capitolo 7-2: gestione dell`arresto cardiaco

TRATTAMENTO DELL’ ARRESTO CARDIACO
Parliamo di 4 ritmi che producono arresto cardiaco e necessitano di BLS e ACLS:
 Tachicardia ventricolare ( TV )
 Fibrillazione ventricolare ( FV)
 Attività elettrica senza polso ( PEA )
 Asistolia
Fondamentale una buona BLS e per FV e TV la defibrillazione nei primi minuti.
L’intubazione endotracheale e la terapia farmacologia non hanno dimostrato aumento della
sopravvivenza quindi le priorità sono le seguenti:
 BLS ben eseguita
 Defibrillazione precoce per FV, TV senza polso.
Infusione centrale o periferica : l’infusione centrale è la migliore perché i tempi di arrivo del
farmaco sono più rapidi ma occorrerebbe interrompere la CPR. Quindi dobbiamo usare un accesso
venoso periferico sapendo che il farmaco impiega 2 minuti per raggiungere la circolazione centrale .
Utile un bolo successivo di 20 cc di fisiologica ed elevare l’estremità per 10-20 secondi. Anche la
via intraossea si è visto essere simile alla via periferica sia nei bambini che negli adulti.
Se una via periferica o intraossea non è reperibile, la via intratracheale è utilizzabile per lidocaina,
adrenalina, atropina, naloxone, vasopressina. Ma i livelli di farmaco raggiunti a livello ematico sono
ridotti e l’adrenalina può avere un effetto beta agonista ipotensivo non desiderato. Il dosaggio dei
farmaci è sconosciuto ma viene consigliata una dose doppia rispetto a quella endovenosa o
intraossea. E’ consigliata la diluizione con 10 cc di acqua piuttosto che fisiologica perché
adrenalina e lidocaina vengono assorbite meglio. In due studi extraospedalieri non si è avuto
ritorno a un ritmo perfusivo usando la via endotracheale.
Tachicardia ventricolare senza polso, fibrillazione ventricolare :
Evento testimoniato: dopo due ventilazioni e la ricerca del polso se è presente un defibrillatore
subito defibrillare
Evento non testimoniato: prima della defibrillazione utile 5 cicli 30/2 di CPR .
Erogare una sola scarica e poi riprendere la CPR iniziando con le compressioni. Per il bifasici
l’energia consigliata è 150-200 J, per il monofasico 360 J . Le scariche successive possono essere
uguali alla prima o crescenti. Se la FV è recidivante riprendere con il livello di energia che ha
determinato il precedente successo.
Controllare il tipo di ritmo dopo 5 cicli o dopo 2 minuti se è stata posizionata una via aerea
avanzata.
L’accesso endovenoso è importante ma non deve ostacolare la CPR e le scariche. Il soccorritore
avanzato deve sempre tenere a mente le cause reversibili di arresto cardiaco ( 6 H e 5 T ).
Non è noto quanti cicli di CPR e quante scariche dare prima della terapia farmacologia . Il parere
degli esperti è di iniziare il vasopressore dopo 1 o 2 shock senza risultato ( adrenalina 1 mg ogni 3-5
minuti, la vasopressina 40 U può sostituire la 1° o 2° dose di adrenalina ) senza fermare la CPR.
Il farmaco può essere dato prima o dopo la scarica con una sequenza che diventa la seguente:
CPR - RICERCA DEL RITMO - CPR MENTRE CARICO IL DEFIBRILLATORE E
SOMMINISTRO IL FARMACO - SHOCK
Questa sequenza è totalmente diversa dalla precedente delle linee guida del 2000 che bloccavano
spesso la CPR. Somministrare il farmaco prima o subito dopo lo shock fa si che la CPR successiva
metta in circolo il farmaco.
Se dopo 2 - 3 shock, la CPR e l’infusione di adrenalina – vasopressina la TV/FV persiste
considerare l’ uso di amiodarone o lidocaina o magnesio se è presente torsione di punta con QT
allungato.
Se compare un ritmo non defibrillabile all’analisi del ritmo vedere se è presente polso . La ricerca
del polso deve essere breve ed eseguita solo se compare al monitor un ritmo organizzato. Nel
dubbio riprendere la CPR.
Se si ha ritmo perfusivo inizia la fase post rianimatoria. Altrimenti si entra nell’algoritmo del PEA .
Asistolia e attività elettrica senza polso : la PEA include un gruppo eterogeneo di ritmi:
 Pseudo DEM
 Ritmo idioventricolare
 Ritmi di scappamento ventricolare
 Ritmo idioventricolare post defibrillazione
 Bradi-asistolia
Ricerche con ecocardiografia e inserimento di cateteri venosi centrali hanno dimostrato che in
queste condizioni il miocardio si contrae ma non riesce a sviluppare pressioni percepibili
manualmente o con misurazioni non invasive. . E’ spesso causata da condizioni reversibili che
devono essere risolte per risolvere il ritmo di base.
L’asistolia ha minima probabilità di ripresa di un ritmo perfusivo. Queste poche probabilità sono
legate al riconoscimento della causa .
Questi due ritmi non beneficiano della defibrillazione. Occorre focalizzare l’attenzione su una
ottima CPR con minimi periodi di interruzione e cercare le cause reversibili.
I farmaci da utilizzare sono la adrenalina 1 mg in bolo ogni 3-5 minuti e l’atropina per l’asistolia e
la PEA a bassa frequenza.
Ogni 5 cicli di CPR valutare il ritmo: se è defibrillabile eseguire un DC shoch, altrimenti eseguire
altri 5 cicli di CPR. Se il ritmo è organizzato ricercare il polso e se presente iniziare la fase post
rianimatoria.
Quando andrebbero cessati gli sforzi rianimatori ? I pazienti in arresto extraospedaliero non devono
essere portati in ospedale a meno che non siano in severa ipotermia. Tutte le evidenze riferiscono
che un arresto non resuscitato sul territorio non ha possibilità ulteriori in ospedale ad esclusione dell’ipotermia. La decisione finale di sospendere gli sforzi rianimatori non è solo legata al tempo ma al
rispetto della dignità umana.
Farmaci nell’arresto cardiaco
Vasopressori
Non ci sono tuttora trias controllati che dimostrino la loro utilità nell’arresto da TV, FV ,PEA e
asistolia nell’aumentare la sopravvivenza con integrità cerebrale. C’è solo evidenza che i
vasopressore favoriscano l’iniziale ROSC ( ritorno a un ritmo perfusivo).
Adrenalina in FV-TV senza polso: l’azione alfa adrenergica aumenta il flusso coronario e cerebrale
durante la CPR .L’azione beta adrenergica sembra invece aumentare il lavoro miocardio e ridurre il
flusso subendocardico. Non ci sono evidenze cliniche che dimostrino un aumento della
sopravvivenza. L’uso di dosaggi elevati non ha dimostrato miglioramento nella sopravvivenza e
nell’integrità cerebrale. Il dosaggio indicato è 1 mg iv bolo ogni 3-5 minuti, dosaggi più alti in
intossicazione da beta bloccanti o calcio antagonisti. Per via endotracheale usare 2-2.5 mg .
Vasopressina in FV-TV senza polso: la vasopressina e un vasocostrittore periferico non adrenergico
che causa pure vasocostrizione renale e coronaria. Svariati RCT hanno confrontato vasopressina 40
U e adrenalina 1 mg e non hanno evidenziato differenze nella sopravvivenza e nel ROSC . Anche
l’associazione adrenalina 1 mg + vasopressina 40U non ha mostrato differenze rispetto alla sola
adrenalina. Uno studio retrospettivo ha evidenziato che l’associazione adrenalina 1 mg +
vasopressina 40U migliora il ROSC ma non la sopravvivenza nella asistolia. Una dose di
vasopressina può quindi sostituire la 1° o 2° dose di adrenalina.
Vasopressori in asistolia e PEA : non c’è evidenza che dimostri la superiorità della vasopressina
rispetto la adrenalina eccetto per l’asistolia ma la casistica è ancora scarsa. Valgono quindi le stesse
indicazioni date per la FV –TV senza polso.
Atropina nella PEA e asistolia : ha un effetto anticolinergico . Non ci sono RCT che supportano
l’uso in PEA a bassa frequenza ed asistolia . Però in una serie di case report si è avuta ripresa di un
ritmo perfusivo dalla asistolia dopo atropina 1 mg iv. Una asistolia può essere dovuta a un ipertono
vagale e quindi dal punto di vista fisiopatologico l’atropina ha un senso anche se studi su animali
non hanno mostrato un miglioramento della ROSC da PEA dopo atropina rispetto al placebo.
La dose raccomandata è 1 mg iv ogni 3-5 minuti fino a un massimo di 3 mg
Antiaritmici
Nessuna evidenza ha dimostrato che l’uso di antiaritmici migliori la sopravvivenza dell’arresto
cardiaco ma l’amiodarone ha dimostrato aumentare il ROSC se confrontato con placebo e lidocaina.
Amiodarone in FV – TV senza polso: studi su umani e animali hanno dimostrato che 300 mg di
amiodarone aumenta la sopravvivenza a breve con ingresso in ospedale. Può causare ipotensione
quindi è da usare dopo un vasopressori. Il dosaggio consigliato è 300 mg ( o 5 mg/Kg) seguito da
150 mg iv/io.
Lidocaina nella FV - TV: aumenta la sopravvivenza a breve ma in percentuale minore rispetto
all’amiodarone, aumenta la percentuale di asistolia dopo DC shock. Deve quindi essere considerata
una alternativa all’amiodarone . Il dosaggio consigliato è 1-1.5 mg/Kg iv, se persiste 0.5-0.75
mg/Kg ogni 5-10 minuti fino a un dosaggio massimo di 3 mg/Kg.
Magnesio nella torsione di punta : due studi osservazionali hanno mostrato che il magnesio termina
una torsione di punta con QT allungato. Anche l’isoproterenolo e il pacing percutaneo possono
risolvere una torsione di punta in corso di bradicardia e QT allungato indotto da farmaci. Non si è
dimostrato efficace se il QT non è allungato. Il dosaggio consigliato è 1-2 g in 5-20 minuti iv.
Altre terapie potenzialmente efficaci
Fibrinolisi : sono stati riportati casi di ripresa del ritmo da asistolia o PEA dopo somministrazione
di tPA in pazienti ospedalizzati con sospetta embolia polmonare massiva. Ma uno studio non ha
dimostrato una migliore prognosi in pazienti sul territorio. Le compressioni toraciche non sono una
controindicazione alla trombolisi.
Le seguenti procedure o farmaci non sono supportate da evidenze cliniche
 L’uso del pacing nell’arresto
 La procainamide nell’ FV- TV senza polso
 L’uso della noradrenalina al posto dell’adrenalina
 L’uso del pugno precordiale
 L’uso del magnesio al di fuori delle torsioni di punta
 L’uso di fluidi nell’arresto normovolemico