EMDR NEL TRATTAMENTO DEI
PAZIENTI AFFETTI DA
CARDIOPATIE
Dott.ssa Monica Borgese
Palermo 19/03/2016
Dopo un episodio di sofferenza cardiaca più o meno grave, il paziente può
andare incontro a stati d’ansia, disturbi depressivi, e si possono sviluppare
sintomi tipici di un Disturbo Da Stress Post Traumatico (DTPS)
• Il disturbo d’ansia è caratterizzato da sensazioni prevalentemente spiacevoli come il
timore, la paura, l'apprensione, la preoccupazione ecc. (Berkman; Davidson, et al.
2010)
• Il disturbo depressivo caratterizzato da umore prevalentemente depresso e/o
perdita di piacere e interesse per quasi tutte le attività che prima interessavano e
davano gioia, l’anedonia, la demotivazione, sensazione di essere inutile, chiusura
sociale ecc.
• Infine il PTSD, che si verifica nel momento in cui una persona, esposta ad eventi
traumatici, sviluppa duraturi sintomi intrusivi, di evitamento e di iperattivazione
(Mavros, N., et al., 2011):
Shemesh, E. et al., 2004; Ladwig KH, et al. 2008; Hemingway, H., Kuper, H. 1990
Secondo i dati in letteratura va incontro a un PTSD il 19%-38% dei pazienti che hanno
avuto un arresto cardiaco (Gamper et al., 2004; Ladwig et al., 1999; O’Reilly, Grubb, &
O’Carroll, 2004), il 16%-22% di quelli che hanno avuto un infarto del
miocardio (Ginzburg, et al., 2006; Pedersen, Middel, & Larsen, 2003; Shemesh et al.,
2006), 8%-18% dei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca (Connolly, et al. 2004;
Doerfler, Pbert, & DeCosimo, 1994; Schelling et al., 2003) e 11% -16% dei pazienti che
hanno subito un trapianto (Dew et al., 1996, 1999, 2000, 2001).
Disturbo da Stress Post Traumatico
Criteri Diagnostici
• A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano
presenti entrambe le caratteristiche seguenti:
1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato
morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri
2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.
B. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti
modi:
1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni.
2) sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento.
3) agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando
4) disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto
dell'evento traumatico
5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento
traumatico.
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività
generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative
5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)
7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale
durata della vita).
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma),
come indicato da almeno due dei seguenti elementi:
1)difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
2) irritabilità o scoppi di collera
3) difficoltà a concentrarsi
4) ipervigilanza
5) esagerate risposte di allarme.
E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
E' necessario specificare se il PTSD è "acuto" (se la durata dei sintomi è inferiore a 3
mesi), "cronico" (se la durata dei sintomi è 3 mesi o più), oppure "ad esordio ritardato"
(se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l'evento stressante).
Non intervenire adeguatamente su questi aspetti psicologici ed emotivi può compromettere le possibilità di
recupero sia psicologico che fisico del paziente (Shemesh, E. et al.,2004, Frasure-Smith N, Lespérance F., 2008),
peggiorando anche la compliance con il personale medico.
La ricerca in questo campo (Davidson, et al. 2010)dimostra che uno stato depressivo minore dopo un infarto del
miocardio può aumentare significativamente le probabilità di mortalità negli anni successivi.
Secondo i dati presentati all’12th Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing (Damen et al. 2012), che si è tenuto
a Marzo 2012 a Copenhagen, in un campione di più di 1000 pazienti che hanno subito interventi alle coronarie il 26,3%
va incontro a depressione, e nei 7 anni successivi è stata registrata una mortalità del 23,5% tra i pazienti depressi contro
il 12,2% tra i pazienti non depressi;
Anche i sintomi di un PTSD hanno effetti a lungo termine nell’aumentare il rischio di mortalità, sia in
pazienti a cui siano stati impiantati defribillatori (Ladwig KH, et al., 2008; Davidson, et al. 2010) sia in pazienti che
hanno subito trapianti (Ladwig KH, et al. 2008), aumentando anche il rischio di problemi cardiovascolari
correlati (Shemesh, E. et al.,2004).
I dati di ricerca (Denollet, J. Et al., 2010; Razzini C, et al., 2008; Petersen e Denollet, 2003)suggeriscono inoltre che
pazienti cardiopatici con una personalità di tipo D – caratterizzata da negatività, pessimismo e inibizione
sociale – hanno tre volte il rischio, rispetto agli altri pazienti cardiopatici, di sviluppare ulteriori problemi
cardiaci in futuro. Tale tipo di personalità è pertanto associato a una prognosi cardiaca negativa. Il trattamento del
disagio psicologico, oltre che indurre una riduzione dei sintomi depressivi, sembra migliorare gli esiti fisici di questi
pazienti.
Di fronte di questi dati l’intervento psicologico-psicoterapeutico appare molto
indicato e può attuarsi a diversi livelli:
Relazionale
Diagnostico e di ricerca
• Stabilire una comunicazione efficace
tra il paziente ed i familiari
Attraverso la somministrazione di alcune scale per valutare, e
monitorare nel tempo, la severità di sintomi ansiosi e depressivi e
l’intensità delle reazioni di evitamento, intrusività e iperarausal:
• Facilitare la collaborazione tra il
paziente e la sua famiglia, e gli
operatori sanitari
• Migliorare la compliance del paziente
•
– CES-D (Radloff, L., S., 1977), è una scala validata per misurare
la depressione negli adulti,
•
la GDS (Yesavage, J., A.; Brink, T., L.; Rose T., L. et al., 1983)nel
caso di pazienti anziani ;
•
– STAI è una scala che permette di misurare sia l’ansia di stato che
quella di tratto (Spielberger, Gorsuch, Lushene, 1968)
•
– IES-R (Weiss & Marmar, 1997), è uno strumento usato per
monitorare l’intensità delle reazioni di evitamento, intrusività e
iperarausal a seguito di eventi traumatici; 22 item
Terapeutico, riabilitativo, preventivo:
Lavorare sui sintomi ansiosi e depressivi e sulla reazione allo stress traumatico
(il trattamento prevede in media 10-15 sedute di EMDR)
L’EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing) è un
approccio terapeutico inventato nel 1989 da Francine Shapiro, psicologa
di Palo Alto (California).
Nato per curare il PTSD (i primi pazienti sono stati i reduci dal Vietnam
e vittime di stupro) ora viene applicato anche ad una vasta serie di
disturbi psichici che hanno come fattore causale o scatenante un evento
traumatico
Nonostante il cervello abbia un sistema innato di elaborazione dell’informazione, secondo questo modello
questa elaborazione a volte non avviene come dovrebbe in seguito a esperienze traumatiche e l’informazione
rimarrebbe racchiusa in una rete neurale con le stesse emozioni, convinzioni, sensazioni fisiche che esistevano al
momento dell’esperienza originale.
L’esperienza in questi casi non viene immagazzinata nella memoria in modo integrato e funzionale;
questo materiale immagazzinato in modo disfunzionale viene pertanto sollecitato dai vari stimoli
dell’esperienza presente. Questo fattore è alla base dei pensieri intrusivi, dei flashback e di tutte le risposte a
stimoli condizionati.
L’EMDR è usato fondamentalmente per accedere, elaborare e portare ad una risoluzione adattativa i
ricordi di esperienze traumatiche che stanno alla base di disturbi attuali del paziente sotto forma di
informazione immagazzinata in modo non funzionale.
L’EMDR è un metodo terapeutico che attraverso la doppia
focalizzazione permette una elaborazione accelerata dei ricordi
traumatici (elaborazione adattativa della informazione).
si chiede al paziente di pensare agli elementi più significativi del ricordo
traumatico e contemporaneamente il terapeuta attua stimolazioni
bilaterali degli emisferi cerebrali facendo muovere gli occhi del paziente
da destra a sinistra e da sinistra a destra o tamburellando in modo
alternato le mani o facendo ascoltare degli stimoli acustici alternati
La desensibilizzazione del ricordo e il cambiamento di prospettiva in ambito cognitivo
osservabili durante una seduta di EMDR riflettono l’elaborazione del ricordo
dell’esperienza traumatica: il paziente per la prima volta “vede” il ricordo lontano, distante;
modifica le valutazioni cognitive su di sé incorporando emozioni adeguate alla situazione
ed eliminando le sensazioni fisiche disturbanti. Al termine di una seduta completa di
EMDR il paziente è quindi in grado di pensare all’evento traumatico senza alcun
disagio emotivo, facendo una valutazione positiva su di sé come persona e senza
alcun disturbo a livello corporeo.
Il trattamento vero e proprio con l’EMDR inizia due/tre settimane dopo il trauma,
bisogna infatti prima dare il tempo alla persona traumatizzata di uscire dallo stato
dissociativo e di recuperare risorse emotive; le sedute effettuate durante le prime
settimane sono sedute di supporto finalizzate alla creazione di una alleanza terapeutica e
alla instaurazione di risorse emotive.
La durata di ciascuna seduta può variare dai 45 ai 90 minuti.
L’EMDR è stato riconosciuto in ambito scientifico e accademico e dichiarato
come uno dei metodi evidence based per il PTSD.
EMDR IN PAZIENTI SOPRAVVISSUTI A EVENTI CARDIACI GRAVI
Sono già stati condotti due studi sperimentali in pazienti sopravvissuti ad eventi cardiaci gravi per
testare l’efficacia del metodo nel trattare i sintomi di PTDS, ansia e depressione che si sono
sviluppati nel periodo post operatorio. In entrambi gli studi (Arabia, E; Manca, M L; Solomon, R
M. 2011; Shemesh et al., 2010) il trattamento (in media 10 sedute) si è dimostrato efficace nella
riduzione della sintomatologia postraumatica, nel ridurre sia l’ansia di stato che quella di
tratto e nel ridurre la sintomatologia depressiva; inoltre questo tipo di trattamento si è
dimostrato superiore ad altre tecniche di trattamento usate, ad esempio le tecniche
immaginative.
Il follow up a 6 mesi ha dimostrato il persistere dei benefici anche a lungo termine. Questi
risultati replicano quelli di ricerche precedenti sull’efficacia dell’EMDR nel trattamento di sintomi
ansiosi e depressivi (Raboni, Tufik, & Suchecki, 2006; Scheck, Schaeffer, & Gillette, 1998; Ironson,
Freund, Strauss, & Williams, 2002; Marcus, Marquis, & Sakai, 1997; van der Kolk et al., 2007).
L’EMDR, che può essere effettuato solo da psicoterapeuti che si sono formati al metodo,
è già usato in molte ASL, Aziende Ospedaliere e centri del servizio sanitario nazionale, tra
cui Ospedale Sacco Milano, Ospedale Neurologico Besta Milano, Ospedale San Raffaele
di Milano, Istituto Europeo Oncologico (IEO), Ospedale Fatebenefratelli di Milano. Per
una più approfondita analisi della letteratura anche riguardo all’adozione del metodo da
parte di organismi istituzionali, negli Stati Uniti e in Europa: Isabel Fernandez,
(2006)“EMDR: un approccio integrato e integrante” in “EMDR: uno strumento di
dialogo per le psicoterapie”, Mac Graw-Hill, (2006).
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
www.monicaborgese.it
