca all’altezza del cuore;
4. Mentre la posizione seduta è quella “standard” per la misurazione della pressione arteriosa, è
necessario misurare anche la pressione in ortostatismo (immediatamente e dopo 2 minuti
dall’assunzione della posizione eretta) nei soggetti con riscontro di valori pressori elevati ma
senza storia d’ipertensione, nei pazienti anziani, nei diabetici, nei pazienti trattati con farmaci
anti-ipertensivi e nei pazienti che presentano sintomi posturali.
5. Denudare tutto il braccio, evitando di arrotolare le maniche della camicia o degli altri
indumenti, in quanto si potrebbe venire a determinare una specie di laccio.
6. La camera d’aria di gomma all’interno del manicotto dovrebbe circondare l’80% della
circonferenza del braccio negli adulti e il 100% della circonferenza del braccio nei bambini
d’età inferiore a 13 anni. In caso di dubbio scegliere il manicotto di dimensioni maggiori. Per
molti adulti la camera d’aria standard (alta 12 cm e larga 23 cm) non è sufficiente a
circondare adeguatamente il braccio ed è preferibile utilizzare il manicotto “grande”, con
una camera d’aria alta 15 cm e larga 31-39 cm.
7. Palpare l’arteria omerale e quindi applicare il manicotto in modo tale che la parte media
della camera d’aria sia posta al di sopra del sito della pulsazione arteriosa; quindi assicurare
e fissare il manicotto intorno al braccio nudo del paziente. Una sistemazione troppo allentata
del manicotto determina una sovrastima della pressione. Il margine inferiore del manicotto
dovrebbe trovarsi 2 cm sopra la fossa antecubitale, nella quale va applicata l’estremità del
fonendoscopio; per evitare interferenze con il fonendoscopio, il manicotto può essere
applicato in modo che i tubi della camera d’aria escano dal bordo superiore;
8. La misurazione dovrebbe essere eseguita preferibilmente con uno sfigmomanometro a
mercurio, accertandosi che prima dell’inflazione il menisco della colonna di mercurio
corrisponda allo 0 e si muova liberamente applicando una pressione al manicotto; altrimenti,
con uno sfigmomanometro anaeroide calibrato di recente (< 6 mesi) o con un apparecchio
elettronico validato;
9. Sistemare il manometro in maniera tale che il centro della colonna di mercurio oppure le
cifre degli strumenti anaeroidi siano a livello degli occhi del Medico e facilmente visibili;
assicurarsi che i tubicini del manicotto non siano ostruiti o compressi;
10. Gonfiare rapidamente il manicotto fino a 70 mmHg e quindi con incrementi ulteriori da 10
mmHg, mentre si palpa l’arteria radiale. Prendere nota del livello pressorio al quale si
verifica la scomparsa del polso radiale e successivamente ricompare durante lo sgonfiamento
del manicotto. Questa procedura (= determinazione della pressione sistolica con metodo
palpatorio) consente di: a) ottenere un’approssimazione preliminare del livello di pressione
sistolica (inferiore di circa 7 mmHg rispetto al valore determinato auscultatoriamente), in
modo da consentire un adeguato riempimento del manicotto quando viene eseguita la
manovra auscultatoria; b) evitare un’ipogonfiamento del manicotto nei pazienti con “lacuna
auscultatoria”; c) evitare un’ipergonfiamento nei soggetti con valori pressori molto bassi.
11. Introdurre gli auricolari dello stetoscopio nei canali auricolari, angolati in avanti in modo
che risultino ben inseriti. Usare preferibilmente la campana del fonendoscopio (= amplifica
meglio i rumori a bassa frequenza, propri dei toni di Korotkoff), anziché il diaframma. In
17
pratica l’uso appropriato della campana è spesso difficile: poiché usando il diaframma c’è
soltanto una piccola differenza di rilevamento dei valori pressori (1-2 mmHg), la decisione di
usare la campana o il diaframma va presa considerando l’esperienza e la preferenza del
Medico per l’una o per l’altro;
12. Sistemare la campana (o il diaframma) del fonendoscopio al di sopra del punto in cui si palpa
la pulsazione dell’arteria omerale, appena al di sopra e medialmente alla fossa antecubitale,
ma al di sotto del margine inferiore del manicotto, tenendo lo strumento ben fermo (ma non
premendo troppo) e accertandosi che la campana (o il diaframma) prenda contatto con la
cute lungo l’intera circonferenza.
13. La manovra d’infilare la testa del fonendoscopio al di sotto del bordo del manicotto
determina un aumento considerevole dei rumori di disturbo ed è sconsigliata, anche se
consente di liberare una mano dell’esaminatore; è praticamente impossibile se si utilizza,
come consigliato, la campana;
14. Gonfiare il manicotto rapidamente e in maniera costante fino ad un livello 20-30 mmHg
superiore a quello della pressione sistolica determinata palpatoriamente, quindi aprire
parzialmente la valvola del manicotto, sgonfiandolo ad una velocità di circa 2 mmHg/sec e
auscultando per determinare la comparsa dei toni di Korotkoff;
15. Mentre la pressione diminuisce, prendere nota del livello pressorio corrispondente alla prima
comparsa di toni ripetuti (= fase I di Korotkoff), nonché all’attutimento dei toni ( = fase IV di
Korotkoff) e alla loro completa scomparsa (fase V di Korotkoff).
16. Dopo la scomparsa dei toni di Korotkoff, il manicotto va svuotato lentamente per almeno altri
10 mmHg, in modo da accertarsi dell’effettiva scomparsa dei toni; successivamente il
manicotto va rapidamente e completamente svuotato. Il paziente va fatto quindi riposare per
almeno 30 secondi.
17. I valori corrispondenti alla fase I (= pressione sistolica) e alla fase V ( = pressione diastolica)
devono essere registrati immediatamente, arrotondati ai 2 mmHg immediatamente superiori.
Evitare di approssimare i valori alle cifre più vicine terminanti con “0” o con “5” mmHg
(cioè evitare di registrare 80 o 85 mmHg anziché 82).
18. Nei bambini, e nei casi in cui i toni vengono uditi quasi fino a un livello di 0 mmHg, va
registrato anche il valore di fase IV (ad esempio 108/65/30 mmHg).
19. In ogni occasione, fare almeno 2 misurazioni, separate da quanto più tempo è possibile in
base alle esigenze pratiche dell’attività dello studio (intervallo di tempo minimo tra 2
misurazioni: 30 secondi). Calcolare la media dei valori così ottenuti.
20. In caso di variabilità dei valori pressori nel corso della stessa visita, è consigliabile continuare
ad eseguire misurazioni fino a quando non si raggiungono valori stabili, indicati da una
differenza di pressione diastolica  5 mmHg in 2 misurazioni successive.
21. In occasione della prima visita, la pressione arteriosa va misurata ad entrambe le braccia;
nelle visite successive, se c’è una consistente differenza tra le due braccia (cioè  10 mmHg
di pressione sistolica) la misurazione può avvenire solo al braccio con i valori pressori più
elevati. La conferma di un’apparente differenza di pressione arteriosa tra le due braccia
prevede la media di numerose misurazioni eseguite alternativamente a livello delle due
braccia, oppure di misurazioni simultanee da parte di due esaminatori che si scambiano il
braccio esaminato;
22. Nei pazienti con aritmie, in particolare con fibrillazione atriale, è consigliato un lento
sgonfiamento del manicotto, in modo da poter identificare il punto in cui la maggior parte
delle contrazioni cardiache determina toni di Korotkoff udibili (tale punto indica all’incirca
la pressione sistolica) e il punto in cui i toni, anche se essere completamente scomparsi, sono
ormai infrequenti (= pressione diastolica). Fare la media di almeno 5 misurazioni.
23. Nei soggetti < 30 anni, se la pressione arteriosa omerale è elevata, prendere anche la
pressione ad una coscia, usando il manicotto grande, a paziente prono e con la campana (o il
diaframma) del fonendoscopio nella fossa poplitea.
18
Tale conferma di uno stato di effettiva ipertensione arteriosa deve avvenire nel seguente
arco di tempo, in relazione ai valori pressori inizialmente riscontrati:
TEMPI DI CONFERMA DI UN REALE STATO IPERTENSIVO NEI SOGGETTI
CON ELEVATI VALORI PRESSORI ALLA PRIMA VISITA OD OCCASIONALI
Pressione arteriosa iniziale (mmHg)
Conferma entro:
130-139 e/o 85-89
1 anno
140-159 e/o 90-99
2 mesi
160-179 e/o 100-109
30 giorni
 180 e/o  110
7 giorni (o invio immediato al Pronto
Soccorso o al ricovero ospedaliero, se la
situazione clinica lo richiede)
Questi tempi di conferma possono però essere abbreviati (pur richiedendo comunque il
riscontro per 3 volte di valori elevati) se c’è un’anamnesi attendibile di elevati valori
pressori riscontrati in precedenza, se sono presenti altri fattori di rischio cardiovascolare, se
sono già diagnosticate patologie a carico degli organi bersaglio o se il paziente effettua in
modo attendibile l’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa.
a) Il trattamento dev’essere iniziato tenendo conto: 1) dei valori pressori; 2) della
coesistenza di fattori di rischio maggiori; 3) della presenza di danno agli organi bersaglio
o di malattie cardiovascolari clinicamente manifeste (“stratificazione del rischio”). (vedi
tabella). Pertanto, prima d’iniziare qualsiasi trattamento e dopo aver confermato lo stato
di reale ipertensione arteriosa, il Medico di Medicina Generale deve sottoporre il
paziente agli accertamenti necessari a rilevare la presenza di altri fattori di rischio,
nonché diagnosticare eventuali danni agli organi bersaglio o malattie cardiovascolari.
19
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA IN BASE
ALLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Grado
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
d’ipertensione
(non altri fattori di
( 1 altro fattore di
(danni d’organo, e/o
Arteriosa
rischio né danni
rischio, escluso il
diabete, con o senza
d’organo)
diabete; non danni
altri fattori di
d’organo)
rischio
Normale-alta
Variazioni dello stile
Variazioni dello stile
Terapia
(130-139/85-89
di vita
di vita
farmacologica (se
diabete, nefropatie o
mmHg)
scompenso cardiaco)
Grado 1 (lieve)
Variazioni dello stile
Variazioni dello stile
Terapia
(140-159/90-99
di vita fino a 12 mesi di vita fino a 6 mesi
farmacologica
Terapia
Terapia
Terapia
farmacologica
farmacologica
mmHg)
Gradi 2 e 3
(moderata e severa) farmacologica
( 160/100 mmHg)
a) L’obiettivo del trattamento dev’essere il raggiungimento di pressioni arteriose < 130/85
mmHg (“ottimali”) negli ipertesi giovani e d’età media, nonché negli ipertesi diabetici,
nefropatici o con scompenso cardiaco; negli ipertesi anziani ( 65 anni) non diabetici, né
nefropatici, e senza scompenso cardiaco può essere sufficiente mantenere la pressione
arteriosa < 140/90 mmHg (pressione “normale alta”), riferendosi ai valori misurati
durante la visita medica. Per la maggior parte dei pazienti ipertesi questo obiettivo può
essere raggiunto soltanto associando 2 o più farmaci anti-ipertensivi. Se l’efficacia del
trattamento viene valutata con l’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa da
parte del paziente o con il monitoraggio pressorio per 24 ore, tali valori devono essere
ridotti ulteriormente di 10-15 mmHg per quanto riguarda la pressione sistolica e di 5-10
mmHg per quanto riguarda la pressione diastolica (ad una P.A. di 140/90 mmHg
20
riscontrata in ambulatorio corrisponde generalmente un valore di 125/80 mmHg
misurato a casa).
b) Si devono impiegare preferenzialmente i farmaci anti-ipertensivi che presentano
un’efficacia di 24 ore con una sola somministrazione quotidiana (rapporto valle-picco 
0,50 = 50% dell’effetto massimo presente ancora al termine delle 24 ore). Ciò al fine
di migliorare l’aderenza alla terapia e minimizzare la variabilità della pressione arteriosa,
con conseguente maggiore protezione nei confronti degli eventi cardiovascolari e del
danno d’organo.
c) All’inizio del trattamento si deve sempre prescrivere un solo farmaco anti-ipertensivo, a
basso dosaggio, per poi lentamente aggiustare verso l’alto la dose in base alla risposta
pressoria del paziente, all’età e al quadro clinico.
d) Il farmaco iniziale per il trattamento dell’ipertensione va scelto nell’ambito delle
seguenti 5 classi, citate in ordine decrescente di numerosità di studi clinici che ne
dimostrino i benefici sulla mortalità e morbilità: diuretici, beta-bloccanti, calcioantagonisti, A.C.E.-inibitori, alfa-bloccanti. La clonidina, la metildopa, la reserpina,
l’urapidil, la ketanserina e i vasodilatatori arteriosi diretti (cadralazina, minoxidil) non
sono idonei per la monoterapia iniziale in quanto producono spesso fastidiosi effetti
collaterali.
e) Poiché non c’è evidenza scientifica né di una maggiore efficacia nel ridurre la mortalità
e la morbilità, né di un impatto sulla qualità di vita degli ipertesi complessivamente
migliore mediante l’impiego, a dosi equipotenti, di un farmaco specifico rispetto ad un
altro nell’ambito di queste 5 classi farmacologiche, mentre c’è una rilevante differenza
(anche di 10 volte) nei costi del trattamento, è opportuno iniziare con i farmaci
attualmente meno costosi, per esempio un diuretico a basse dosio un beta-bloccante, in
tutti i pazienti che non abbiano controindicazioni o che non abbiano indicazioni
specifiche all’impiego di altri farmaci (sulla base di caretteristiche demografiche,
presenza di fattori di rischio/patologie concomitanti, uso di altri farmaci che possano
comportare interazioni) (vedi tabella). Nell’ambito poi della stessa classe farmacologica,
in presenza di molecole dal profilo farmacodinamico e farmacocinetico simile e senza
differenze rilevanti sull’effetto clinico (“me too”), dev’essere data la priorità al farmaco
attualmente di minore costo, purché dotato d’efficacia per 24 ore con una sola
somministrazione al dì. L’Azienda Sanitaria si riserva di aggiornare periodicamente i
21
Medici sul costo annuale della terapia anti-ipertensiva con i vari farmaci disponibili alle
dosi equipotenti e alle DDD (Defined Daily Doses, dosi giornaliere definite),
evidenziando le scelte di volta in volta più economiche tra i principi attivi idonei alla
terapia iniziale e dotati d’efficacia per 24 ore con una sola somministrazione quotidiana.
22
CONSIDERAZIONI SULLA SCELTA INIZIALE
PERSONALIZZATA DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
ANTI-IPERTENSIVA:
Indicazioni assolute:
Terapia farmacologica fortemente
raccomandata (salvo controindicazioni):
Diabete mellito tipo 1 con proteinuria
A.C.E.-inibitori
Scompenso cardiaco da disfunzione sistolica
A.C.E.—inibitori, diuretici
Pregresso infarto miocardico senza disfunzione
Beta-bloccanti (senza attività simpaticomimetica
sistolica del ventricolo sinistro
intrinseca)
Pregresso infarto miocardico con disfunzione
A.C.E.-inibitori
sistolica del ventricolo sinistro
Ipertensione sistolica isolata negli anziani
Diuretici tiazidici, calcio-antagonisti
diidropiridinici a lunga durata d’azione
Indicazioni relative:
Terapia farmacologica preferibile (salvo
controindicazioni o indicazioni assolute
diverse):
Angina pectoris
Beta-bloccanti, calcio-antagonisti
Fibrillazione atriale
Beta-bloccanti, calcio-antagonisti non
diidropiridinici
Diabete mellito tipo 2 con proteinuria
A.C.E.-inibitori, calcio-antagonisti
Diabete mellito tipo 2 senza proteinuria
Diuretici tiazidici a basse dosi
Severa dislipidemia (CT  290 mg/dl e/o C-LDL Alfa -bloccanti, A.C.E.-inibitori, calcio 200 mg/dl o TG  250 mg/dl  C-LDL  175
antagonisti
mg/dl) o sindrome X metabolica
Tremore essenziale
Beta-bloccanti non cardioselettivi
Emicrania
Beta-bloccanti non cardioselettivi, calcioantagonisti non diidropiridinici
Tireotossicosi
Beta-bloccanti
Osteoporosi
Diuretici tiazidici
Adenomatosi prostatica
Alfa bloccanti
Nefropatie parenchimali progressive con
A.C.E.-inibitori
proteinuria e con creatinina < 3 mg/dl
23
Controindicazioni:
Terapia farmacologica da evitare:
Asma bronchiale o bronchite cronica ostruttiva
Beta-bloccanti
Blocco atrio-ventricolare di 2° o 3° grado o
Beta-bloccanti, calcio-antagonisti non
bradicardia sinusale (< 60/min)
diidropiridinici
Severa arteriopatia ostruttiva periferica (> stadio Beta-bloccanti
II B secondo Leriche)
Scompenso cardiaco da disfunzione sistolica
Beta-bloccanti ad alte dosi, calcio-antagonisti
(tranne amlodipina e felodipina)
Diabete mellito di tipo 1
Beta-bloccanti, diuretici ad alte dosi
Severa dislipidemia (vedi sopra) o sindrome X
Diuretici ad alte dosi, beta-bloccanti senza
metabolica
attività simpaticomimetica intrinseca
Gotta e severa iperuricemia asintomatica ( 9
Diuretici
mg/dl nei maschi;  7 mg/dl nelle femmine)
Insufficienza renale con creatinina > 3 mg/dl
A.C.E.-inibitori, diuretici tiazidici e risparmiatori
di potassio
Stenosi uni- o bilaterale dell’arteria renale
A.C.E.-inibitori
Gravidanza
A.C.E.-inibitori, diuretici
a) Se il paziente non tollera il farmaco di prima scelta, o manifesta effetti collaterali
importanti o, alle dosi medie abituali, non mostra alcuna riduzione pressoria, si dovrà
sostituire tale farmaco con un altro appartenente ad una delle 5 classi di cui sopra. Gli
antagonisti del recettore AT1 dell’angiotensina II (“sartani”) possono essere usati
soltanto nei pazienti già in trattamento con un A.C.E-inibitore che sono costretti a
sospendere l’A.C.E.-inibitore a causa di una tosse secca persistente o di angioedema
(nota 73 del provvedimento C.U.F. 7.8.1998).
b) Se il paziente tollera bene il farmaco di prima scelta, non manifesta effetti collaterali
importanti ma al dosaggio medio abituale presenta un’effettiva riduzione della P.A. ( 4-8%, sia per la pressione sistolica che per la diastolica), senza però raggiungere i valori
ottimali (vedi sopra), si deve associare un secondo farmaco di un’altra classe
(nell’ambito delle 5 di cui sopra, purché non controindicato), iniziando con piccole dosi
da incrementare progressivamente in base alla risposta pressoria. Se come farmaco
iniziale non è stato scelto un diuretico, tale agente terapeutico è solitamente indicato
come farmaco di seconda scelta, in quanto la sua aggiunta potenzia gli effetti degli altri
24
farmaci. La combinazione a basse dosi di due farmaci di differenti classi minimizza la
possibilità di effetti collaterali di tipo dose-dipendente e massimizza l’efficacia antiipertensiva. Le combinazioni di documentato effetto sinergico sono: beta-bloccanti +
diuretici, A.C.E.-inibitori (o sartani) + diuretici, beta-bloccanti + calcio-antagonisti
diidropiridinici, A.C.E.-inibitori (o sartani) + calcio-antagonisti, beta-bloccanti + alfabloccanti. E’ utile l’impiego di associazioni razionali precostituite di 2 farmaci antiipertensivi, per favorire la compliance.
c) Se il secondo farmaco non è tollerato, presenta effetti collaterali importanti o non
modifica affatto i valori pressori, dev’essere sostituito con un altro farmaco appartenente
ad un’altra delle 5 classi di cui sopra (purché non controindicato).
d) Se la P.A. viene ridotta, ma non viene ottimizzata neanche dalle dosi medie abituali di 2
farmaci anti-ipertensivi ad azione sinergica, è necessario aggiungere un terzo farmaco,
scelto nell’ambito di un’altra delle delle 5 classi di cui sopra, iniziando con piccole dosi
da incrementare progressivamente in base alla risposta pressoria. Se i primi due farmaci
non comprendevano un diuretico, tale agente terapeutico è fortemente indicato come
farmaco di terza scelta (ove non controindicato), in quanto la sua aggiunta potenzia gli
effetti degli altri farmaci. Se il terzo farmaco non viene tollerato, presenta importanti
effetti collaterali, non produce alcuna ulteriore risposta o non è sufficiente, neppure alle
dosi medie abituali, a controllare i valori pressori, può essere sostituito con un altro
farmaco appartenente a qualsiasi classe, che però non presenti interazioni sfavorevoli
con la terapia in atto o con le patologie di base.
e) Prima di sostituire o aumentare il dosaggio di un farmaco a causa dell’inefficace
controllo dei valori pressori, è comunque necessario attendere il tempo necessario al
manifestarsi del pieno effetto del farmaco e verificare il mancato raggiungimento dei
valori pressori ottimali con almeno 3 determinazioni della P.A. effettuate in giornate
diverse. E’ necessario inoltre verificare sempre l’aderenza del paziente al trattamento e
la non assunzione di farmaci o sostanze ad azione ipertensiva (FANS, steroidi, spray
nasali vasocostrittori, abuso di cibi salati, liquirizia, ecc.).
f) Se i valori pressori non vengono ottimizzati neanche dall’associazione razionale di 3
farmaci a dosi massimali, tra cui un diuretico, è necessario verificare la compliance del
paziente alla terapia, eseguire un monitoraggio ambulatoriale per 24 ore della P.A., e,
una volta confermata la reale inefficacia della terapia, e verificata
l’aderenza del
25
paziente al regime prescritto nonché la non assunzione di farmaci o sostanze ad azione
ipertensiva, inviare il paziente a consulenza presso il Centro per l’Ipertensione per il
work-up diagnostico e terapeutico.
g) Si può provare a ridurre il dosaggio e il numero dei farmaci nei soggetti con ipertensione
efficacemente controllata per almeno un anno, senza segni di danni d’organo o malattie
cardiovascolari clinicamente manifeste e che abbiano modificato il loro stile di vita e
ridotto il peso corporeo. La riduzione dev’essere fatta in modo cauto, lento e
progressivo, programmando visite di controllo ogni 3 mesi.
h) E’ utile somministrare acido acetilsalicilico a basse dosi (75-100 mg/die) nei pazienti
ipertesi la cui pressione sia stata rigorosamente controllata, che siano ad alto rischio per
cardiopatia ischemica e che non siano a particolare rischio di sanguinamento dal tratto
gastrointestinale o da altre sedi.
Follow-up del paziente iperteso noto da tempo (e in trattamento):
 Scadenzario per il controllo della pressione arteriosa da parte del Medico di Medicina
Generale nei pazienti ipertesi in trattamento, in assenza di sintomi o segni suggestivi di
di malattia cardiovascolare, di danno d’organo e/o in assenza di diabete mellito:
VALORI PRESSORI RISCONTRATI NEL
CORSO DELL’ULTIMA VISITA:
<140 e <90 mmHg
140-159 e/o 90-99 mmHg
160-179 e/o 100-109 mmHg
180-209 e/o 110-119 mmHg
 210 e/o  120 mmHg
PROSSIMO CONTROLLO PRESSORIO
ENTRO:
3 mesi
1 mese
15 giorni
3 giorni
24 ore (quando non da controllare in regime
di osservazione temporanea ospedaliera o di
day-hospital)
 n caso di presenza di danni d’organo, malattie correlate con l’ipertensione o diabete
mellito i controlli della pressione arteriosa possono essere più ravvicinati. Se il paziente
effettua in modo affidabile l’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa e
raggiunge i valori pressori desiderabili sia a casa (< 125 e < 80 mmHg) che durante la
visita medica (< 140 e < 90 mmHg, o < 130 e 85 mmHg nei soggetti giovani o d’età
media, diabetici, nefropatici o con scompenso cardiaco), il controllo da parte del Medico
26
di Medicina Generale può essere più diradato (ogni 6-12 mesi).

 Ripetizione annuale della visita medica orientata al problema, degli esami di laboratorio
di base e della visita oculistica per esame del fundus oculi, qualora non ci sia l’evidenza
di danni d’organo, malattie clinicamente manifeste o fattori modificabili di rischio
maggiore, per i quali possono essere necessari controlli più ravvicinati (in base alle
indicazioni cliniche o alle raccomandazioni da parte di linee-guida specifiche).
 Ripetizione annuale dell’ECG a riposo nei soggetti con segni ECG-ECO d’ipertrofia
ventricolare sinistra, o con anomalie ECG non specifiche, ma suggestive per alterazioni
morfo-funzionali del ventricolo sinistro (alterazioni del tratto ST o dell’onda T, aspetti
d’ingrandimento atriale sinistro, deviazione assiale sinistra, emiblocco anteriore
sinistro), o con documentazione di cattivo controllo dei valori pressori (PA  140 e/o 
90 mmHg in  50% delle determinazioni nel corso di un anno) o con diabete mellito.
Motivazione: i soggetti ipertesi, particolarmente se affetti da ipertrofia ventricolare
sinistra (comunque diagnosticata) e da diabete mellito, hanno un’elevata incidenza
d’infarto miocardico silente (Kannel WB et al. Unrecognized myocardial infarction and
hypertension: the Framingham Study. Am Heart J 1985; 109:581-585).
27
Percorso burocratico amministrativo per l’accesso alle prestazioni:
Si propone la definizione di un percorso di accesso amministrativo semplificato che preveda
un “pacchetto diagnostico”, eventualmente differenziato su vari livelli, cui corrisponda un
solo ticket. Ciò può essere gestito in via ambulatoriale tramite:
1. il CUP, (percorso preferenziale di gesione ordinaria per i Medici di MG) definendo
modalità di accesso, coordinato nei tempi e nella logistica, ai differenti gruppi di
prestazioni:
 laboratorio di analisi clinica
 radiologia
 visita oculistica per esame del fundus oculi
 elettrocardiografia
 ecocardiografia (ove specificatamente richiesto)
 monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ove specificamente richiesto)
2. gestione diretta del Centro per l’Ipertensione utilizzando l’istituto del Day-Hospital, nei
casi d’ipertensione refrattaria alla terapia e/o di sospetta etiologia secondaria o di pseudoipertensione, che richiedano stretta osservazione medica specialistica.
3. Il Medico di Medicina Generale attiva la consulenza specialistica presso il Centro per
l’Ipertensione, o presso il Centro Cardiovascolare, qualora tale consulenza presenti
criteri previsti dalle presenti linee-guida e sia ritenuta utile per il paziente,
specificandone dettagliatamente il quesito diagnostico nell’impegnativa d’invio.
4. Lo specialista formula esauriente risposta scritta, in busta chiusa, al quesito diagnostico
del Medico di Medicina Generale, con l’indicazione “al medico curante”, suggerendo la
terapia e segnalando l’eventuale utilità di successivi controlli specialistici.
5. Qualora lo specialista ritenga necessarie ulteriori indagini per la risposta al quesito del
Medico di Medicina Generale, formula direttamente le relative richieste sul modulario
prescrizione-proposta, senza reinviare per ciò il paziente al Medico curante, al quale
dovrà essere inviata la relazione scritta soltanto al termine dell’iter diagnosticoterapeutico. Analogamente, i successivi controlli consigliati dallo Specialista presso la
28
sua struttura vengono da questo prescritti direttamente sul modulario prescrizioneproposta, senza reinviare il paziente al Medico di Medicina Generale, quando tali
controlli vengano programmati ad una distanza di tempo pari o inferiore a 3 settimane.
6. Gli esami eseguiti dopo la dimissione da un ricovero ospedaliero per “ipertensione
arteriosa” e necessari al completamento dell’iter diagnostico-terapeutico, devono essere
considerati un completamento del ricovero stesso; perciò, i relativi referti devono essere
inseriti nella cartella, nonché nella scheda di dimissione, del ricovero eseguito, di cui
fanno parte integrante; tali esami non sono soggetti al pagamento del ticket e vanno
richiesti dal reparto di dimissione, che si fa carico degli appuntamenti e dell’eventuale
accompagnamento del paziente. Il tempo intercorrente tra la dimissione e l’esecuzione
degli esami e/o procedure non deve, di norma, essere superiore a 3 settimane. Non
rientrano in questa regola esami e/o controlli eseguiti a distanza maggiore di tempo dal
ricovero come controllo successivo di salute (ad esempio ECG di controllo a 6 mesi o
esami bioumorali dopo 2 mesi dall’evento acuto).
7. Il Centro per l’Ipertensione, il Centro Cardiovascolare, i Reparti Ospedalieri di Degenza
e il Pronto soccorso s’impegnano a non sostituire la terapia anti-ipertensiva prescritta dal
Medico di Medicina Generale con altre terapie se non in ragione di precise motivazioni
cliniche, esplicitate per iscritto, in busta chiusa, al Medico di Medicina Generale; in tale
caso consigliano i farmaci con il loro nome farmacologico (D.C.I.), oppure ne indicano
tutti i nomi commerciali (non uno soltanto), adeguando comunque la prescrizione alle
“note” riportate nei vigenti provvedimenti della Commissione Unica del Farmaco
istituita dal Ministero della Sanità attinenti alla prescrivibilità da parte del Sistema
Sanitario Nazionale.
8. Le indagini diagnostiche e le terapie prescritte dal Centro per l’Ipertensione, dal Centro
Cardiovascolare, nonché dai Reparti Ospedalieri di Degenza nell’ambito di studi clinici
finalizzati alla ricerca devono ricevere preventivamente il consenso scritto informato da
parte del Paziente nonché essere oggetto di dettagliata relazione al Medico di Medicina
Generale. Il costo di tali indagini e terapie dev’essere finanziato ad hoc, e non deve
ricadere nella spesa apparentemente indotta dal Medico di Medicina Generale. In caso
di divergenza di opinione sulle indagini e terapie proposte dallo Specialista consulente,
il Medico di Medicina Generale può inviare il proprio assistito ad altra consulenza
specialistica (art. 60 del Nuovo Codice di Deontologia Medica).
29
9. E’ opportuno che il Medico di Medicina Generale invii i pazienti alle visite specialistiche
per l’accertamento della condizione morbosa di “ipertensione arteriosa resistente alle
misure igieniche e dietetiche” (ai fini dell’esenzione parziale dal ticket sulla diagnostica
e terapeutica, ai sensi del D.M. 1.2.1991 e successive modificazioni) soltanto dopo avere
adeguatamente confermato la necessità della terapia farmacologica per mantenere il
controllo dei valori pressori (cioè dopo almeno 12 mesi di terapia continuativa con un
solo farmaco anti-ipertensivo, o dopo almeno 6 mesi di terapia continuativa con 2 o più
farmaci). Tale visita è comunque soggetta al pagamento del ticket da parte del paziente.
30
(capitolo 6)
LINEE GUIDA PER L’ACCESSO A PRESTAZIONI DI CONTENUTO
SPECIALISTICO CORRELATE ALLA GESTIONE AMBULATORIALE DEL
PAZIENTE IPERTESO
1. Monitoraggio 24 ore della pressione arteriosa:
Il monitoraggio ambulatoriale per 24 ore della pressione arteriosa è raccomandato per
selezionati pazienti ipertesi, in cui vi sia il fondato sospetto che i valori di pressione
“clinica” (ossia misurata nello studio medico o in reparto) non siano affatto rappresentativi
degli abituali valori pressori, oppure per i pazienti nei quali sia necessario assicurarsi dello
stretto controllo dell’ipertensione, anche durante il sonno.
L’invio può avvenire presso le strutture dotate di apparecchiature validate e di personale
sufficientemente addestrato, da parte dei Medici di Medicina Generale, da parte dei Medici
del Centro per l’Ipertensione o da parte dei medici dei reparti di degenza, nel rispetto delle
Linee Guida sottoelencate.
I pazienti in cui è utile il monitoraggio sono i seguenti:
a) Pazienti con pressione arteriosa ripetutamente elevata nel corso delle visite mediche,
senza evidenza di danni d’organo o di malattie clinicamente manifeste, ma che
presentano valori pressori ripetutamente normali nelle misurazioni effettuate al di fuori
delle visite mediche (al fine di definire la diagnosi d’ipertensione o di ipertensione
“reattiva” e quindi l’opportunità della terapia);
b) Pazienti in trattamento anti-ipertensivo, controllati o meno, che presentino una
discrepanza significativa e abituale ( 1 stadio) tra i valori pressori misurati nel corso
delle visite mediche e quelli misurati al di fuori delle visite mediche (al fine di definire
se la terapia prescritta è adeguata, insufficiente o eccessiva per il controllo dei valori
pressori);
c) Pazienti con pressione arteriosa persistentemente normale (< 130 e < 85 mmHg) o
“normale-alta” (130-139 o 85-89 mmHg) nel corso delle visite mediche, ma che
presentino danni d’organo o malattie in fase clinica correlabili con l’ipertensione, e/o
valori pressori occasionalmente elevati al di fuori delle visite mediche (al fine di definire
la diagnosi d’ipertensione e quindi l’opportunità della terapia);
d) Pazienti con ipertensione arteriosa apparentemente resistente al trattamento
farmacologico comprendente  3 farmaci, tra cui un diuretico, a dosi massimali, dopo
avere escluso la non compliance alla terapia o l’assunzione di sostanze ad azione
ipertensiva (al fine di definire se c’è una vera refrattarietà alla terapia). In questi casi, se
viene confermata la resistenza vera alla terapia con il monitoraggio nell’arco delle 24
ore, è opportuno che il paziente venga inviato al Centro per l’Ipertensione per
l’approfondimento diagnostico e terapeutico;
e) Pazienti ipertesi che riferiscono sintomi intermittenti che possano essere correlabili con
episodi ipotensivi (vertigini, presincope e sincope, marcata astenia, ecc.) in corso di
trattamento anti-ipertensivo (al fine di diagnosticare possibili crisi ipotensive iatrogene);
f) Pazienti con episodi d’ipertensione in un quadro di pressione arteriosa estremamente
31
variabile sia nel corso delle visite mediche che in altre occasioni (al fine di diagnosticare
l’andamento pressorio e decidere, in base a questo, il successivo percorso diagnostico e
terapeutico); in questi casi è preferibile che il Medico di Medicina Generale invii
direttamente il paziente al Centro per l’Ipertensione per la valutazione complessiva del
quadro clinico e la ricerca di un’eventuale etiologia secondaria;
g) Pazienti che necessitano di un controllo “stretto” dell’ipertensione arteriosa, anche
durante il sonno (diabete mellito, scompenso cardiaco, nefropatie, aneurismi aortici), al
fine di decidere se la terapia anti-ipertensiva è sufficiente a mantenere i livelli pressori
atti a evitare la progressione del danno;
h) Pazienti con sospetta disfunzione autonomica cronica (per esempio, soggetti con
ipertensione in clinostatismo e ipotensione in ortostatismo, con calo della P.A. sistolica
 20 mmHg, o sintomatica, non dovuta a farmaci); in questi casi è opportuno che il
Medico di Medicina Generale invii direttamente il Centro per l’Ipertensione per la
valutazione complessiva del quadro clinico.
32
3. Studio ultrasonografico del circolo arterioso periferico
L’ipertensione arteriosa, per se, non è condizione sufficiente ad indicare uno studio
ultrasonografico eco-Doppler (ED) del circolo arterioso periferico. Anche la concomitanza
di altri fattori di rischio maggiori: fumo, dislipidemia, diabete, età, in assenza di segni
clinici di vasculopatia, non è condizione sufficiente ad indicare in via routinaria uno studio
ultrasonografico del circolo arterioso periferico.
33
(capitolo 7)
CENSIMENTO E PROPOSTE DI IMPLEMENTAZIONE PER LE
FIGURE/STRUTTURE OPERATIVE NELL’AMBITO DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA:
 Medici di Medicina Generale
Nell’ambito dell’Azienda Sanitaria n° 1 “Triestina” operano 236 Medici
convenzionati per la Medicina Generale, con un rapporto medio tra assistiti sul territorio
e medici di circa 1000:1. Ogni residente nella Provincia di Trieste ha diritto all’assistenza
da parte di un Medico di Medicina Generale: pertanto, in
base alla prevalenza
dell’ipertensione arteriosa nella popolazione rilevata nelle indagini epidemiologiche, e
considerata l’elevata prevalenza di soggetti anziani nella Provincia di Trieste, ogni
Medico di Medicina Generale dovrebbe avere in media  270 soggetti ipertesi tra i propri
assistiti. I Medici di Medicina Generale sono sufficientemente disseminati nel territorio;
non esiste alcuna “soglia” minima di disturbi, problemi o patologie per l’accesso
dell’assistito al proprio Medico di Medicina Generale, accesso oltretutto non gravato da
ticket, né da formalità burocratiche e ripetibile indefinitamente. Gli assistiti possono
scegliere liberamente il Medico di Medicina Generale nell’ambito di quelli operanti nel
proprio comune di residenza, e possono cambiarlo quando e quante volte desiderano, con
minime formalità burocratiche, e senza fornire motivazioni. Lo studio del Medico di
Medicina Generale (studio privato ai sensi del D.P.R. N° 121/61) dev’essere aperto agli
aventi diritto per 5 giorni alla settimana, secondo un congruo orario determinato
autonomamente del Medico in relazione alle necessità dei suoi assistiti e all’esigenza di
assicurare una prestazione medica corretta ed efficace, e comunque in maniera tale da
assicurare il migliore funzionamento dell’assistenza. Le visite allo studio medico possono
avvenire liberamente o tramite un sistema di prenotazione, fatti salvi i casi di urgenza.
Per gli ammalati non trasferibili, il Medico di Medicina Generale effettua l’attività
medica a domicilio.
Per quanto riguarda la gestione del problema ipertensione è opportuno che: a) il Medico
di Medicina Generale misuri la pressione arteriosa in tutti gli assistiti che visita, per
qualsiasi motivo, registrandone il valore nella scheda clinica; b) se un assistito non si
presenta alla visita medica da  2 anni e precedentemente la pressione arteriosa era
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“normale” o ignota, l’assistito dovrebbe essere convocato attivamente presso lo studio del
Medico di Medicina Generale; la convocazione attiva dovrebbere essere a scadenze più
ridotte per i soggetti con ipertensione nota che non si controllano; c) a tal fine potrebbero
essere inviati periodicamente,da parte dei Medici di Medicina Generale, i nominativi dei
pazienti “non frequentatori” ai Distretti, che provvederebbero al richiamo dei pazienti; il
follow-up dei pazienti ipertesi dovrebbe essere programmato e strutturato (per
appuntamento e per orari di studio dedicati) e non lasciato alla spontanea iniziativa del
paziente; d) l’accesso allo studio dovrebbe essere sufficientemente agevole e il tempo
disponibile adeguato (consigliabile l’accesso tramite un sistema di prenotazione, salvi i
casi d’urgenza); e) potrebbe essere utile una condivisione in rete telematica dei valori
pressori di ciascun paziente, disponibili per tutti gli operatori sanitari coinvolti nella sua
gestione.
 Servizi di Continuità Assistenziale
Il “118” si pone spesso come interfaccia tra i Medici di MG e il Pronto Soccorso. Non sono
definibili delle specifiche Linee Guida, se non che di fatto riassumano in se quanto già
rappresentato nel paragrafo precedente dedicato ai Medici di MG.
Da una osservazione superficiale della fenomenologia che conduce al ricovero incongruo
del paziente iperteso (mancano specifici dati osservazionali), si coglie una assai frequente
incidenza di ipertensioni reattive sovrastimate: il nodo della questione è se tale valutazione
debba essere effettuata dall’Unità di Pronto Intervento, evitando molti accessi al Pronto
Soccorso, ovvero se a quest’ultimo, ed in particolare all’Osservazione Temporanea, debba
essere comunque demandato tale onere.
E’ auspicabile una maggiore integrazione tra i due Servizi
 Pronto Soccorso e Osservazione Temporanea
Il Servizio di Pronto Soccorso e Osservazione Temporanea rappresenta l’epicentro della
fenomenologia dei ricoveri incongrui per ipertensione arteriosa; in linea teorica in esso si
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identifica l’ultimo “filtro” utile acchè le linee guida e i corretti principi gestionali che
conducono alla ineludibilità (rara) al ricovero di un paziente iperteso (quale esigenza clinica
primaria) vengano rispettati.
Allo stato attuale delle cose si lamenta una “estrema” difficoltà a gestire tale filtro, per
una assoluta inadeguatezza delle dotazioni organiche (umane, organizzative e
infrastrutturali), finalizzate ad un adeguato istituto di Osservazione Temporanea. Si faccia
riferimento in tal senso a quanto già rappresentato nel “Report” dell’Unità Operativa
“Pronto Soccorso”, presentato nel 1997, in cui i percorsi organizzativi e i fabbisogni erano
stati ampiamente dettagliati. Nello specifico, era già stata avanzata una proposta operativa di
riorganizzazione del settore che avrebbe dovuto garantire standard adeguati per la gestione
del paziente con ipertensione arteriosa sulla base delle linee guida rappresentate nelle
sezioni precedenti. In carenza di un efficiente Dipartimento di Emergenza con un altrettanto
efficiente Osservazione Temporanea è ben difficile immaginare che la fondamentale
funzione di filtro ai ricoveri incongrui (evidentemente non solo per il problema
“ipertensione arteriosa”) possa essere adeguatamente attuata.
 Centro per l’Ipertensione Arteriosa (CIA)
Un Centro per l’Ipertensione di terzo livello è struttura indispensabile in una area ove insiste
un Ospedale a valenza regionale. Tale necessità è stata peraltro recepita a livello nazionale e
regionale. Le definizione delle relative linee guida è demandata alla Società Italiana per
l’Ipertensione Arteriosa (SIIA) e all’ANMCO.
Tale struttura deve rispondere a esigenze di:
1. consulenza per i Medici di MG;
2. consulenza e pronta disponibilità per le Unità Operative intranosocomiali e per il PS;
3. gestione di forme complesse e/o non ambulatoriali di IA;
4. indirizzo culturale e osservatorio epidemiologico per l’IA;
5. ricerca scientifica.
Si segnala come presso l’Istituto di Medicina Clinica già da tempo operi un Gruppo di
Lavoro che già ne riassume le piene competenze. Esso è già stato indicato dalla SIIA
come Centro di Riferimento Regionale per il FVG.
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L’attività finora svolta è stata di consulenza ambulatoriale e intranosocomiale, indirizzo
scientifico e culturale. L’attuale struttura Organizzativa del Centro e le sue dotazioni
organiche possono però solo parzialmente rispondere alle composite domande rivolte ad un
Centro per l’IA, così come dovrebbe configurarsi secondo gli auspici della SIIA. Si assiste
ad una carenza di dotazioni strumentali, organizzative, umane, di incentivo. L’attività
istituzionale svolta è vieppiù una ricaduta volontaristica di attività di ricerca e/o vocazionale
(talora con Personale e strumentazioni a stretta valenza universitaria che vengono prestati
all’attività clinica assistenziale e ambulatoriale), piuttosto che di un progetto organico teso a
dare risposte concrete e complete. In prospettiva futura sarebbe necessario ridefinire con i
Dirigenti della Medicina Clinica i criteri di impegno e le modalità di strutturazione
funzionale e di dotazione organica del CIA.
In allegato si trasmette una copia di un progetto operativo di Centro per l’Ipertensione già
avviato in altra Regione.
 Unità Operative di degenza Internistica
1. demandare al proprio ambulatorio/Day-Hospital o eventualmente a quello del Centro per
l’Ipertensione le forme d’ipertensione refrattaria alla terapia, o di probabile origine
secondaria o di pseudoipertensione che non necessitano ricovero ospedaliero (vedi
tabella, capitolo 2)
2. evitare l’uso improprio, alle prime due voci del Foglio di Uscita, di codici Istat riferiti ad
ipertensione arteriosa, ove questa non abbia determinato il preminente uso di risorse
durante il ricovero.
 Farmacie
La misurazione della pressione arteriosa nelle Farmacie può rappresentare un valido
strumento aggiuntivo di screening e monitoraggio per l’ipertensione arteriosa, come pure
la misurazione da parte del paziente stesso, dei familiari, degli amici, del personale
infermieristico, di assistenza, di volontariato, o nei luoghi di lavoro. Nondimeno si
assiste sovente ad una sovrastima della pressione arteriosa in tali presidi, sino alla
creazione di false crisi ipertensive, legate ad una incongrua misurazione.
In particolare, per quanto riguarda la determinazione dalla pressione arteriosa nelle
Farmacie, che generalmente comporta anche un costo per il paziente, non è noto se tale
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misurazione:
a) elimini l’effetto “da camice bianco”;
b) in quale modo si correli con i valori della pressione misurata nello studio del medico,
con l’automisurazione domiciliare e con i valori del monitoraggio ambulatoriale;
c) venga effettuata con apparecchi sufficientemente accurati, precisi e validati;
d) venga effettuata rispettando la procedura standardizzata raccomandata per la
determinazione della pressione arteriosa.
Gli apparecchi impiegati risultano essere di tipo e di qualità molto variabili, non verificabili
né dai Medici di Medicina Generale, né dai Medici delle strutture ospedaliere e
specialistiche, cui afferiscono poi i valori pressori rilevati.
E’, pertanto, indispensabile prevedere una forma di accreditamento delle Farmacie che
intendono eseguire la misurazione della pressione arteriosa. Devono essere predisposte in
modo da eseguire una misurazione secondo la procedura standardizzata raccomandata per
la misurazione, onde evitare accuratamente forme reattive di ipertensione, reazioni
d’allarme ed errori tecnici nella misurazione. Vanno richiesti i seguenti criteri di base:
 ambiente separato dalla sala per il pubblico, tranquillo e con temperatura controllata;
 dispositivo di seduta con schienale; possibilità per il paziente di poter svestire gli
indumenti sino a mantenere spalla e braccio totalmente scoperti;
 sfigmomanometro a mercurio (sistolica in fase I° e diastolica in fase V°) o strumento
automatico validato;
 misurazione secondo il protocollo standardizzato illustrato precedentemente.
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(capitolo 8)
COSA SI PUO’ FARE NEL BREVE E NEL MEDIO TERMINE
1. Attivazione di meeting didattico-divulgativi di queste Linee Guida con i Medici di
Medicina Generale, per una maggiore responsabilizzazione nell’ambito del proprio ruolo
(esigenza primaria);
2. Semplificazione dei percorsi di accesso alle prestazioni di stadiazione e screening della
malattia ipertensiva tramite l’emanazione di “pacchetti” diagnostici gestiti dal CUP, con
unico ticket e unica impegnativa;
3. Riorganizzazione del Pronto Soccorso e principalmente dell’Osservazione Temporanea,
nell’ambito di un ottica di Dipartimento di Emergenza (esigenza primaria);
4. Ridefinizione, con i relativi Responsabili, delle Linee Guida operative per gli Operatori
dei Servizi di Continuità Territoriale (esigenza primaria);
5. Attivazione di canali di collegamento diretto dal P.S. o dal 118 verso il Centro per
l’Ipertensione e i Medici di Medicina Generale;
6. Definizione e riorganizzazione di un “completo” Centro per l’Ipertensione, non
necessariamente su base organica, ma, su base funzionale, sfruttando risorse già esistenti
e dotandole dell’adeguato supporto organizzativo e di dotazioni strumentali e umane
(esigenza primaria);
7. Accreditamento delle Farmacie ova può essere misurata la pressione Arteriosa.
Trieste,
febbraio 1999
Redatto, riletto e approvato
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Dott. Moreno Bardelli
Dott. Doriano Battigelli
Dott. Fulvio Pivotti
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