ANSIA - Csv Fvg
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I disturbi d’ansia e gli interventi innovativi della terapia cognitiva Sandra Sassaroli Studi Cognitivi, Milano Psicoterapia Cognitiva e Ricerca, Milano e Mestre Sigmund Freud University,Vienna e Milano London South Bank University Sinossi La concezione cognitiva dell’ansia Dalle credenze ai processi Diagnosi psichiatrica e psicoterapia cognitiva Un caso clinico Sezione 1 La concezione cognitiva dell’ansia Il paradigma clinico cognitivo Il cognitivismo clinico fa dipendere la sofferenza emotiva da distorsioni della valutazione cognitiva della realtà e degli stati interni (pensieri distorti) (Bruner et al., 1956; Johnson Laird, 1993; Girotto, 1994). essi sono stati appresi nella storia di vita, funzionali in passato ma irrigiditisi nel tempo e applicati senza discernimento Nel caso dell’ansia Beck, Emery e Greenberg (1984) Nell’ansia abbiamo: ◦ La sopravvalutazione dei segnali di pericolo, sia interni che esterni ◦ La sottovalutazione delle capacità personali di fronteggiare il pericolo Sviluppi successivi Negli anni novanta le distorsioni cognitive nell’ansia sono state ulteriormente esplorate Perfezionismo patologico Intolleranza dell’incertezza Obbligo/bisogno di controllo Autovalutazine negativa Intolleranza emozioni negative / paura della paura Perfezionismo patologico: l’ansia come timore dell’errore. Il timore dell'errore, o perfezionismo patologico, è legato al timore intollerabile di commettere errori anche trascurabili nelle prestazioni e alla convinzione che questi errori siano fonte di danni personali gravi oppure segnale di profonda inadeguatezza personale Intolleranza dell’incertezza ◦ Nello stato di incertezza l’attenzione del soggetto ansioso rimane ristretta sulle possibilità negative, ◦ Egli vede solo i possibili sbocchi pericolosi. Una situazione di incertezza significa in definitiva certezza della catastrofe (Dugas, 2002) e l’incompetenza emotiva a sopportarla Bisogno di controllo ◦ Il “Controllo” è l’unica alternativa alla paura di una catastrofe concepita dai soggetti ansiosi ◦ Il “Controllo” è la indispensabile condizione per la tranquillità per gli ansiosi Obbligo o bisogno di controllo? Barlow (2003)studia il controllo nell’ansia generalizzata definisce il costrutto patologico del controllo come convinzione di non averne a sufficienza. Secondo Crosina/Sassaroli (obbligo di controllo), il soggetto ansioso ritiene di dover controllare tutto (o solo una cosa, es. il peso) Le due visioni non si escludono a vicenda Autovalutazione negativa e Intolleranza delle emozioni negative (paura della paura) l Ogni cosa negativa che potrebbe accadere è un riflesso di come sei tu come persona (autovalutazione negativa) l nell’ansioso l’autovalutazione negativa ha il sapore della fragilità amotiva Il trattamento: (Clark & Beck, 2012) Il trattamento cognitivo standard consiste nell’accertamento dei pensieri distorti nel loro riesame critico nella elaborazione di nuovi pensieri più funzionali CBT standard per l’ansia (Clark & Beck, 2012): trattamento Individuare i processi cognitivi distorti Valutarne la fondatezza “logica” (appello al senso critico e all’esame di realtà) Questioning: Valutare la fondatezza dell'ansia quanto è probabile che ciò che temo accada? Quanto sarebbe grave? Sono davvero incapace di affrontare/ rjmediare/tollerare l’evento? Questioning: Immaginare il quadro peggiore (worst scenario). Quanto è realistico che si avveri? Immaginare esiti positivi Immaginare rimedi da attuare dopo la catastrofe Sezione 2 Dalle credenze ai processi Dal contenuto ai processi di pensiero Il paradigma cognitivo standard di Beck e colleghi privilegiava i contenuti di pensiero: ad esempio, “le cose andranno male”, “l’incertezza è intollerabile” Gli sviluppi successivi fanno attenzione anche a come il pensiero si sviluppa in processi “quanto ci penso?” Tra tutti questi processi il più studiato è stato il rimuginio Dal contenuto ai processi di pensiero: il rimuginio Rimuginio: un fenomeno cognitivo caratterizzato da un predominio di pensiero verbale negativo (Borkovec, Ray and Stöber, 1998) Il rimuginio è una attività predittiva: quando rimuginiamo, noi ricordiamo continuamente a noi stessi alcuni eventi negativi che temiamo possano accadere nel futuro (Borkovec, Ray, & Stöber, 1998) La natura astratta e verbale del rimuginio Il rimuginio è caratterizzato da uno scarso livello di concretezza (Eysenck, 1992) e dalla mancata elaborazione di piani protettivi e gestionali (coping) efficaci (Schönpflug, 1989) Nel rimuginio prevalgono le valutazioni di tipo verbale astratto, mentre l'immaginazione visiva di scenari dinamici è quantitativamente meno presente (Borkovec and Inz, 1990; Freeston, Dugas e Ladoucer, 1996; Molina, Borkovec e Peasley, 1998) La natura astratta e verbale del rimuginio Le persone usano spontaneamente la verbalizzazione come una strategia di disimpegno e controllo emozionale (Borkovec e Inz, 1990; Stöber, 1997) La natura astratta e verbale del rimuginio Quando rimuginano, le persone non pianificano risposte complesse agli eventi temuti I rimuginatori tendono a ripetersi che “le cose andranno sempre peggio” Il rimuginio è un fenomeno di evitamento cognitivo Scopi soggettivi del rimuginio Scopi a breve termine: il rimuginio sopprime l’ansia somatica I soggetti ansiosi usano il rimuginio per calmare gli aspetti cardiovascolari e somatici dell’ansia (Mathews, 1990; Parkinson and Rachman, 1981; Smith, 1984; Gray, 1982) Scopi soggettivi del rimuginio Scopi a lungo termine: il rimuginio come strategia (fallace) di soluzione dei problemi Il rimuginio è una attività mentale povera, ma che può essere confusa con il pensiero produttivo Gli ansiosi, quando rimuginano, ritengono di stare affrontando il problema Scopi soggettivi del rimuginio Scopi a lungo termine: Rimuginio come distrazione da preoccupazioni ancora peggiori I rimuginatori talvolta possono riferire che “il rimuginio può essere anche una distrazione da preoccupazioni ancora peggiori, o da ricordi dolorosi” Scopi soggettivi del rimuginio Scopi a lungo termine: Rimuginio come preparazione al peggio (scudo emozionale) I rimuginatori possono riferire che “anche se rimuginare non serve a risolvere i problemi, esso può servire a sopportarli meglio quando arrivano” Scopi soggettivi del rimuginio Se un rimuginatore ritiene che il rimuginio abbia una funzione positiva, questa credenza può contribuire a mantenere e rinforzare il rimuginio (Wells, 2000) Riassunto sugli scopi soggettivi del rimuginio 1. 2. 3. 4. Serve a tranquillizzarsi (ci penso tanto, ma mi preoccupo di meno) Serve a risolvere i problemi (problem solving illusorio, soluzione fallace) Serve a non pensare a guai ancora peggiori (distrazione) Serve a sopportare i guai quando arrivano (scudo emozionale, preparazione al peggio) Il rimuginio nella CBT standard (Lehay, 2007) Anche se il rimuginio è un processo, le prime proposte di trattamento erano tutte dentro la terapia cognitiva standard Ad esempio, la proposta di Lehay (2007) Il rimuginio nella CBT standard (Lehay, 2007) Individuare le ragioni che ci fanno sembrare conveniente rimuginare Criticarle Smettere di considerare il rimuginio uno stato automatico e inevitabile Capire che è automatico solo l'inizio del rimugino, non il suo prosieguo Non possiamo impedire che arrivi il rimuginio, ma possiamo decidere di smettere Il rimuginio nella CBT standard (Lehay, 2007) Valutare se alla base della preoccupazione ci sia un problema fondato Passare a cercare una soluzione Valutare se ci sono soluzioni a disposizione adesso Se non ci viene in mente nessuna soluzione, usare questa consapevolezza per diminuire il livello d'ansia: “so che c'è un problema, ma per ora non so che fare. Posso dare importanza ad altri pensieri” Altri processi Oltre il rimuginio sono stati esplorati i processi terapeutici dell’accettazione e dell’ impegno Altri sviluppi: accettazione e impegno Accettazione e impegno definiscono un atteggiamento non giudicante e non evitante verso i propri segnali emotivi e l’assunzione del compito di stare meglio nelle azioni e nei comportamenti prima che nei pensieri Anche in questo caso Lehay ha proposto un adattamento compatibile con la terapia cognitiva standard Accettazione e impegno nella CBT standard (Lehay, 2007) Contrastare le credenze di doverizzazione Non pretendere che il mondo, gli altri e/o se stessi siano in un certo modo adesso, e al tempo stesso impegnarsi per influenzare positivamente il mondo, gli altri e/o (soprattutto) se stessi Accettazione e impegno nella CBT standard (Lehay, 2007) Descrivere senza giudicare Descrivere una situazione problematica eliminando ogni riferimento a noi stessi Descrivere la realtà come se noi non fossimo mai nati Accettare i limiti (contro il perfezionismo) Accettare l'incertezza: lasciarsi “sommergere” dall'incertezza Elencare i vantaggi dell'accettazione dell'incertezza Accettazione e impegno nella CBT standard (Lehay, 2007) Distaccarsi dalla preoccupazione concentrandosi su un obiettivo che la farà diminuire Quale potrebbe essere? Quali passi per raggiungerlo? Ogni stato di preoccupazione è un segnale che è il momento per fare un passo avanti per l'obiettivo Esempio: vergogna degli altri. Proprio lo stato di vergogna è il segnale che occorre tentare di conoscere qualcuno Sezione 3 Diagnosi cognitiva psichiatrica e terapia Cognitivismo e diagnosi: I disturbi d’ansia nel DSM-5 la psicoterapia cognitiva ha sempre mostrato attenzione per le categorie diagnostiche, adattando il modello generale alle diagnosi specifiche: DSM-5 Altri segnali: tremori, sudore, nausea, diarrea, iperarousal autonomico (tachicardia, affanno) è meno frequente che in altri disturbi d’ansia. Possono essere presenti sintomi legati allo stress cronico (intestino irritabile, cefalee) Prevalenza: 0.9% tra gli adolescenti, 2.9% tra gli adulti (9% lifetime), doppia nelle donne. Esordio: esordio medio a 30 anni, più tardivo di altri disturbi d’ansia. Può manifestarsi anche precocemente in età infantile ma è solitamente confuso con temperamento ansioso.Tende quindi a fluttuare tra sindromi subcliniche e cliniche per una buona fetta di vita. Negli anziani spesso esordisce a seguito di una malattia. Nei giovani spesso associato a prestazioni scolastiche e/o sportive o con componenti di ansia sociale (preoccupazione per il giudizio). Modello cognitivo di Wells per il disturbo d’ansia generalizzata (DAG) Questo modello corrisponde in larga parte a quello del rimuginio già esposto L’accentuazione della componente autoriflessiva ha indotto Wells a chiamarlo “modello metacognitivo dell’ansia” Credenze Positive su Preoccupazione (Perché ci sembra conveniente preoccuparsi?) Mi aiuta a trovare soluzioni Mi motiva ad agire Mi aiuta a decidere Mi distrae da altre preoccupazioni Mi aiuta a essere preparato Mi aiuta a fare il mio dovere Credenze negative su preoccupazione: perché ci sembra impossibile smettere di preoccuparsi? Incontrollabilità ◦ Non riesco a smettere di preoccuparmi Tipiche e cuore del GAD e guidano alla meta-preoccupazione Modello (Metacognitivo) del DAG (Wells, 1997) 41 Modello meta-cognitivo (Wells, 1997) Due tipi di preoccupazione ◦ Tipo 1 = mi preoccupo di eventi esterni o di sensazioni corporee ◦ Tipo 2 (meta-preoccupazione) = mi preoccupo dei miei stessi pensieri Il disturbo d’ansia generalizzata è caratterizzato dal fatto che il paziente si preoccupa del fatto di essere un individuo ansioso (metapreoccupazione) Psicoterapia del Disturbo d’Ansia Generalizzata (Wells, 1997) 1. 2. 3. 4. Formulazione del caso Familiarizzazione Modifica Meta-credenze incontrollabilità Modifica Meta-credenze positive Come si vede chiaramente la terapia diventa eminentemente processuale e tendenzialmente priva di contenuti Definizione: improvvisa manifestazione di ansia o rapida escalation di quella presente normalmente entro un periodo di 10 minuti che presenti 4 o + sintomi cognitivi e somatici (criterio A) Uno o più attacchi di panico inattesi (senza un ovvio stimolo trigger, es. attacchi notturni) In aggiunta possono esserci AP: ◦ Dipendenti da una situazione specifica (attesi) ◦ Pauci-sintomatici DSM-5 Frequenza: molto variabile, alcuni pazienti riportano una media stabile (es. uno a settimana) altri periodi di alta frequenza (uno al giorno) alternati a periodi di bassa frequenza. Altri ancora non ne riportano più oltre a quelli che necessari per la diagnosi ma domina la paura di riaverne (vedi agorafobia). Severità: molto variabile, possono esserci molti attacchi paucisintomatici, o diversi attacchi di panico con caratteristiche anche molto variegate tra loro in termini di sintomi. Specifica: Se sono presenti attacchi di panico ma non diagnosi da disturbo di panico (es mancano due attacchi inattesi) l’attacco di panico diventa specifica di un’altra diagnosi. Di per sé il singolo attacco di panico non è una diagnosi codificabile. Agorafobia Stato di ansia e di paura di trovarsi in luoghi o situazioni da cui sarebbe difficile o imbarazzante sottrarsi o in cui non potrebbe essere disponibile alcun aiuto per affrontare un attacco di panico. L’associazione storica tra Panico e Agorafobia può dare origine a combinazione di diagnosi separate (secondo DSM-5) ◦ Disturbo di Panico ◦ Disturbi di Panico e Agorafobia ◦ Agorafobia Breve storia Primi interventi comportamentali ◦ Esposizione graduale (desensibilizzazione sistematica) ◦ Rilassamento (Rilassamento Muscolare Progressivo, Training Autogeno) Tecniche di Rilassamento Attualmente NON è un trattamento di prima scelta né inserito nel protocollo CBT per il rischio di un suo utilizzo come comportamento protettivo Può essere usato però in alcune situazioni: ◦ Sussistono principalmente problematiche fisiche ◦ Pazienti cronici o con scarsa motivazione al cambiamento come intervento di controllo dello stimolo di prima fase Il modello cognitivo (Clark, 1986) 1. Interpretazione catastrofica dei sintomi di ansia che produce un circolo vizioso (paura della paura) che conduce al Panico ◦ L’ansia (o segni di ansia) è pericolosa (terribile/ intollerabile) ◦ L’ansia può far morire o impazzire o perdere il controllo NB: si applica anche a sensazioni fisiche non propriamente ansiose o e a qualsiasi variazione fisica non immediatamente comprensibile al soggetto (es. rilassamento muscolare) 2. Comportamenti percepiti come utili e necessari per gestire o prevenire ansia e panico (devo…) ◦ Attenzione selettiva riguardante le sensazioni corporee ◦ Comportamenti protettivi associati alla situazione ◦ Evitamento (Agorafobia) Comportamenti di sicurezza Devo… concentrarmi sulle mie sensazioni per essere pronto Devo… appoggiarmi, sdraiarmi, controllare i muscoli delle gambe, farmi accompagnare, assumere Xanax (o averlo con me), controllare il mio respiro per non… svenire, morire, impazzire Devo… evitare situazioni senza via di fuga per non… avere panico e rischiare di svenire, morire e impazzire I circoli viziosi Interpretazione catastrofica e circolo vizioso del panico ◦ L’ansia è percepita come una minaccia ◦ Il corpo reagisce alle minacce aumentando l’ansia ◦ L’ansia aumenta (Panico) e conferma la minaccia in corso Comportamenti protettivi ◦ Impediscono di disconfermare che l’ansia è pericolosa (la catastrofe non si è avverata solo perché mi sono protetto oppure ho evitato) ◦ Peggiorano direttamente i sintomi senza che il paziente attribuisca la cosa alla propria strategia (respirare profondamente facilità sintomi di iperventilazione come capogiri, dissociazione, senso di soffocamento) Clark, 1986; 1988 Trigger (Interni/Esterni) Percezione di minaccia (pensiero automatico) Panico Interpretazione Catastrofica Emozione (Ansia) Sintomi somatici e cognitivi Comportamenti di Sicurezza, Evitamento, Iperfocalizzazione Attentiva, Rimuginio Clark, 1986; 1988 Capogiro Potrei stare male Panico Sono segni di un infarto Ansia Palpitazioni, mancanza d’aria, derealizzazione Mi concentro sulle sensazioni, mi provo la pressione, tendo i muscoli per riprendermi, controllo il respiro, esco in balcone Psicoterapia del Disturbo di Panico (Clark, 1985; Wells, 1997) Concettualizzazione del caso ◦ Motivazione al cambiamento ◦ Interventi di controllo dello stimolo (rilassamento) Familiarizzazione (introduzione Ristrutturazione Cognitiva e al modello) Comportamentale Intervento su schemi nucleari (se necessario) Prevenzione alle ricadute Concettualizzazione del Caso Recente episodio di panico alla moviola. Dove si trovava? Cosa stava facendo? 2. Quale è stata la prima cosa che ha notato? Una sensazione fisica o un pensiero? 1. ◦ Chiediamo l’opposto: quanto ha notato quella sensazione, che pensieri le son passati per la testa? ◦ Chiediamo l’opposto: quando ha avuto quel pensiero che sensazioni ha provato? Concettualizzazione del Caso Mentre percepiva queste sensazioni (o questi pensieri) che emozioni ha provato? Come si è sentito all’idea di poter stare male? 2. Quando si è spaventato cosa è accaduto a quelle sensazioni? Se ne sono aggiunte altre? 1. Ancora concettualizzazione 1. 2. Quando ha visto che queste sensazioni crescevano o peggioravano, cosa ha pensato? Quale è la cosa peggiore che poteva accaderle se fossero cresciute ancora? Quanto ne era convinto da 0 a 100? Ha fatto qualcosa per salvarsi? Per evitare di avere un attacco di panico? Che cosa? Cosa altro fa di solito per prevenire questa evenienza? Si preoccupa in anticipo? Evita qualche situazione? Restituzione Restituire il modello in rappresentazione grafica e descriverlo ◦ Rispecchia la sua esperienza durante l’attacco di panico? (se no, perché?) ◦ C’è qualcosa nel modello che non pensa sia corretto o che non le è chiaro? ◦ Inizialmente escludere i comportamenti protettivi dal grafico (renderlo più semplice e focalizzato) Trattamento delle Convinzioni Catastrofiche L’Ansia è l’emozione che proviamo quando percepiamo una minaccia. La condividiamo con molti animali. L’ansia è un emozione complessa che prepara una risposta di attacco-fuga per favorire la sopravvivenza degli animali. In qualche misura l’ansia è molto utile alla sopravvivenza. L’ansia e il corpo La pupilla si dilata, le orecchie si tendono, sudorazione, bocca secca, rossore, oppressione al torace, tensione muscolare (pronti all’azione), respiro affannoso (muscoli e cervello hanno bisogno di O2), cuore batte più forte (rossore, sudore), richiesta maggiore di zucchero da parte dei muscoli, defecazione e minzione, pensieri più rapidi e confusi, senso di urgenza (fuga) o nervosismo (attacco), rievocazioni mnemoniche di episodi simili negativi. Trattamento delle convinzioni catastrofiche: l’ansia è solo ansia Che cosa succede secondo lei se percepiamo qualunque di queste risposte come minacciosa? Se l’ansia diventa una minaccia come reagisce il nostro corpo? Il panico è ansia x ansia (paura della paura), è abbastanza naturale se consideriamo l’ansia come una minaccia entrare in un circuito che alimenta l’ansia. Quale è l’impatto di considerare l’ansia come una minaccia? Se scoprisse che quei segnali corporei (l’ansia) sono completamente innocui, fastidiosi ma innocui, cosa cambierebbe secondo lei? In che modo potrebbe aiutarla? Trattamento dei comportamenti protettivi Quanto sono efficaci le strategie che adotta? Quale è il loro costo? Se non avesse questa impressione di pericolo, cercherebbe di controllare la sua ansia? Metterebbe in atto tutti questi comportamenti o evitamenti? Esito: mettere in atto evitamenti e protezioni può impedire di disconfermare certe convinzioni Homework (Diario del Panico) Ristrutturazione (bridge motivazionale) La sensazione X può causare infarto, ictus, follia o perdita di controllo. Quanto ne è convinto? Quali sono le conseguenze di questa convinzione? Come impatta sul suo disturbo? Se scoprisse che quei segnali corporei (l’ansia) sono completamente innocui, fastidiosi ma innocui, cosa cambierebbe secondo lei? In che modo potrebbe aiutarla? Possiamo scoprirlo assieme? Ristrutturazione (schema di base) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Identificare la convinzione (diario del panico) Valutare la convinzione Esplorare i costi e le implicazioni Ristrutturazione Reattribuzione verbale Esperimento comportamentale Ri-valutare la convinzione Homework Disturbo d’Ansia Sociale (DSM 5) Marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in cui l’individuo è esposto al possibile giudizio degli altri L’individuo teme di mostrare i sintomi di ansia e che verranno valutati negativamente (umiliazione, imbarazzo) Le situazioni sociali vengono evitate o sopportate con intensa paura o ansia La paura o ansia è sproporzionata alla minaccia reale rappresentata dalla situazione sociale e al contesto socioculturale La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti del funzionamento Fobia sociale: analisi cognitiva Trigger cognitivo: ◦ situazioni/prestazioni sociali Valutazioni distorte (Clark e Wells, 1995): ◦ sopravvalutazione dei segnali interni di incertezza e vergogna: rossore, titubanze, tremori, balbettii, ecc ◦ attribuzione catastrofica di un giudizio negativo del pubblico a questi segnali ◦ valutazione di sé come socialmente incapace, impacciato, e goffo (Wells, Clark e Ahmad, 1995) Cognitive processes in social phobia (Stopa, Clark, 1993) Fobici sociali, ansiosi non fobici sociali e normali parteciparono a una conversazione videoregistrata Pensieri, comportamenti e grado di attenzione furono monitorati Cognitive processes in social phobia (Stopa, Clark, 1993) In rapporto ai normali, i fobici sociali avevano più autovalutazioni negative e sottostimavano la propria prestazione Non c’erano differenze sul livello di attenzione Raramente erano riportate valutazioni negative di altri Lo studio supporta l’ipotesi che la fobia sociale è determinata da un eccesso di attenzione per le proprie sensazioni Probabilità/Frequenza Quantificare con precisione Non accontentarsi di risposte sempre/ spesso Osservare il paziente: sta già pensando da solo che non è poi cosi probabile? Tentare di dimostrare che non è poi cosi probabile/frequente Gravità del problema Chiedere al paziente quanto soffre soggettivamente usando una scala a piacere Piuttosto valutiamo la sua sofferenza e analizziamola con l’ABC Sta già sdrammatizzando da solo? In questo caso incoraggiamolo La gravità si cura lavorando sulla capacità di rimediare e sopportare Dopo aver sviscerato il problema sdrammatizzare la gravità potrebbe essere più facile Patto col paziente: decidere insieme quando affrontare il problema Fasi del trattamento: accertamento Accertare temute nel dettaglio le situazioni sociali ◦ Quando ◦ Quante volte ◦ Quanto frequentemente ◦ Con chi ◦ Perché: con quali criteri la situazione sociale è stata giudicata fallimentare? E in rapporto a quali obiettivi? In base a quali criteri la situazione sociale è stata giudicata fallimentare? Lo ha detto qualcuno? Che cosa esattamente ha detto costui? E perché lo ha detto? Costui, cosa ha valutato negativamente? Una frase, un episodio, una intera occasione sociale, un lato del carattere, l’intera persona del paziente globalmente? E costui, in quella occasione, cosa altro ha fatto? Non ha espresso anche commenti positivi? Colui che ha criticato il paziente, lo ha fatto altre volte? Quali sono i suoi rapporti con il paziente? Che si aspetta il paziente da costui? Perché il giudizio di costui è così importante per il paziente? In base a quali criteri la situazione sociale è stata giudicata fallimentare? In base a sensazioni interne? E quali? Disagio? Rossore? Voce incrinata? Mancanza di parole? Silenzio completo? Nel caso di sensazioni di disagio interno, quale è stato il danno oggettivo? Istruzioni comportamentali Sforzarsi di parlare, qualunque cosa si abbia in mente Non auto-inibirsi: devono essere gli altri a giudicarci noiosi, non noi La sensazione di non aver nulla da dire è spesso la convinzione che le cose che si pensano sono noiose Accettare che nei primi tentativi si sarà effettivamente noiosi: è l’effetto di anni di evitamento sociale Istruzioni comportamentali ◦ Salutare per primi ◦ Entrare nei negozi e chiedere informazioni senza comprare ◦ Chiedere la direzione in città, perfino nella propria città per luoghi che già si conoscono ◦ Fare complimenti agli altri ◦ Ringraziare ◦ Abituarsi a guardare negli occhi ◦ Rispondere alle domande che non si conoscono con una semplice ammissione di ignoranza ◦ Ammettere tutte le proprie mancanze con auto-ironia DSM-5 Prevalenza: 1.1-1.8% Esordio: 19.5 anni (25% sotto i 14 anni), più frequente e precoce nei maschi Decorso: se non trattato tende a cronicizzarsi con andamento altalenante (spostamento delle ossessioni) ◦ Incremento in relazioni a condizioni stressanti Intrusioni mentali I pensieri intrusivi negativi sono un fenomeno comune e normale. Possono essere esito di network associativi (low level of processing) automatizzati e appresi da esperienze infantili. ◦ Es: mio padre critico -> apprendo associazioni tra stimoli e autovalutazione globale negativa che la mia mente mi ripropone (sbaglio = non valgo) Intrusioni ossessive: caratteristiche (Rachman, 1981; Clark & Rhyno, 2005) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. entrano nella coscienza in modo automatico, viene loro attribuita origine interna, sono considerati inaccettabili e non voluti, interferiscono con l’attività cognitiva e comportamentale; la loro comparsa è indipendente dalla volontà individuale, tendono a essere ricorrenti, catturano facilmente le risorse attentive, sono accompagnati da un morso emozionale, vale a dire da un certo grado di attivazione emotiva negativa, sono difficili da eliminare dalla coscienza Terapia Comportamentale (ERP) ERP (Exposure and Response Prevention) ◦ Esposizioni a stimoli che evocano le ossessioni e prevenzione della compulsione fino a quando il livello di ansia non decresce del 50% ◦ 5 Criteri: Graduale, Prolungata, Ripetuta, Senza Distrazioni, Senza nuove compulsioni Buoni risultati in termini di miglioramento ma solo il 25% dei pazienti è asintomatico al termine del trattamento (Fisher & Wells, 2005) ◦ Molti sintomi residuali Terapia Cognitivo Comportamentale La ERP viene affiancata dalla ristrutturazione cognitiva di alcune credenze ‘nucleari’ ◦ Intolleranza dell’incertezza ◦ Responsabilità Pervasiva (timore di colpa) ◦ Perfezionismo (timore dell’errore) ◦ Fusione pensiero/azione La terapia cognitiva da sola ha una percentuale di asintomatici pari al 21%, usata in connubio con la ERP riesce a salire al 36% (Fisher & Wells, 2005) Nuovi sviluppi (Wells, 1997) Fusione Pensiero-Realtà (importanza e pericolosità dei pensieri) ◦ Responsabilità pervasiva, perfezionismo o intolleranza all’incertezza sembrano essere sussunti dalla fusione pensiero-realtà nel predire lo sviluppo di sintomi ossessivi (Myers, Fisher & Wells, 2009) Credenze su utilità dei rituali ◦ Esplorazione delle convinzioni circa la necessità e l’utilità dei rituali Inadeguatezza dei segnali di arresto ◦ in base a cosa determinare che la situazione è sicura? Stimolo attivante (pensiero) Meta-credenze su intrusioni mentali Valutazione delle intrusioni Credenze sui rituali Compulsioni Emozioni Trattamento delle ossessioni Stai guardando la realtà o i tuoi pensieri? Quanto sono affidabili i pensieri nel leggere la realtà? È un pensiero o un dato di realtà? Cosa dice la sua mente e cosa dicono i suoi sensi? Può pensare ‘sono vestito di bianco’ anche se è vestito di nero? Se è un pensiero che non dice nulla della realtà, ha bisogno di eliminarlo? Trattamento delle ossessioni Nel DOC i pensieri intrusivi vengono trattati e considerati come fatti, come tali sono percepiti come importanti e pericolosi perché possono avere un effetto diretto su proprie azioni, eventi e oggetti Trattamento delle ossessioni I pazienti non cercano di risolvere il problema a un meta-level (es. cambiare la propria reazione a pensieri o sensazioni di contaminazione) ma a un object-level (es. lavarsi le mani) I rituali hanno effetti positivi a breve termine (rassicurazione, soppressione) questo ne rinforza l’utilizzo, mentre non vengono colte conseguenze negative a medio-lungo termine Potrei far del male a mia sorella Se lo penso, posso farlo, sono pazza Potrei arrivare a ucciderla Se prego posso riuscire a evitare di perdere il controllo Regola: pregare fino a quando non arriva qualcuno Pregare ripetutamente Evitare la cucina Cercare di non pensare ai coltelli Ansia, Panico Un bilancio attuale La terapia cognitivo comportale rimane il trattamento di prima scelta nel caso di pazienti con ansia, ma stanno dimostrando una efficacia incrementale interventi di terza onda di tipo più processualistico, che tendono a svuotare l’intervento psicoterapeutico dei contenuti per intervenire principalmente sui pensieri e le preoccupazioni che si hanno in relazione al proprio disturbo E infine un caso clinico Un paziente di 49 anni, viene in ufficio lamentando una tendenza da alcuni anni ingravescente a non riuscire a alzarsi la mattina, perché impegnato a rimuginare ininterrottamente, dal momento in cui si alza, su eventuali difficoltà che potrebbe incontrare durante la giornata e che potrebbe non riuscire ad affrontare. E’ sposato con una moglie che trova un poco noiosa, ha una figlia e un lavoro in banca di buon livello Non ha veri hobby e conduce una vita sociale abbastanza soddisfacente con vecchi amici dell’università con i quali va a pesca e fa cene in pizzeria una o due volte la settimana E’ sempre stato ansioso, preoccupato dei compiti a scuola, di essere deriso dai compagni, non ha mai molto voluto viaggiare né prendersi grandi rischi professionali. Sua moglie sta con lui dai primi anni di università e gli è stata sempre fedele e vicina. Con i figli è abbastanza distante perché sempre preoccupato di essere stanco o di doversi riposare. Test Ad una diagnosi testistica si conferma un disturbo d’ansia generalizzata Con perfezionismo Intolleranza dell’incertezza Rimuginio Tendenza a controllare tutto bassa autostima E depressione moderata Un intervento cbt classico nel caso della cbt occorrerebbe affrontare e disputare principalmente le credenze di fragilità personale e di intolleranza dell’incertezza, invitando il paziente a metterle in discussione e a fare esperimenti di esposizione Un intervento sul processo nel caso di un intervento sul rimuginio di tipo tradizionale occorre disputare con il paziente le proprie convinzioni che il rimuginio aiuta a diminuire l’ansia o a proteggersi da eventuali danni che sono annidati in un futuro non prevedibile innescaare una nuova attitudine esplorativa accettando e mettendo in discussione il rimuginio Un intervento sulla ruminazione nel caso di un intervento di tipo più processualista occorrerebbe insegnare al paziente che la ruminazione non serve e che pur nascendo nella sua testa non è incontrollabile e non è necessariamente utile nel prevedersi nel mondo insegnare esercizi di spostamento dell’attenzione dalla ruminazione a qualsiasi altro oggetto possibile di attenzione Intervento di accettazione Nel caso dell’accettazione occorre discutere con il paziente l’accettazione delle emozioni di ansia che lo sommergono condividendo con lui le sue competenze a gestire ansia e a muoversi verso stati maggiormente utili e gradevoli, allontanandosi da stati di preoccupazione e allarme Contatto nuova sede di Mestre : http://studicognitivi.it/mestre/ E-mail: [email protected]
