LA DEPRESSIONE

LA DEPRESSIONE
UN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISI
Fabrizio Asioli
EPIDEMIOLOGIA
• RIGUARDA ~ IL 10-15% DELLA POPOLAZIONE
ADULTA
• SPESSO (8-30%) MISTA AD ANSIA
• RIGUARDA ~ IL 50% DEI PAZIENTI CON DISTURBI
PSICOLOGICI CHE FREQUENTANO
L’AMBULATORIO DEL M.M.G.
LA DEPRESSIONE
UN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISI
GRANDE VARIABILITA’ INDIVIDUALE
NORMALITA’
(100/100)
esperienza di
lutto
DEPRESSIONE DEPRESSIONE
LIEVE (15/100)
GRAVE (0.5-1/100)
+ durata
++ durata
+ intensità
sintomi
++ intensità
sintomi
life events
life events (?)
ciclicità
con/senza fasi maniacali
MALATTIE ORGANICHE
FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A
DEPRESSIONE
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IPOTIROIDISMO E DISTIROIDISMO
MORBO DI CUSHING
TRAUMA CRANICO, TUMORI CEREBRALI, EPILESSIA
MORBO DI PARKINSON, MALATTIA DI ALZHEIMER,
SCLEROSI MULTIPLA
ANEMIA, ICTUS, INFARTO, ANGINA
INFEZIONI VIRALI SISTEMICHE
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMICO
“MALATTIE IMPORTANTI”
DOLORE CRONICO
……
FARMACI CHE POSSONO INDURRE
UN DISTURBO DELL’UMORE
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ANTIIPERTENSIVI
CORTICOSTEROIDEI
ANTINEOPLASTICI
ANTIPSICOTICI
ANTIPARKINSONIANI
ß BLOCCANTI
CONTRACCETTIVI ORALI
INTERFERONE
……….
FATTORI CHE FAVORISCONO IL
RICONOSCIMENTO
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Maggiore gravita’ del disturbo
Maggiore tipicita’ del quadro clinico
Comorbilita’ ansioso-depressiva
Scarsa rilevanza dei sintomi somatici
ATTENZIONE!
il paziente depresso, nella Medicina Generale, raramente lamenta
direttamente sintomi depressivi. Più facilmente presenta:
1) SINTOMI SOMATICI (affaticabilità, inappetenza, dispepsia);
2) “PROBLEMI” LEGATI ALLA DEPRESSIONE (difficoltà
relazionali, difficoltà a svolgere le proprie mansioni…)
RICERCHE ANAMNESTICHE UTILI
PER LA DIAGNOSI
• INDAGARE
- familiarità
- precedenti depressivi ( di calo del tono dell’umore)
• VERIFICARE EVENTI NELL’AREA LUTTO/PERDITA
- eventi luttuosi: morte, separazione, divorzio
- cambiamenti: lavoro, pensionamento, menopausa, matrimonio
- problemi/conflitti: economici, dissapori, partenza figli..
IL COLLOQUIO:
ATTEGGIAMENTI DEL MEDICO CHE
FAVORISCONO IL RICONOSCIMENTO
• CONTATTO VISIVO CON IL PAZIENTE
• BUON ASCOLTO (limitare interruzioni, empatia, tolleranza alle
difficoltà comunicative)
• DOMANDE “APERTE”
• DOMANDE A CONTENUTO PSICOLOGICO E SOCIALE
• ATTENZIONE AI SEGNALI DI COMUNICAZIONE NONVERBALE
• ATTENZIONE ALLA PARTE FINALE DEL COLLOQUIO
Criteri del DSM IV TR
per la diagnosi di Episodio Depressivo
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ALMENO 5 DEI SEGUENTI SINTOMI
PER ALMENO 2 SETTIMANE
ALMENO 1 DEI SINTOMI 1) umore depresso; 2) perdita di interessi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Umore depresso
Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte (o quasi) le attività
Diminuzione peso e appetito (o aumento)
Insonnia (o iperinsonnia)
Agitazione (o rallentamento psicomotorio)
Affaticabilità o mancanza di energie
Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi
Diminuita capacità di pensare o concentrarsi, indecisione
Pensieri ricorrenti di morte
LE DEPRESSIONI “PARTICOLARI”
(ATIPICHE, MASCHERATE, SOTTOSOGLIA…)
•
Moltissime depressioni sono, entro certi limiti, ATIPICHE: non sono presenti TUTTI i
sintomi previsti per fare diagnosi
•
ATIPICHE: le D. particolarmente “anomale/incomplete” nella loro presentazione:
- la D. con 1 solo sintomo (insonnia)
- la D. con aumento appetito e ponderale; marcata reattività agli eventi
•
MASCHERATE: i sintomi psichiatrici mascherati da una preponderante
sintomatologia somatica. Più frequenti:
- riduzione appetito e calo ponderale
- “sindromi gastrointestinali”(difficoltà digestive, nausea, stipsi)
- marcata affaticabilità e astenia
- sintomatologia dolorosa (rachide, collo, addome, testa, mestruale)
•
SOTTOSOGLIA: presenza di alcuni sintomi, ma molto sfumati e che, in quanto tali,
non rientrano nei criteri per la diagnosi
L’INTERVENTO (1)
CERCARE DI “ENTRARE IN RAPPORTO”
- il paziente si chiude progressivamente in sé stesso
- il paziente ci stimola reazioni emotive importanti (controtransfert):
fastidio, irritazione, rabbia
NELLA FASE ACUTA
- spiegare che la D. è un disturbo comune, che sono disponibili
trattamenti efficaci
- non stimolare il paziente (aumenta i sensi di colpa)
- attivare strategie di de-responsabilizzazione
- se sono presenti sintomi fisici, discuterne i legami con la D.
- se sono presenti idee suicidiarie: conviene parlarne (è dimostrato
l’effetto protettivo)
- NON entrare nel merito delle tematiche depressive: ascoltarle,
“comprenderle” ma non criticarle
L’INTERVENTO (2)
VALUTARE SE E’ NECESSARIO INFORMARE LA
FAMIGLIA
- la D. non è pigrizia o svogliatezza, i pazienti soffrono
- la D. è un disturbo che va curato
- il paziente non va sollecitato a “reagire” perché non può farlo
- il paziente per un certo periodo va deresponsabilizzato e accudito
L’INTERVENTO (3)
I FARMACI. Quando e quale
Trattare se: 1. la D. persiste da 2-4 settimane
2. sono presenti almeno 4 dei seguenti sintomi:
•stanchezza/perdita di energia •senso di colpa •pensieri suicidiari
•agitazione/rallentamento •disturbi del sonno •disturbi appetito
•difficoltà a svolgere le normali attività
Scelta del farmaco:
- conoscere e utilizzare pochi AD (1 triciclico, 3 SSRI)
- nei p. al 1°episodio, iniziare con il farmaco che si maneggia meglio
- se il p. ha già avuto episodi depressivi, usare lo stesso farmaco
- se sono presenti disturbi del sonno e manifestazioni ansiose:
associare BDZ per 2-3 settimane
L’INTERVENTO (4)
I FARMACI. Protocollo terapeutico
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Usare un solo farmaco AD
Iniziare a dosi basse (sottoterapeutiche) e salire con gradualità: si
controllano meglio gli effetti indesiderati (che sono causa di drop out)
Nei p.anziani o con malattie concomitanti: dosi più basse
La dose terapeutica è molto variabile
Informazioni al paziente e alla famiglia
- i farmaci vanno assunti regolarmente
- non c’è effetto terapeutico prima di 2-3 settimane
- continuare l’AD per almeno 3-5 mesi dopo il miglioramento
- non sospendere mai bruscamente e senza consultare il medico
Il 25/30% dei pazienti non risponde al farmaco scelto
L’INTERVENTO (5)
NELLA FASE DI MIGLIORAMENTO
- Approfondire le tematiche depressive, le cause che hanno messo in
difficoltà il paziente, le sue reazioni soggettive
- Sul piano cognitivo, il paziente dovrebbe “imparare”:
• a conoscere meglio le sue aree vulnerabili
• ad essere meno severo con sé stesso, più disposto a riconoscere i
suoi bisogni
- Affrontare il problema di eventuali ricadute e preparare il paziente a
cogliere eventuali segnali premonitori
IN CASO DI RICADUTA
- Usare lo stesso farmaco che ha dato buoni risultati
- Usare l’esperienza già fatta insieme
INVIO ALLO SPECIALISTA
per consulenza o trattamento
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QUANDO LA TERAPIA HA AVUTO INSUCCESSO
QUANDO IL M.M.G. PENSA O “SENTE” DI AVERE BISOGNO
QUANDO IL PAZIENTE NON SI ALLARMA
QUANDO CI SONO BUONI RAPPORTI CON IL D.S.M.
CRITERI
Fattori specifici del Medico
- in caso di dubbio diagnostico o terapeutico
- quando il paziente ci provoca una reazione emozionale importante
- per valutare la necessità di un ricovero
Fattori specifici del Paziente
- se la D. persiste e/o è grave
- in caso elevato rischio di suicidio (?)
- scarsa compliance del paziente/della famiglia
I FARMACI
5 CLASSI DI ANTIDEPRESSIVI:
•
Inibitori delle MonoAminoOssidasi (IMAO): Parmodalin DIMENTICARE!!
•
Antidepressivi TriCiclici (ATC): Amitriptilina
•
Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (in inglese Selective
Serotonin Reuptake Inhibitors da cui l'acronimo SSRI)
6 diversi SSRI: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Escitalopram (equivalenti
fra di loro); Paroxetina, Citalopram (+ ansiolitici)
•
Inibitori della Ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina (Serotonin
and Noradrenalin Reuptake Inhibitors SNRI): Venlafaxina, Duloxetina
•
Antidepressivi Atipici (una categoria che include diversi principi attivi con
struttura chimica ed azione differente).
FARMACI DI PRIMA SCELTA
(nel paziente anziano)
SSRI
(Principali linee guida per il trattamento della depressione - American
Psychiatric Association (APA) practice guideline, 2000 e guideline watch,
2005; National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidance, 2004).
• L'efficacia degli SSRI per la depressione nell'anziano è sovrapponibile
a quella delle altre classi farmacologiche (Mottram et al., 2006).
• Diversamente dagli altri prodotti, gli SSRI sono più tollerabili e sicuri
(Mottram et al., 2006) e questo li rende facilmente utilizzabili in pazienti
in condizioni di salute precarie e che assumono politerapie
farmacologiche.
TOLLERABILITA’
Gli SSRI hanno una bassa o nulla affinità recettoriale per altri neurotrasmettitori e di conseguenza non
hanno effetti anticolinergici, antiadrenergici e istaminergici, né effetti sulla conduzione cardiaca.
EFFETTI COLLATERALI: rappresentano quindi un'estensione della loro azione sui sistemi
serotoninergici, ed in particolare un incremento del tono serotoninergico a livello del SNC e
dell'apparato gastroenterico. Gli anziani sono particolarmente sensibili a queste problematiche,
generalmente transitorie, tipiche nei primi giorni di trattamento:
•
•
•
Disturbi gastrointestinali: nausea (il più frequente, nel 25-40% dei pazienti), vomito,
dispepsia, gastralgia, dolore addominale, diarrea.
Effetti neuropsichiatrici: nervosismo, agitazione e insonnia; nonostante gli SSRI siano
molto efficaci nel diminuire la sintomatologia ansiosa associata a depressione, il 1020% dei pazienti sviluppa un incremento dell’ansia, talvolta già alla prima
somministrazione. Il meccanismo risulta ancora poco chiaro.
Disturbi sessuali (riduzione della libido, ritardo nel raggiungere l’orgasmo fino
all’anorgasmia). Tali problemi si manifestano da subito ma tendono a continuare
durante tutto il trattamento e sono reversibili alla sospensione del farmaco. Ne sono
colpiti sino a 1/3 dei pazienti.
EFFETTI COLLATERALI RARI (più frequenti nell’anziano):
•
In particolare: disturbi della coagulazione con aumentato rischio di emorragia (specialmente nei
pazienti in trattamento con antiaggreganti e anticoagulanti), sindrome da inappropriata secrezione di
ADH, disturbi extrapiramidali (Goldberg, 1998; Jacob et al., 2006; Turner et al. 2007).
I SENTIMENTI e le trappole
PAZIENTE
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•
impotenza/passività
perdita autostima
dipendenza
bisogno (contorto) di amore
• inesistenza del tempo
TERAPEUTA
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•
insofferenza e rabbia
incoraggiare (minimizzazione)
bisogno di stimolare
atteggiamento ricattatorio o
punitivo
• fretta (il “nostro” tempo)
..in sintesi
• Cercare di accogliere ed accettare il paziente per come è, NON
dobbiamo persuaderlo (chi è depresso, non è convincibile)
• Gentilezza, duttilità, fermezza: dobbiamo sapere che soffre, MA essere
emotivamente un po’ distanti
• Rassicurazione (realistica): la depressione può essere curata, il ruolo
dei farmaci, i possibili inconvenienti (eventuali effetti collaterali, la
latenza dell’effetto terapeutico...)
• Rispetto del “tempo del p.” : non avere fretta di “entrare” nei problemi
del paziente e discuterne le cause. Comunicare che lo si farà a tempo
debito
• Relazione di tipo educativo e governata: deresponsabilizzare
(assegnare compiti), medicalizzare (“istruire”ed evitare rimproveri)