Il ruolo del trauma nella psicopatologia

Il ruolo del trauma nella
psicopatologia
Come psicoterapeuti lavoriamo spesso nel
campo del trauma e notiamo sempre che le
cicatrici degli avvenimenti più dolorosi non
scompaiono facilmente dal cervello, molti
pazienti continuano a soffrirne i sintomi anche
a decenni di distanza condizionando lo
sviluppo, la salute mentale e il funzionamento.
La maggior parte delle assenze per
malattia in un anno sono legate a
malattie neurologiche (17.4%), disturbo
bipolare (17.3%) e disturbo da stress
post-traumatico (15.2%)
Alonso et al.,
(2010),
Molecular Psychiatry,
Results from the WHO
surveys
Il trauma può includere i criteri
del DSM IV o esperienze di
trascuratezza (neglect) o di
abuso.
Le varie facce dello stress traumatico
sono: abuso sessuale, fisico, psicologico
ed emotivo, testimonianza di violenza, ma
ci sono anche atti di omissione (bisogni
emotivi e fisici non soddisfatti, non
disponibilità genitoriale, non protezione e
separazioni durante l'infanzia). Questi
sono ora riconosciuti come fattori di
rischio significativi che possono
contribuire a sviluppare difficoltà
psichiatriche in bambini e adulti
Il ruolo del trauma e dello stress
traumatico nei disturbi mentali
Le esperienze infantili sfavorevoli («childhood
adversities») sono associate al 44% delle
psicopatologie durante lo sviluppo e il 30%
negli adulti (Archives of Psychiatry, 2010) e
sono le cause più frequenti di disturbi
psicologici a tutte le età.
Soprattutto in età dello sviluppo può avere un
effetto
significativo
nella
successiva
regolazione emotiva e sul coping e
comportamenti disfunzionali.
10% bambini vittime di maltrattamento
negli USA
60% neglect, dato trascurato dai clinici
in genere
La maggior parte di questo gruppo è
stato maltrattato o abusato dai genitori
(fonte di accudimento e di abuso)
La ricerca ha dimostrato un rapporto
molto forte tra traumi infantili e lo
sviluppo del Disturbo Borderline di
personalità (Briere, 1987, Herman,
Perry e van der Kolk 1989; ecc.), dei
Disturbi Dissociativi, del
Comportamento alimentare, di automutilazione, ideazione suicidaria,
comportamenti ad alto rischio e abuso
di sostanze
Disturbo Borderline di
Personalità
40-70% di abuso sessuale in età infantile
(Zanarini, 2000)
Abuso sessuale e maltrattamento fisico
in età infantile (Battle et al, 2004; Cohen
et al. 2005)
73% abuso sessuale in età infantile, 82%
trascuratezza (Battle et al., 2004)
60-80% Maltrattamento fisico e verbale,
abuso sessuale e trascuratezza
(Graybar & Boutilier, 2002)
BPD
Molti autori vedono un overlap tra
PTSD Complesso e BPD come
sintomi (difficoltà nel funzionamento
interpersonale, senso del sé diffettoso,
sintomi dissociativi, rabbia, impulsività
e autolesionismo) e anche nel fatto
che sono legati entrambi a esperienze
traumatiche (Herman e van der Kolk,
1987, Lewis & grenyer, 2009)
Trauma complesso
Sintomi: sintomi di PTSD e difficoltà nelle
capacità di autoregolazione in 5
categorie:
Difficoltà di regolazione emotiva, disturbi
nelle capacità relazionali, alterazioni
nell’attenzione e coscienza (per es.
dissociazione), sistemi disfunzionali di
credenze e somatizzazioni (Cloitre et al.,
2011)
Altri sintomi aggiuntivi: autolesionismo,
hopelessness, ecc.
Overlap di PTSD complesso, BPD e
disturbo depressivo maggiore……
È importante rilevare che 80% dei casi di
PTSD hanno comorbidità con la
depressione. La depressione migliora in
modo significativo se il PTSD è trattato
per prima, senza fare un trattamento
specifico per la depressione (van Etten e
Taylor, 1998)
Episodi successivi di depressione
possono essere riattivati da stressor
minori o addirittura da nessun stressor
evidenziabile (Post, 1992).
50% dei pazienti DOC resistenti al
trattamento CBT sono stati vittime di
traumatizzazione (Cromer et al., 2007)
Relazione tra eventi stressanti e
DCA
Eventi di vita stressanti - Raffi et al., 2000
Eventi traumatici dell’infanzia – Basurte et
al. 2004
Esperienze precoci di abusi fisici o sessuali
– Claes et al., 2004
Abuso sessuale – Dahl et al, 1989; Putnam
et al., 1997; Thompson et al., 2003
Violenza sessuale – Faravelli et al., 2004
La presenza di esposizione al trauma
nei soggetti con abuso di sostanze è
ben documentata (Peirce et al., 2008).
La ricerca indica che tra il 22% e il
43% delle persone con PTSD fanno
abuso di sostanze, nei reduci di
guerra fino al 75% (Jacobsen et al.,
2001)
La violenza interpersonale, sia diretta
che indiretta, soprattutto durante
l’infanzia può creare un disturbo posttraumatico da stress o agire come
fattore di rischio che può aumentare la
probabilità di sviluppare un PTSD
dopo altri traumi (Brewing, Andrews &
Valentine, 2000)
La ricerca ormai ha confermato che
esperienze sfavorevoli precoci e lo
stress cronico possono causare
alterazioni nel funzionamento di
strutture neuroendocrine e del
sistema nervoso centrale.
Cambiamenti cronici in queste reti
durante periodi critici dello sviluppo
possono avere effetti irreversibili sulla
crescita e lo sviluppo.
I lavori di Allan Schore e Daniel Siegel
ci hanno resi consapevoli nella nostra
professione degli impatti neurobiologici
del trauma e dei fallimenti
dell’attaccamento su emozioni e
relazioni e hanno messo a fuoco la
necessità di metodi terapeutici che
possano essere efficaci
nell’elaborazione dei traumi e nella
riparazione.
Negli ultimi anni ci sono stati molti studi
sulla relazione tra trauma e ricordi, su
come i ricordi traumatici sono
immagazzinati nel cervello. Quindi la
psicoterapia dei vari disturbi dovrebbe
considerare il lavoro con ricordi
traumatici.
Molto è stato scoperto sulle differenze tra i
ricordi degli eventi normali e quelli degli eventi
di tipo traumatico o a forte impatto emotivo.
Recenti studi di “neuroimaging” hanno iniziato a
evidenziare
come
questi
ricordi
sono
immagazzinati e quali potrebbero essere i
meccanismi di recupero dei ricordi traumatici.
Mentre i ricordi di eventi di routine sono un
processo attivo e costruttivo, i ricordi di
esperienze traumatiche sono immagazzinate
con modalità differenti, e precisamente come
frammenti sensoriali e percettivi dissociati.
Le esperienze sono tradotte in
ricordi fisici immagazzinati.
Quello che crea disagio nel
PTSD, non è l’esperienza in sè
ma il suo ricordo
(van der Kolk, 2000).
La focalizzazione dell’EMDR
è sul ricordo
dell’esperienza o esperienze
traumatiche
che hanno contribuito a sviluppare
la patologia o il disagio che presenta
il paziente.
Il ricordo traumatico viene trattato
terapeuticamente
I traumi con la «T» e con la
«t»
Un campo elettivo di applicazione clinica
dell’EMDR è legato all’elaborazione dei
ricordi di esperienze traumatiche (criterio
A del PTSD), ma anche di relazioni
traumatiche, soprattutto vissute in età
infantile e all’interno della famiglia. Il
lavoro con EMDR si focalizza sugli eventi
di vita traumatici o con un grande impatto
emotivo per risolvere i fattori che hanno
contribuito allo sviluppo della patologia o
disagio che porta il paziente in terapia.
E.M.D.R.
La ricerca scientifica
sull’EMDR ha stabilito che
è un trattamento
supportato empiricamente
ed evidence-based per il
trattamento del Disturbo
Post-Traumatico da Stress
La base dell’EMDR:
la stimolazione alternata dei due emisferi cerebrali
L’uso contemporaneo della:
immagine traumatica
cognizione negativa
emozioni disturbanti
sensazioni fisiche
+
stimolazione bilaterale
Doppia focalizzazione
(dual focus)
Elaborazione Adattiva
dell’Informazione
I movimenti oculari tendono a
stimolare il meccanismo che riattiva
la capacità del sistema di
elaborazione dell’informazione,
permettendogli di recuperare
dell’informazione da una rete
mnemonica diversa dove il paziente
troverà insight e comprensione e
consapevolezza.
Ricerca sui movimenti oculari
effetti su:
◦ Vividità
◦ Emozioni
◦ Richiamo associativo di
ricordi autobiografici.
Gunter & Bobner, 2008
Behaviour Research and Therapy
46 (913-931)
Dopo il lavoro con l’EMDR i
pazienti ricordano ancora l’evento
o l’esperienza ma sentono che
veramente fa parte del passato e il
contenuto è totalmente integrato in
una prospettiva più adulta. Infatti,
durante l’elaborazione i pazienti si
muovono gradualmente in ambiti
cognitivi ed emotivi fino a
raggiungere una visione più matura
e funzionale.
LINEE GUIDA sull’EFFICACIA
dell’EMDR come TRATTAMENTO del
PTSD
American Psychological Association
(1998-2002)
American Psychiatric Association
(2004)
International Society for Traumatic Stress
Studies (ISTSS)
(2010)
Veterans Health Affairs e
Ministero della Difesa U.S.A.
Le linee guida per la pratica clinica
rivolte a cliniche, ospedali e centri di
salute mentale, incluso programmi
speciali di PTSD e centri dei
Veterani/Reduci di guerra riportano
che l’EMDR è efficace e fortemente
indicato per il trattamento del PTSD
con popolazioni militari e non-militari.
(2004)
Maggio 2011 il Federal Sustance abuse and
Mental Health Administration, un’ente del Dip. di
Health and Human Services del Governo
U.S.A., ha riconosciuto l’EMDR come un
trattamento evidence based per le depressione
e l’Ansia e il PTSD.
Luglio 2012 – OMS - Ginevra
Ministero della Salute
(2003)
Clinical Evidence:
La fonte delle migliori prove di
efficacia per la pratica clinica
Disturbo Post-traumatico da stress:
Probabilmente utile: EMDR e
sertralina
National Institute for Clinical
Excellence
(NICE)
Tutti i soggetti con PTSD dovrebbero
avere un trattamento psicologico
focalizzato sul trauma (CBT
focalizzata sul trauma o EMDR)
Clinical Guideline 26 Marzo 2005
NHS – United Kingdom
In Italia, attualmente ci sono molti studi di
neuroimaging per valutare i correlati neurali
di una terapia con EMDR. I risultati indicano
effetti neurobiologici sulle funzioni cerebrali.
Studi con SPECT e PET hanno rivelato dei
cambiamenti sul flusso sanguineo cerebrale
e sui pattern metabolici, identificando le aree
cerebrali che indicano le varie componenti
dell’elaborazione emotiva. Studi con fMRI
hanno rivelato cambiamenti strutturali dopo
un trattamento con EMDR (aumento del
volume dell’ippocampo, ecc), Castrogiovanni,
Bossini et al. 2010, Pagani et al.2012
All’EEG si vede l’elaborazione
cognitiva e sensoriale (visiva)
dell’evento traumatico dopo il
trattamento con EMDR. L’EMDR
trasforma l’esperienza da emotiva in
cognitiva.
C’è un cambiamento significativo
nell’attivazione delle aree dopo la
terapia con EMDR, da regioni limbiche
con una valenza emotiva elevata a
regioni corticali con una valenza
associativa. Questo offre una base
neurobiologica forte nel trattamento
EMDR
(Pagani, 2012)
Il contributo dell’EMDR è molto
importante nel campo del trattamento
delle esperienze traumatiche che
possono contribuire a disturbi e a temi
comuni nel campo della psicopatologia.
La rielaborazione del ricordo di queste
esperienze traumatiche con l’EMDR non
solo toglie dei fattori di rischio ma
diventa un fattore di protezione per
ulteriori eventi di vita che possono
presentarsi