I disturbi del comportamento in età evolutiva

I disturbi del comportamento in età
evolutiva: lo stato dell’arte in
ambito clinico e riabilitativo
Annarita Milone
Servizio Al di là delle nuvole
IRCCS Fondazione Stella Maris
Stato dell’arte:DCD in letteratura internazionale
• DCD: patologia che rappresenta uno dei più frequenti motivi di
richiesta di consultazione e di trattamento nei servizi di psichiatria
dell’età evolutiva
• Elevato costo sociale
• Conduct disorder come”ombrello” che raccoglie patologie con cause,
comorbidità, decorso, risposta al trattamento diverse
• Identificazione di fattori di rischio familiari e individuali
• Identificazione di trattamenti specifici ed efficaci
• Interventi di prevenzione primaria e secondaria
Studi in USA su utilizzo dei servizi e dei costi sociali dei
soggetti con ADHD mostrano come la spesa pubblica nel
periodo da scuola elementare a scuola superiore aumenti
sensibilmente per ADHD ancor più se in comorbidità con DC
Confronto tra i punteggi medi alle scale riassuntive nel
campione diviso per area urbana
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
Internalizzazione
lecco
conegliano
Esternalizzazione
milano
pisa
rimini
Totale
roma
cagliari
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
In una scuola elementare di …. in una classe II di 25 alunni, c’è
un bambino di 8 anni irrequieto e aggressivo, che ha la cattiva
abitudine di percuotere i compagni, e ha già mandato
all’ospedale due maestre.
I genitori degli altri bambini si lamentano con l’Usl e il
Provveditorato che a parte sospendere per 3 settimane l’alunno
manesco, non ha trovato una soluzione valida al problema.
Questo alunno richiama su di sé tutte le attenzioni e cautele da
parte degli insegnanti, a tal punto che nella classe ci sono
bambini che non sanno ancora leggere e che sanno contare solo
fino a 40.
Terminato il periodo di sospensione, l’alunno tornerà in classe.
Essendo che l’alunno in questione non è certificato, non c’è la
necessità di un insegnante di sostegno.
Si era tentato di affiancare il bambino da un giovane in servizio
civile.
Il sindaco Mirco Feston, in completo accordo con i suoi
concittadini genitori, e chiede l’allontanamento definitivo del
bambino terribile.
E intanto i genitori minacciano di non mandare i figli a scuola.
Fonti:
Il Gazzettino 05.11.2010
Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività
(ADHD)
Disturbo Oppositivo
Provocatorio (DOP)
DISTURBI
DA DEFICIT DI ATTENZIONE
E DA
COMPORTAMENTO DIROMPENTE
nel DSM-IV
Disturbo della Condotta (DC)
Symptoms of hyperactivity and
conduct disorders overlap
A differenza dell’ICD
10, il DSM IV
considera una
categoria unica di
disturbi: i Disturbi da
Deficit di Attenzione
e da Comportamento
Dirompente. Essi
includono: l’ADHD, il
disturbo della
condotta e il disturbo
oppositorio
provocatorio.
• Defiance
• Antisocial
behavior
CD
• Aggression
Impulsiveness
• Restlessness
• Inattention
ADHD
DSM-V
Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività (ADHD)
Disturbi del
Neurosviluppo
Disturbo Oppositivo
Provocatorio (DOP)
Disturbi dirompenti,
del controllo
degli impulsi
e
della condotta
Disturbo della Condotta (DC)
DSM-V
Abuso e Dipendenza
Sostanze
Disturbo Dissociale
di Personalità
Disturbo della Condotta (DC)
prognosi sfavorevole
condotte grav antisociali
tratti psicopatici
Con tratti Callous - Unemotional
Scarso rimorso o scarso senso di colpa
Freddezza, scarsa empatia
Non si preoccupa delle proprie prestazioni
Superficiale o anaffettivo
Pattern sintomatologici in comune in
DCD per DSM-V
Condotte
antisociali
Impulsività
ADHD
Iperatti
vità
Disturbo della
Condotta
Disturbo
Oppositivo
Provocatorio
Abuso
sostanze
Discontrollo impulsi e
Aggressività
Tipologie di Aggressività e DCD
Aggressività affettiva
(RADI Reactive, affective,
defensive or impulsive )
Ridotte abilità linguistiche
Deficit in funzioni esecutive
Ridotta attivazione corticale
di regioni frontali e prefrontali
Disregolazione del sistema
serotoninergico e dopaminergico
centrale
Bias attribuzione ostile
Sintomi ansioso/depressivi
Abuso fisico subito in età infantile
Vittime di atti di bullismo
Frequente disregolazione emotiva
con ipersensibilità
Migliore risposta a trattamenti
riabilitativi e farmacologici
Aggressività predatoria
(PIP Planned, instrumental or
proactive)
Normale performance cognitive
Adeguati livelli di attivazione
corticale
Tratti callous-unemotional
Alti livelli di introversione,
impulsività, aggressività
verbale e eterolesiva
Aspettative positive nei confronti
degli agiti aggressivi
Scarso rimorso e empatia
Interazioni familiari, contesto
sociale non specifici
Frequente in popolazioni carcere
minorile
Scarsa responsività a interventi
riabilitativi e farmacologici
Infanzia
Età Adulta
D.Ansia
D.Oppositivo
Provocatorio
ADHD
Adolescenza
D.Umore
Disturbo
Condotta
D. Uso
Substanze
D.
Antisociale
Personalità
Loeber et al.
2000, 2005
DECORSO ADHD
Solo
ADHD
Età
 Bassa
autostima
 Comp
 Scarse
distruttivo
attitudini
 Dist relazioni
sociali
familiari
 Problemi di
appr
 Disturbo
oppositivo
 Disturbo
 dell'umore
 Comportamen
to
provocatorio
Vediamo pochi ADHD in età
prescolare e in età scolare
quadro clinico tende a
complicarsi
Comportamento
antisociale
Allontanamento
dalla scuola
Abuso di sostanze
stupefacenti
Disturbo di
condotta
Demotivazione
Difficoltà di
apprendimento
ADHD elevata comorbidità (60-100%) con 1 o
più dist psichiatrici durante evoluzione
• 42 – 90% con dist estern (DOP o DC)
• 13 – 51% con dist intern
• La grande maggioranza dei bambini ADHD in
contesti clinici non hanno l’ADHD puro, ma quadri
misti
• In evoluzione verso età adolescenziali imp quota
di persistenza e di comorbidità
• Nell’evoluzione dell’ADHD in età
adolescenziale/adulta solo nel 20% casi è
presente una completa remissione funzionale
Tra neurobiologia, genetica e relazioni
Neuroimaging biomarkers for CD?
I markers neurobiologici potrebbero differenziare sottotipi nel DC e
scoprire i meccanismi evolutivi (DOP, DC, DAP)
• Letteratura attuale si basa su studi con RMN , fRMN, EEG, ERP
• RMN: DC e anomalie in aree frontali e temporali
• ERP: DC e riduzione ampiezza P300 in aree anteriori in
compiti esecutivi e di monitoraggio
• fRMN : bambini con DC presentano una riduzione della risposta
dell’area cingolata anteriore a stimoli emotivi(Sterzer et al., 2005;
Stadler et al., 2006).
In bambini con DC
è presente una iporeattività
dell’amigdala agli stimoli
emotivi
(Sterzer et al., 2005).
Teoria della mente e DBD
• Possedere una adeguata teoria della mente significa sapere
che il comportamento di ognuno di noi deve essere letto e
interpretato sulla base di stati mentali, cioè desideri,
emozioni credenze, sentimenti e pensieri che solitamente
guidano la nostra condotta sociale.
• I bambini con DC in età scolare presentano una teoria della
mente “negativa”
• I bambini in età prescolare che presentano importanti
difficoltà di comportamento colgono, con maggiore rapidità
dei coetanei controllo, le situazioni in cui vi sono azioni
ingannevoli piuttosto che quelle in cui vi sono
comportamenti positivi
Social cognition e aggressività
I bni/adol aggressivi presentano alcune distorsioni cognitive:
• Difficoltà di decodifica delle informazioni sociali
• Scarsa capacità di analisi degli eventi a contenuto sociale e in
particolare delle intenzioni presenti nella mente dell’altro
• Difficoltà a valutare i segnali non ostili di una situazione
• Deficit nelle strategie di problem solving in contesti conflittuali
• Necessità di assumere una posizione di dominio e di
rivendicazione in contesti sociali
• Messa in atto prevalente di soluzioni disadattive e non mediate
da canale verbale di fronte a situazioni problema
• Sovrastima di conseguenze positive dei loro comportamenti
aggressivi
• Aspettative di successo a fronte di rispota aggressiva
comportamentale
Emotions recognition
• Sensazioni fisiologiche (aumento ritmo
cardiaco, tensione muscolare, arrossamento del
volto)
• Comportamenti associati (aumento tono voce,
gestualità minacciosa, dare spinte, scuotere
l’altro)
• Meccanismi cognitivi (mio fratello mi
ucciderebbe, odio tutti, i miei insegnanti ce
l’hanno con me, mi difendo se mi sento
attaccato)
La famiglia multiproblematica
Famiglie caratterizzate da:
- disorganizzazione dei ruoli
- scarsa definizione dei confini del nucleo familiare
- inadeguatezza e disfunzionalità nello svolgimento del
ruolo genitoriale
Non collocabile solo in fasce socioeconomiche basse
Presenza frequente in uno o entrambi i genitori:
- Patologie fisiche o psichiatriche
- Abuso di sostanze o alcool
- Dissocialità
- Instabilità lavorativa
- Conflitti di coppia
- Perdita di lavoro
Quando la separazione di coppia
significa trauma per il bambino
• Revisione legge su l’affido
(legge n. 54 del 8 febbraio 2006)
• Affido esclusivo solo quando affido condiviso
contrario all’interesse del minore
• Aumento del fenomeno dello “shopping giudiziario” e del ricorso alla
CTU o al clinico come professionista “di parte” inconsapevole
• La visione della separazione egocentrata da parte dei genitori con
strumentalizzazione della relazione genitore-bambino
• Scarso ricorso alla mediazione familiare
• Modalità incoerenti e scarsamente condivise nella comunicazione
dell’evento separazione, nella gestione educativa, relazionale e affettiva.
Stile educativo e traiettorie evolutive
• Contesti familiari caratterizzati da bassi livelli di
disciplina, scarso monitoraggio, scarsa coesione e
condivisione sono costituiscono un fattore di rischio
per antisocialità
• Contesti familiari rigidamente strutturati, con scarso
calore affettivo e condivisione frequente fattore di
rischio per atti antisociali gravi e ripetuti
J. Lochman
Fattori di rischio e di resilienza
nella genesi di Tom Sawier
FATTORI PROTETTIVI
• Sesso femminile
• Buona intelligenza
• Orientamento sociale positivo e impegno
rispetto a valori sociali
• Temperamento resiliente
• Buona competenza in almeno una area di
interesse e coinvolgimento in attività
extracurriculari positive
• Ansia
• Stabilità nelle relazioni familiari
• Relazioni calde e supportive con gli adulti
• Programmi sociali di supporto
Il Disturbo Oppositivo- Provocatorio
nel DSM-V
A scuola mi arrabbio e poi picchio … non so perchè
…..la maestra mi ha detto di disegnare quando ero
arrabbiato … ho fatto Saturno ed i meteoriti che arrivano
sulla terra…….. ieri ho disegnato le Bermuda e poi mi sono
calmato (lory, 6 aa)
Quali sono i bambini a cui si fa
questa diagnosi?
• B. che presentano
• livelli di rabbia persistente ed
evolutivamente inappropriata,
• irritabilità come stato basale
• comportamenti provocatori e oppositori
spesso acontestuali e senza un manifesto
scopo
• presentano importanti menomazioni
dell’adattamento e del funzionamento
sociale
• età di esordio prevalente: 6-8 anni
LE CRISI DI RABBIA
DOP
minacce verbali,
agiti contro gli oggetti o pantoclastici,
aggressività diretta verso familiari,
coetanei, adulti di riferimento.
• difetti nella elaborazione delle
informazioni sociali,
• intolleranza alle frustrazioni, limiti
e/o regole,
• scarsa consapevolezza delle
conseguenze
•scarso senso di colpa
A scuola mi arrabbio e poi picchio … non so perchè
…..la maestra mi ha detto di disegnare quando ero
arrabbiato … ho fatto Saturno ed i meteoriti che arrivano
sulla terra…….. ieri ho disegnato le Bermuda e poi mi sono
calmato (lory, 6 aa)
DOP e DSM V
• Un pattern persistente di umore arrabbiato/irritabile , comportamenti
polemici /sfidanti o vendicativi che durano almeno 6 mesi, periodo nel
quale sono stati presenti almeno 4 sintomi tra quelli presenti nelle
seguenti categorie e che sono stati osservati durante l’interazione con
almeno un individuo che non è un fratello.
• Arrabbiato/ Umore irritabile
• 1. Spesso si arrabbia
• 2. Spesso è suscettibile o facilmente irritato dagli altri
• 3. Spesso è arrabbiato e rancoroso
• Polemico/condotte di sfida
• 4. Spesso litiga con le persone che rivestono ruoli di autorità o con gli
adulti
• 5. Spesso sfida attivamente o rifiuta di rispettare la/le richieste o le
regole degli adulti
• 6. Spesso irrita deliberatamente gli altri
• 7. Spesso accusa gli altri per i suoi errori o il proprio cattivo
comportamento
• Condotte vendicative
• E’ stato vendicativo o dispettoso almeno due volte negli ultimi 6 mesi.
DOP e DSM V
Nel DSM-V sarà proposta anche una tipizzazione del DOP, valutando
l’intensità dell’espressività sintomatologica.
I criteri che sono stati proposti sono i seguenti
• 0 - Assente: Mostra meno di due sintomi
• 1 - Sottosoglia: Mostra almeno due sintomi ma meno di 4 sintomi e i
sintomi non causano un funzionamento deficitario significativo.
• 2 – Lieve : Mostra almeno 4 sintomi ma i sintomi sono presenti
esclusivamente in un contesto (ad esempio a casa, a scuola, a lavoro, con i
coetanei)
• 3 - Moderato: Mostra almeno 4 sintomi e alcuni sintomi sono presenti in
almeno due contesti.
• 4 - Grave : Mostra almeno 4 sintomi e alcuni sintomi sono presenti in
3 o più contesti
Problema di diagnosi differenziale con Disturbo da
disregolazione Dirompente dell’Umore (DDDU) inserita nel
capitolo dei Disturbi Depressivi
ODD e traiettorie evolutive
Irritabile/
emozionalità
negativa
Dannoso/
aggressivo
premeditato
Ostinato/
impulsivo
Il ruolo centrale del rifiuto dei pari
Alterazione
Impulsività/
Temperamento
processi socio-
discontrollo
difficile
cognitivi
Reacti
Rifiuto dei
ve Agg
pari
Aumento condotte
Aggregazione in
aggressive
gruppi di marginalità
La frequente condizione di emarginazione sociale legata
alla scarsa comprensione, da parte dei coetanei e adulti,
di alcuni comportamenti problematici, rappresenta un
ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di gravi
quadri psicopatologici in età evolutiva .
Al contrario, la condivisione delle proprie difficoltà di
autocontrollo e autoregolazione con altre persone e la
sperimentazione di comportamenti alternativi socialmente
accettabili può agire invece nella direzione opposta,
favorendo l'integrazione e aumentando le capacità di
socializzazione e di adattamento di questi bambini
Il disturbo della condotta in DSM-V
Caratteristiche del bambino con
Disturbo della Condotta
fa il prepotente,
minaccia,
intimidisce gli altri
Marina la scuola
Dà inizio
a colluttazioni fisiche
Appicca il fuoco
Mente per ottenere vantaggi
Crudele con le persone
e/o con gli animali
Ruba o distrugge
proprietà altrui
Ha usato un’arma
che può causare seri danni fisici
Trascorre fuori
di casa la notte,
fugge di casa
TIPOLOGIE DEI
DISTURBI DELLA CONDOTTA
DISTINZIONE
PER ETÀ DI INSORGENZA:
• infantile a prognosi peggiore,
con maggiore comorbidità
• adolescenziale a prognosi
migliore, a decorso limitato e
più trattabile
DISTINZIONE PER TIPO DI
AGGRESSIVITÀ:
• Cover/overt
• Proactive/reative
• Predatoria/affettiva
TRATTI CALLOSO-ANEMOZIONALI
Sottotipo di bambini con DC con profilo neurocognitivo specifico, prognosi
peggiore (Frick e Marsee, 2006) e rischio genetico più elevato ( Viding, Blair,
Moffit, et al, 2005)
Tale sottotipo ha alcune correlazioni clinico-sintomatologiche con la psicopatia
dell’adulto (Frick et Ellis, 1999), mostrando, rispetto ad altri DC, più
frequentemente aggressività predatoria ed intensa
TRATTI CU: deficit di empatia, mancanza di senso di colpa, manifestazioni
emotive povere, scarsa sensibilità a punizioni e/o rinforzi positivi.
DC e tratti calloso-anemozionali
• TRATTI CU: deficit di empatia
•
mancanza di senso di colpa
•
manifestazioni emotive povere
In soggetti con diagnosi di DC: Tratti CU significat.
elevati individuano un sottogruppo di bni ed adol.
con problemi comportamentali più gravi e più precoci
contatti con la giustizia
In soggetti con diagnosi di DC: Tratti CU
significativi individuano un sottogruppo di bni ed
adol. maggiormente resistenti alle strategie di
intervento tradizionali.
DC e SUD: i molteplici rischi
I minori con DC hanno un rischio 8,4 magg di sviluppare
SU o SUD
DC + SUD comporta un maggior rischio di:
• Reati penali e detenzione
• Gravidanza in giovane età
• HIV
• TS
• Scarsa risposta ai trattamenti
• Emergenza psichiatrica
• Morte per incidenti
Krueger, 2002 “externalizing behavior spectrum”
Crowley , 2010: “antisocial substance dependence”
LA NOSTRA ESPERIENZA TERAPEUTICA
(1997 - 2005)
- Fase di valutazione diagnostica come preparatoria per bno/adol e
genitori ad un intervento terapeutico
- Importanza di un ampio contenitore clinico nella prima fase della presa
in carico
- Necessità di un contesto terapeutico strutturato in modo specifico per
il trattamento dei DC
- Alleanza terapeutica con b.no/adole e con genitori: mission impossible
- Importanza di intervento su difficoltà scolastiche
- Interventi coerenti tra i vari operatori del caso  la rete
- Terapia farmacologica se presente comorbidità e dopo accettazione
- Individuazione di punti di forza da cui partire
- Tempi di trattamento non dilatabili: massimo 12 mesi
- Lavoro in equipe con momenti strutturati e costanti di riflessione
comune: importanza di sostegno reciproco
Settembre 2005
Al di là delle
nuvole
Progetto per il
trattamento dei
Disturbi del Comportamento
in età evolutiva
Gennaio 2014
Servizio Al di là delle nuvole
60 minori (7-14 aa) ogni anno
Equipe: 1+1 NPI , 3 Psicologi,
1 Ass. Sociale
Assetto ecologico dell’intervento:
uscire dal contesto clinico
Intervento familiare
(parent training)
Intervento
individuale
(Intervento
cognitvo-comportam,
farmacologico)
MST
Intervento extrafamiliare
(scuola, contesto dei pari, sociale)
Moduli previsti
Attività
psicoterapiche in
gruppo e
individuali
Incontri con equipe
scolastiche
1 pomeriggio/sett.
(14.00-18.00)
Terapia
farmacologica
Psicoterapia
individuale
Colloqui con i
genitori e
parent training
Percorsi terapeutici per i “minori senza regole”
Valutazione diagnostica
Età
Scuola
elemen
Presentazione percorso e operatori
Presentazione di attività e del gruppo
Regole ed obiettivi
Pre
adol/adol
Intervento psicoeducativo
di gruppo
Colloqui individuali
Periodico FU
Intervento psicoed. gruppo
Coping Power Program
Colloqui individuali
Periodico FU
Assetto
ecologico
dell’intervento
Monitoraggio periodico
Inserimento interventi
individualizzati
Percorsi terapeutici per i genitori
Valutazione diagnostica
Età
scuola
elem
Parent training di gruppo
Sostegno psicologico
genitorialità
Valutazione interventi post
Restituzione dgn
Presentazione percorso
Chiarificazione obiettivi, attese dei genitori,
regole partecipazione
Intervento su ostacoli
al trattamento
Colloqui
sociali
Monitoraggio periodico
Rete ed interventi
supporto territoriale
Pre
adol/adol
Sostegno psicologico
(genitorialtà e adolescenza)
Valutazione interventi post
COPING POWER PROGRAM
• Minor numero di atti delinqueziali rispetto ad un controllo
senza trattamento (Lochman & Wells, 2002)
• Minori conmportamenti aggressivi a scuola rispetto ad un
controllo senza trattamento (Lochman, 2001)
• Minori comportamenti aggressivi in bambini con DOP/DC
rispetto ad un controllo con trattamento “as-usual” (ZonnevylleBender, 2007)
• Minore uso di sostanze in popolazioni a rischio (Lochman &
Wells, 2002a,b; 2003; 2004)
• Differenze rispetto ad un intervento multimodale non
manualizzato? (Milone et. al. In futuro....)
A chi è utile il CP
• Bambini di età compresa tra 8 e 12/13 aa
• DC /DOP
• Comorbidità con ADHD , Disturbi dell’umore, DSA, eventi
stressanti in contesto familiare
• Problematiche adattive nel gruppo dei pari e in relazione
con adulti di riferimento
• Intolleranza a frustrazioni, limiti, ruoli
Coping Power
Bambino – genitori
MODELLO sociocognitivo
(CRICK E DODGE, 1994)
T
E
O
R
I
A
M
E
N
T
E
A
U
T
O
R
E
G
O
L
A
Z
I
O
N
E
La scuola può
essere un contesto
terapeutico?
“school involvement would seem to be a strategic strategy for improving young
children’s school readiness, leading to later academic success and prevention of the
development of conduct disorders.”
Carolyn Webster-Stratton, 2008
Al di là delle nuvole a scuola
I Fase : Seminari di lancio
II Fase: Insieme per osservare e costruire
Stress e insegnamento: incrementare la
consapevolezza e diminuire il senso di impotenza
Analisi funzionale lettura dell’episodio e strumento per
comprendere il punto di vista del b.no/ adol
Quali punti di forza del b.no/ adol
Come lavorare con il singolo attraverso contratti e gratificazioni.
Come utilizzare una token economy di classe
Come intervenire nei momenti di crisi
Come coinvolgere la famiglia
Terapia e educazione