Dosaggio degli SSRI nei disturbi depressivi
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Indicazioni d’uso degli SSRI A. Pasini Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Inibitori selettivi della ricaptazione della Serotonina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Proprietà farmacologiche degli SSRI Inducono un’inibizione potente e selettiva della ricaptazione della serotonina. Possiedono inoltre una debole azione sulla ricaptazione della noradrenalina o sui recettori alfa1, H1 o colinergici muscarinici. Non sono capaci di bloccare i canali del sodio. Somministrati acutamente, il blocco della pompa per la ricaptazione presinaptica, non si traduce in un immediato aumento della serotonina nella sinapsi. Tale azione immediata può contribuire a spiegare gli effetti indesiderati che possono essere presenti all’inizio della terapia (ad esempio la drive-mood dissociation) PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE: Oltre all’inibizione della ricaptazione della serotonina (SRI), vi sono anche azioni di minore entità a livello di altri neurotrasmettitori ed enzimi. Es. inibizione della ricaptazione della Non condividono stesse caratteristiche molecolari per tale noradrenalina (NRI), le l’inibizione della ricaptazione della dopaminae(DRI), azioni agoniste ogni sui recettori serotoninergici (5-HT2C) e su agli quelliSSRI colinergici motivo, individuo, risponde 2C in modo diverso muscarinici (m-ACh), azioni sigma e l’inibizione della NO-sintetasi (NOS) e del CYP450 2D6, 3A4 o 1A2. Azione degli SSRI Somministrazione SSRI: 1. Blocco della pompa di ricaptazione della serotonina 2. Aumento della serotonina a livello somatodendritico 3. Desenzibilizzazione degli autorecettori serotoninergici A1 4. Attivazione del flusso di impulsi neuronali 5. Aumento del rilascio della serotonina dai terminali assonali 6. Desensibilizzazione dei recettori serotoninergici postsinaptici La desensibilizzazione dei recettori serotoninergici postsinaptici, medierebbe la riduzione degli effetti collaterali degli SSRI Utilizzo degli SSRI Gli SSRI possono essere impiegati per curare dei disturbi mentali definiti (sindromi) o per trattare alcune dimensioni psicopatologiche che possono interessare, trasversalmente, diverse sindromi Disturbi mentali in cui possono essere impiegati gli SSRI • Disturbi dell’umore • Disturbi d’ansia • Disturbi dell’area schizofrenica • Disturbi di personalità • Abuso di sostanze • Disturbi dell’alimentazione • Disturbi mentali in associazione a patologie internistiche Dimensioni psicopatologiche che possono richiedere l’uso di SSRI Alterazioni nel controllo degli impulsi Aggressività Depressione Ansia Alterazioni del ritmo sonno-veglia Queste dimensioni psicopatologiche possono essere presenti in molti disturbi mentali (inclusi i disturbi di personalità) ed in molte malattie internistiche Uso degli SSRI nei disturbi dell’umore di tipo depressivo Depressione maggiore Distimia In età evolutiva la diagnosi di disturbo dell’umore di tipo depressivo può essere più difficile da formulare e la risposta alla terapia con SSRI è meno favorevole che negli adulti (soprattutto per quello che riguarda la distimia) In linea generale, la distimia risponde meno alla psicofarmacoterapia, mentre la depressione atipica è poco sensibile al trattamento con SSRI Uso degli SSRI nei disturbi depressivi Dobbiamo tener conto di alcuni elementi essenziali che caratterizzano l’uso degli SSRI nei disturbi depressivi: la scelta di una monoterapia o di una terapia d’associazione con altri farmaci psicoattivi; Il dosaggio Uso degli SSRI nei disturbi depressivi Un disturbo depressivo può rispondere ad un trattamento con un solo SSRI, con due SSRI, all’associazione tra un SSRI ed un altro farmaco antidepressivo Inoltre, un disturbo depressivo può rispondere favorevolmente all’associazione tra un SSRI ed un trattamento non farmacologico, come, ad esempio, una psicoterapia Uso degli SSRI nei disturbi depressivi Il razionale dell’utilizzazione degli SSRI in associazione con altri farmaci antidepressivi, compresi gli SSRI in combinazione tra loro, trova il suo fondamento nel concorso di più sistemi neurotrasmettitoriali nella fisiopatologia dei disturbi depressivi e nella stretta cooperazione tra alcuni di essi (ad esempio quella esistente tra i sistemi serotoninergico e noradrenergico) Norepinephrine Serotonin Energy Interest Anxiety Irritability Impulsivity Mood, emotion, cognitive function Motivation Drive Dopamine Sex Appetite Aggression Uso degli SSRI nei disturbi depressivi Diversamente da quanto accade in altre forme di psicopatologia (ad esempio ai neurolettici nella schizofrenia) nei disturbi depressivi una terapia di associazione con più farmaci antidepressivi, della stessa classe o appartenenti a classi diverse, può dare dei risultati migliori di una monoterapia Uso degli SSRI nei disturbi depressivi Dosaggio degli SSRI nei disturbi depressivi: Possiamo ottenere una risposta terapeutica con dosaggi di 2 o più volte superiori alla dose media e, viceversa, possiamo avere una risposta clinica favorevole con dosaggi della metà o un quarto rispetto alla dose media (es: fluoxetina prescritta a 10 mg. ogni due giorni in pazienti con depressione maggiore resistenti al trattamento) Uso degli SSRI nei disturbi depressivi L’associazione tra più antidepressivi e la risposta terapeutica a dosaggi diversi da quelli comunemente indicati dalle aziende produttrici, non sono stati sufficientemente considerati nelle analisi che, di recente, sono state effettuate sui dati relativi all’efficacia degli SSRI nella depressione La non sufficiente considerazione di questi due elementi allontana le analisi pubblicate su Plos e sul N. Engl. J. Med, quest’anno, da quanto accade nella pratica clinica reale e non aiuta a valutare l’efficacia clinica degli SSRI nei disturbi depressivi Uso degli SSRI nei disturbi dell’umore di tipo bipolare Gli SSRI, in linea generale, non dovrebbero essere impiegati nei disturbi bipolari, perché possono facilitare il passaggio da una fase depressiva ad una maniacale oppure indurre una più rapida alternanza tra le due fasi Permane, per alcuni clinici, l’uso degli SSRI nelle fasi depressive di un disturbo bipolare o della ciclotimia, solo in presenza dell’associazione con uno stabilizzante del tono dell’umore che abbia già mostrato la sua efficacia Uso degli SSRI nei disturbi d’ansia Tutti i disturbi d’ansia si possono giovare dell’assunzione di SSRI attacchi di panico : gli SSRI possono essere preferiti ai più indicati farmaci adrenergici, per i minori effetti indesiderati disturbo d’ansia generalizzato disturbo d’ansia sociale disturbo post-traumatico da stress disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) Uso degli SSRI nel DOC Nel Doc possiamo trovare il massimo del dosaggio prescritto per gli SSRI (ad es. 60 mg di fluoxetina o 300 mg. di fluvoxamina), se lo confrontiamo con quello indicato per tutti gli altri disturbi mentali in cui vengono impiegati (con l’eccezione di alcuni casi di bulimia nervosa) migliorano la fisiopatologia di alcune strutture cerebrali, quali il nucleo caudato hanno un’efficacia dimostrata superiore al placebo nel curare il disturbo e nel prevenire le ricadute Uso degli SSRI nei disturbi dell’area schizofrenica Gli SSRI vengono spesso impiegati nella farmacoterapia della schizofrenia e dei disturbi psicotici, per la cura della dimensione depressiva nelle psicosi e per contrastare gli effetti antiserotoninergici dei neurolettici atipici Uso degli SSRI nei disturbi dell’area schizofrenica L’uso degli SSRI nei disturbi mentali dell’area schizofrenica è frequente e produce dei risultati spesso soddisfacenti, quando è presente una dimensione depressiva clinicamente rilevante Gli effetti indesiderati sono, generalmente, ben tollerati e non particolarmente rilevanti Occorre tener presente che se invece che alla depressione, i sintomi del paziente sono dovuti all’inibizione psicotica, gli SSRI possono rivelarsi inefficaci Uso degli SSRI nei disturbi di personalità In tutti e tre i cluster dei disturbi di personalità possono essere prescritti SSRI Nel cluster A la prescrizione avviene, di solito, in associazione a neurolettici atipici (come nelle sindromi dell’area schizofrenica) Nel cluster B trovano un loro impiego soprattutto nel disturbo borderline di personalità ed in quello antisociale (per la cura dell’impulsività, della depressione, dell’ansia e dei sentimenti di vuoto e depersonalizzazione) Nel cluster C per la terapia dell’ansia e della depressione Uso degli SSRI nei disturbi di personalità L’efficacia della prescrizione degli SSRI nei disturbi di personalità è, generalmente, inferiore a quella che si riscontra nei disturbi d’ansia ed in quelli depressivi Nella valutazione dell’efficacia occorre tener presente che essi vengono usati frequentemente in associazione ad altri farmaci e che valgono molte delle considerazioni precedentemente fatte a proposito dell’uso degli SSRI nei disturbi depressivi Uso degli SSRI nell’uso di sostanze Se l’abuso di sostanze psicoattive è sostenuto da una patologia depressiva o ansiosa, gli SSRI possono essere efficaci Non è frequente, però, che gli SSRI riescano ad eliminare una dipendenza consolidata in anni di uso di sostanze (in questo campo i risultati migliori si ottengono con la dipendenza da alcol) In questi casi occorre intervenire su più fattori (comportamentali, relazionali ed emotivi), oltre che correggere la disfunzione biologica associata all’uso di sostanze Uso degli SSRI nell’abuso di sostanze La terapia della disfunzione del controllo degli impulsi si puo’ giovare della correzione di un’attività iposerotoninergica di base L’impulsività patologica è presente nei pazienti che soffrono per l’uso di sostanze psicoattive La terapia farmacologica dell’impulsività va associata ad altri ausili terapeutici (es. una terapia cognitivo-comportamentale o il ricovero, temporaneo, in una struttura protetta) Uso degli SSRI nei disturbi dell’alimentazione Gli SSRI possono essere impiegati nella: Anoressia nervosa Bulimia nervosa Binge eating disorder Per correggere le disfunzioni dell’umore o del controllo degli impulsi presenti in questi disturbi mentali Uso degli SSRI nei disturbi dell’alimentazione Gli SSRI possono essere prescritti anche ad un dosaggio molto elevato, soprattutto nei casi di bulimia nervosa grave resistenti al trattamento La loro efficacia sulle due dimensioni psicopatologiche citate (depressione ed impulsività) è molto variabile e, per il trattamento dell’impulsività, valgono le considerazioni formulate descrivendo l’impiego degli SSRI nell’uso di sostanze Uso degli SSRI nei disturbi dell’alimentazione Oltre alla depressione ed all’ansia, bisogna considerare altri parametri clinici che vengono assunti come elementi per valutare l’esito del trattamento psicofarmacologico: Frequenza delle abbuffate Condotte eliminatorie Comportamenti restrittivi Sintomi ossessivo-compulsivo associati Uso degli SSRI in altre categorie di disturbi mentali o internistici Nel gioco d’azzardo patologico Nel disturbo disforico premestruale In malattie internistiche (ad esempio: alcuni tipi di cefalee, nel dolore cronico, soprattutto non dovuto a cause oncologiche, in alcune disfunzioni sessuali) Nella patogenesi di tutte queste situazioni è implicata una disfunzione del sistema serotoninergico Dimensioni psicopatologiche che si possono giovare dell’impiego di SSRI Alterazioni nel controllo degli impulsi Aggressività Depressione Ansia Alterazioni del ritmo sonno-veglia Gli SSRI nella terapia delle alterazioni del controllo degli impulsi Studi sperimentali sui primati non umani e sugli esseri umani hanno mostrato come il discontrollo degli impulsi sia legato ad una riduzione del tono serotoninergico e la correzione di tale disfunzione conduce, soprattutto nei primati non umani, ad una riduzione o normalizzazione delle alterazioni comportamentali Gli SSRI nella terapia delle alterazioni del controllo degli impulsi L’uso degli SSRI per la terapia dell’impulsività patologica deve tener conto di alcuni fattori che sono in grado di determinare la riuscita del trattamento: Il QI L’età del paziente La capacità di elaborazione mentale delle emozioni Più bassi sono i valori che rappresentano questi fattori e minore sarà l’efficacia degli SSRI sull’impulsività patologica Gli SSRI nella terapia delle alterazioni del controllo degli impulsi Potremmo considerare il tentativo di suicidio ed il suicidio come facenti parte della più vasta categoria psicopatologica del discontrollo degli impulsi. Sono alterazioni del comportamento che possono essere presenti in molti disturbi mentali o in soggetti senza disturbi mentali obiettivabili La loro patogenesi è complessa e l’azione degli SSRI in questi casi dipende dalla psicopatologia principale eventualmente identificata Uso degli SSRI nel trattamento dell’aggressività patologica associata ad una ipofunzione del sistema serotoninergico può essere presente in molti disturbi mentali e, tra gli ausili terapeutici che possono essere impiegati ci sono gli SSRI Uso degli SSRI nel trattamento dell’aggressività patologica Come abbiamo riferito parlando del trattamento dell’impulsività, anche per l’aggressività patologica l’intervento sul sistema serotoninergico fornisce risultati meno favorevoli di quanto si verifica nei modelli sperimentali di aggressività patologica Uso degli SSRI nel trattamento dell’aggressività patologica L’efficacia degli SSRI non è particolarmente elevata se questi farmaci vengono usati da soli. In alcuni casi, anzi, gli SSRI possono peggiorare i comportamenti aggressivi (soprattutto in soggetti con ritardo mentale e con scarsa capacità di elaborazione cognitiva delle emozioni) si ottengono migliori risultati con una polifarmacoterapia che prevede l’associazione con neurolettici e stabilizzanti del tono dell’umore Uso degli SSRI nel trattamento dell’aggressività patologica Come per il trattamento dell’impulsività, per l’aggressività patologica l’approccio terapeutico più favorevole è basato sull’associazione tra la terapia farmacologica ed una psicoterapia. Nei casi gravi è necessario considerare l’opportunità del ricovero in un ambiente protetto L’uso degli SSRI nella terapia delle dimensioni depressione ed ansia Queste dimensioni del funzionamento mentale, quando assumono una rilevanza psicopatologica, possono essere presenti in molti disturbi mentali o patologie internistiche. In questi casi: Gli SSRI vengono spesso impiegati in associazione con altri farmaci e la loro efficacia è generalmente inferiore a quella riscontrabile nel trattamento dei disturbi d’ansia ed in quello dei disturbi depressivi L’uso degli SSRI nella terapia delle dimensioni depressione ed ansia La scelta dell’SSRI può orientarsi sul profilo d’azione recettoriale dei diversi farmaci, considerando il coinvolgimento dei vari recettori serotoninergici nella fisiopatologia dell’ansia Occorre sempre tener presente, inoltre, che gli SSRI interagiscono con neuromodulatori che intervengono sia sulla patogenesi dell’ansia che della depressione (a questo proposito, possono essere citati i numerosi studi da noi effettuati sui rapporti tra SSRI, disturbi depressivi, disturbi d’ansia ed azione dei neurosteroidi) Uso degli SSRI nelle alterazioni del ritmo sonno-veglia Possono essere sostenute da una psicopatologia e, come una dimensione psicopatologica, possono essere presenti nei disturbi mentali e nelle patologie internistiche Se dovute alla depressione o all’ansia, le alterazioni del ritmo sonno-veglia possono essere corrette intervenendo sulla disfunzione neurobiologica che le provoca Per questo motivo gli SSRI sono i farmaci più efficaci nella cura dei disturbi del sonno Uso degli SSRI nelle alterazioni del ritmo sonno-veglia Gli SSRI sono più efficaci delle benzodiazepine nel trattamento dei disturbi del sonno, non danno tolleranza e producono minori fenomeni di dipendenza La scelta dell’SSRI va effettuata tenendo conto del profilo d’azione recettoriale e dei principali effetti clinici di ogni farmaco Utilizzo degli SSRI in età evolutiva •Depressione •Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) •Dimensione depressiva nel trattamento delle psicosi in età evolutiva •Abuso di sostanze •Disturbi dell’alimentazione Efficacia, in media, pari al 32% L’uso della fluoxetina in età pediatrica L’agenzia europea di valutazione dei medicinali (EMEA) nel Giugno del 2006, ha approvato l’uso della fluoxetina nei: Bambini di età superiore agli 8 anni Con un episodio depressivo maggiore da moderato a severo SOLO dopo 4-6 sessioni inefficaci di psicoterapia che non deve essere interrotta durante il trattamento farmacologico Se non si osserveranno miglioramenti entro le prime 9 settimane il farmaco dovrà essere sospeso Disturbi depressivi in età evolutiva Rappresentano una realtà scientificamente validata nell’ambito della psicopatologia dell’età evolutiva Eziopatogenesi: interazione di una vulnerabilità biologicamente determinata e di fattori psico-relazionali legati alle esperienze di vita Il quadro semeiologico può differenziarsi da quello dell’adulto e le ridotte capacità di mentalizzazione dei vissuti affettivi legate all’immaturità del bambino fanno sì che l’umore depresso si manifesti con sintomi cosiddetti “esternalizzanti”, quali l’opposizione, l’irritabilità e l’aggressività che sostituiscono la verbalizzazione dei sentimenti Disturbi depressivi in età evolutiva Sono associati ad una compromissione, talora molto significativa, del normale sviluppo affettivo, cognitivo, familiare e sociale del soggetto affetto Si associano ad un aumentato rischio di suicidio e/o di sviluppo di altre psicopatologie (es. disturbo della condotta e abuso di sostanze) comprese le psicosi Se non trattati in modo adeguato, possono avere un decorso cronico, con molteplici episodi ricorrenti la cui severità e frequenza aumentano nel corso del tempo Disturbi depressivi in età evolutiva Un atteggiamento “attendista” nei confronti di episodi depressivi clinicamente significativi è indice di una scarsa conoscenza delle basi della psicopatologia nonché di ridotte competenze cliniche Il trattamento multimodale prevede l’utilizzo combinato di sostanze psicoattive e di una psicoterapia. Nei casi lievi si può utilizzare un approccio esclusivamente psicoterapeutico (es.terapia cognitivo-comportamentale) Disturbi depressivi in età evolutiva Spesso il trattamento farmacologico si rivela un necessario complemento alla psicoterapia Alcune forme di depressione (es: la depressione che è parte di un disturbo bipolare, la depressione con caratteristiche psicotiche, la depressione con caratteristiche melanconiche) non sembrano essere responsive al solo trattamento psicoterapeutico ma si giovano dell’associazione con la psicofarmacoterapia Conclusioni Gli SSRI non vengono impiegati solo nella terapia della depressione Idee poco chiare sulle indicazioni d’uso degli SSRI, hanno determinato una certa confusione nell’interpretare le notizie comparse sulla stampa circa la loro efficacia La valutazione dell’efficacia degli SSRI andrebbe estesa a tutti gli ambiti clinici in cui vengono impiegati e non limitata ai soli disturbi depressivi Conclusioni Per quanto riguarda i disturbi dell’umore di tipo depressivo, nei giudizi sull’efficacia degli SSRI occorre tener conto di diversi elementi, tra cui: la congruità del dosaggio con il caso clinico, il trattamento dell’eventuale farmaco-resistenza l’associazione tra antidepressivi Conclusioni Per tutti i disturbi mentali, l’uso degli SSRI è regolato dall’età del paziente, soprattutto se si tratta di soggetti in età evolutiva. In questo caso vanno considerati: i limiti di prescrivibilità per gli SSRI esistenti in Italia le specifiche necessità di approfondimento diagnostico le diverse percentuali di risposta favorevole al trattamento i profili di ciascun farmaco per gli effetti indesiderati
