I disturbi d’ansia e gli interventi
innovativi della terapia cognitiva
Sandra Sassaroli
Studi Cognitivi, Milano
Psicoterapia Cognitiva e Ricerca, Milano e Mestre
Sigmund Freud University,Vienna e Milano
London South Bank University
Sinossi
La
concezione cognitiva dell’ansia
Dalle credenze ai processi
Diagnosi psichiatrica e psicoterapia
cognitiva
Un caso clinico
Sezione 1
La concezione cognitiva dell’ansia
Il paradigma clinico cognitivo
Il
cognitivismo clinico fa dipendere la
sofferenza emotiva da distorsioni della
valutazione cognitiva della realtà e degli
stati interni (pensieri distorti) (Bruner et al.,
1956; Johnson Laird, 1993; Girotto, 1994).
essi sono stati appresi nella storia di vita,
funzionali in passato ma irrigiditisi nel tempo e
applicati senza discernimento
Nel caso dell’ansia
Beck, Emery
e Greenberg (1984)
Nell’ansia abbiamo:
◦ La sopravvalutazione dei segnali di
pericolo, sia interni che esterni
◦ La sottovalutazione delle capacità
personali di fronteggiare il pericolo
Sviluppi successivi
Negli
anni novanta le distorsioni
cognitive nell’ansia sono state
ulteriormente esplorate
Perfezionismo patologico
Intolleranza dell’incertezza
Obbligo/bisogno di controllo
Autovalutazine negativa
Intolleranza emozioni negative / paura della paura
Perfezionismo patologico: l’ansia come
timore dell’errore.
Il
timore dell'errore, o perfezionismo
patologico, è legato al timore
intollerabile di commettere errori
anche trascurabili nelle prestazioni e
alla convinzione che questi errori
siano fonte di danni personali gravi
oppure segnale di profonda
inadeguatezza personale
Intolleranza dell’incertezza
◦ Nello stato di incertezza l’attenzione
del soggetto ansioso rimane ristretta
sulle possibilità negative,
◦ Egli vede solo i possibili sbocchi pericolosi.
Una situazione di incertezza significa in
definitiva certezza della catastrofe
(Dugas, 2002) e l’incompetenza emotiva
a sopportarla
Bisogno di controllo
◦ Il “Controllo” è l’unica alternativa alla
paura di una catastrofe concepita dai
soggetti ansiosi
◦ Il “Controllo” è la indispensabile
condizione per la tranquillità per gli
ansiosi
Obbligo o bisogno di controllo?
Barlow (2003)studia il controllo nell’ansia
generalizzata
definisce il costrutto patologico del
controllo come convinzione di non averne
a sufficienza.
Secondo Crosina/Sassaroli (obbligo di
controllo), il soggetto ansioso ritiene di
dover controllare tutto (o solo una cosa, es.
il peso)
Le due visioni non si escludono a vicenda
Autovalutazione negativa e Intolleranza
delle emozioni negative (paura della
paura)
l Ogni cosa negativa che potrebbe accadere è un
riflesso di come sei tu come persona
(autovalutazione negativa)
l nell’ansioso l’autovalutazione negativa ha il sapore
della fragilità amotiva
Il trattamento: (Clark & Beck, 2012)
Il
trattamento cognitivo standard
consiste nell’accertamento dei
pensieri distorti
nel loro riesame critico
nella elaborazione di nuovi
pensieri più funzionali
CBT standard per l’ansia (Clark & Beck,
2012): trattamento
Individuare i processi cognitivi distorti
Valutarne la fondatezza “logica” (appello al
senso critico e all’esame di realtà)
Questioning: Valutare la fondatezza dell'ansia
quanto è probabile che ciò che temo accada? Quanto
sarebbe grave? Sono davvero incapace di affrontare/
rjmediare/tollerare l’evento?
Questioning: Immaginare il quadro peggiore
(worst scenario). Quanto è realistico che si avveri?
Immaginare esiti positivi
Immaginare rimedi da attuare dopo la catastrofe
Sezione 2
Dalle
credenze ai processi
Dal contenuto ai processi di pensiero
Il
paradigma cognitivo standard di Beck e
colleghi privilegiava i contenuti di
pensiero: ad esempio, “le cose andranno
male”, “l’incertezza è intollerabile”
Gli sviluppi successivi fanno attenzione
anche a come il pensiero si sviluppa
in processi “quanto ci penso?”
Tra tutti questi processi il più studiato è
stato il rimuginio
Dal contenuto ai processi di pensiero: il
rimuginio
Rimuginio: un
fenomeno cognitivo
caratterizzato da un predominio di
pensiero verbale negativo (Borkovec, Ray
and Stöber, 1998)
Il rimuginio è una attività predittiva:
quando rimuginiamo, noi ricordiamo
continuamente a noi stessi alcuni eventi
negativi che temiamo possano accadere
nel futuro (Borkovec, Ray, & Stöber, 1998)
La natura astratta e verbale del
rimuginio
Il rimuginio è caratterizzato da uno scarso
livello di concretezza (Eysenck, 1992) e dalla
mancata elaborazione di piani protettivi e
gestionali (coping) efficaci (Schönpflug, 1989)
Nel rimuginio prevalgono le valutazioni di
tipo verbale astratto, mentre l'immaginazione
visiva di scenari dinamici è quantitativamente meno
presente (Borkovec and Inz, 1990; Freeston, Dugas
e Ladoucer, 1996; Molina, Borkovec e Peasley, 1998)
La natura astratta e verbale del
rimuginio
Le
persone usano spontaneamente
la verbalizzazione come una
strategia di disimpegno e controllo
emozionale (Borkovec e Inz, 1990;
Stöber, 1997)
La natura astratta e verbale del
rimuginio
Quando
rimuginano, le persone non
pianificano risposte complesse agli eventi
temuti
I rimuginatori tendono a ripetersi
che “le cose andranno sempre
peggio”
Il rimuginio è un fenomeno di evitamento
cognitivo
Scopi soggettivi del rimuginio
Scopi
a breve termine: il rimuginio sopprime
l’ansia somatica
I soggetti ansiosi usano il rimuginio per
calmare gli aspetti cardiovascolari e
somatici dell’ansia (Mathews, 1990;
Parkinson and Rachman, 1981; Smith,
1984; Gray, 1982)
Scopi soggettivi del rimuginio
Scopi
a lungo termine: il rimuginio come
strategia (fallace) di soluzione dei problemi
Il rimuginio è una attività mentale povera,
ma che può essere confusa con il
pensiero produttivo
Gli ansiosi, quando rimuginano, ritengono
di stare affrontando il problema
Scopi soggettivi del rimuginio
Scopi a lungo termine: Rimuginio come
distrazione da preoccupazioni ancora
peggiori
I rimuginatori talvolta possono riferire
che “il rimuginio può essere anche una
distrazione da preoccupazioni ancora
peggiori, o da ricordi dolorosi”
Scopi soggettivi del rimuginio
Scopi a lungo termine: Rimuginio come
preparazione al peggio (scudo emozionale)
I rimuginatori possono riferire che “anche
se rimuginare non serve a risolvere i
problemi, esso può servire a sopportarli
meglio quando arrivano”
Scopi soggettivi del
rimuginio
Se
un rimuginatore ritiene che il rimuginio
abbia una funzione positiva, questa
credenza può contribuire a mantenere e
rinforzare il rimuginio (Wells, 2000)
Riassunto sugli scopi soggettivi del
rimuginio
1.
2.
3.
4.
Serve a tranquillizzarsi (ci penso tanto, ma
mi preoccupo di meno)
Serve a risolvere i problemi (problem
solving illusorio, soluzione fallace)
Serve a non pensare a guai ancora
peggiori (distrazione)
Serve a sopportare i guai quando
arrivano (scudo emozionale, preparazione al
peggio)
Il rimuginio nella CBT standard
(Lehay, 2007)
Anche
se il rimuginio è un processo, le
prime proposte di trattamento erano tutte
dentro la terapia cognitiva standard
Ad esempio, la proposta di Lehay (2007)
Il rimuginio nella CBT standard
(Lehay, 2007)
Individuare
le ragioni che ci fanno sembrare
conveniente rimuginare
Criticarle
Smettere di considerare il rimuginio uno stato
automatico e inevitabile
Capire che è automatico solo l'inizio del
rimugino, non il suo prosieguo
Non possiamo impedire che arrivi il rimuginio,
ma possiamo decidere di smettere
Il rimuginio nella CBT standard
(Lehay, 2007)
Valutare
se alla base della preoccupazione ci
sia un problema fondato
Passare a cercare una soluzione
Valutare se ci sono soluzioni a
disposizione adesso
Se non ci viene in mente nessuna soluzione,
usare questa consapevolezza per diminuire il
livello d'ansia: “so che c'è un problema, ma per
ora non so che fare. Posso dare importanza ad
altri pensieri”
Altri processi
Oltre
il rimuginio sono stati esplorati i
processi terapeutici dell’accettazione e
dell’ impegno
Altri sviluppi: accettazione e
impegno
Accettazione
e impegno definiscono un
atteggiamento non giudicante e non
evitante verso i propri segnali
emotivi e l’assunzione del compito di
stare meglio nelle azioni e nei
comportamenti prima che nei pensieri
Anche in questo caso Lehay ha proposto
un adattamento compatibile con la terapia
cognitiva standard
Accettazione e impegno nella CBT
standard (Lehay, 2007)
Contrastare
le credenze di doverizzazione
Non pretendere che il mondo, gli altri e/o
se stessi siano in un certo modo adesso, e
al tempo stesso impegnarsi per influenzare
positivamente il mondo, gli altri e/o
(soprattutto) se stessi
Accettazione e impegno nella CBT
standard (Lehay, 2007)
Descrivere
senza giudicare
Descrivere una situazione problematica
eliminando ogni riferimento a noi stessi
Descrivere la realtà come se noi non
fossimo mai nati
Accettare i limiti (contro il perfezionismo)
Accettare l'incertezza: lasciarsi
“sommergere” dall'incertezza
Elencare i vantaggi dell'accettazione
dell'incertezza
Accettazione e impegno nella CBT
standard (Lehay, 2007)
Distaccarsi
dalla preoccupazione
concentrandosi su un obiettivo che la farà
diminuire
Quale potrebbe essere?
Quali passi per raggiungerlo?
Ogni stato di preoccupazione è un segnale
che è il momento per fare un passo avanti per
l'obiettivo
Esempio: vergogna degli altri. Proprio lo
stato di vergogna è il segnale che
occorre tentare di conoscere qualcuno
Sezione 3
Diagnosi
cognitiva
psichiatrica e terapia
Cognitivismo e diagnosi: I disturbi
d’ansia nel DSM-5
la
psicoterapia cognitiva ha sempre
mostrato attenzione per le categorie
diagnostiche, adattando il modello
generale alle diagnosi specifiche:
DSM-5
Altri segnali: tremori, sudore, nausea, diarrea, iperarousal
autonomico (tachicardia, affanno) è meno frequente che in
altri disturbi d’ansia. Possono essere presenti sintomi legati
allo stress cronico (intestino irritabile, cefalee)
Prevalenza: 0.9% tra gli adolescenti, 2.9% tra gli adulti (9%
lifetime), doppia nelle donne.
Esordio: esordio medio a 30 anni, più tardivo di altri
disturbi d’ansia. Può manifestarsi anche precocemente in
età infantile ma è solitamente confuso con temperamento
ansioso.Tende quindi a fluttuare tra sindromi
subcliniche e cliniche per una buona fetta di vita. Negli
anziani spesso esordisce a seguito di una malattia. Nei giovani
spesso associato a prestazioni scolastiche e/o sportive o con
componenti di ansia sociale (preoccupazione per il giudizio).
Modello cognitivo di Wells per il disturbo
d’ansia generalizzata (DAG)
Questo
modello corrisponde in larga
parte a quello del rimuginio già esposto
L’accentuazione della componente
autoriflessiva ha indotto Wells a chiamarlo
“modello metacognitivo dell’ansia”
Credenze Positive su Preoccupazione
(Perché ci sembra conveniente preoccuparsi?)
Mi
aiuta a trovare soluzioni
Mi motiva ad agire
Mi aiuta a decidere
Mi distrae da altre preoccupazioni
Mi aiuta a essere preparato
Mi aiuta a fare il mio dovere
Credenze negative su preoccupazione: perché ci
sembra impossibile smettere di preoccuparsi?
Incontrollabilità
◦ Non riesco a smettere di preoccuparmi
Tipiche
e cuore del GAD e guidano alla
meta-preoccupazione
Modello (Metacognitivo) del DAG
(Wells, 1997)
41
Modello meta-cognitivo (Wells,
1997)
Due
tipi di preoccupazione
◦ Tipo 1 = mi preoccupo di eventi esterni o di
sensazioni corporee
◦ Tipo 2 (meta-preoccupazione) = mi
preoccupo dei miei stessi pensieri
Il
disturbo d’ansia generalizzata è
caratterizzato dal fatto che il paziente si
preoccupa del fatto di essere un
individuo ansioso (metapreoccupazione)
Psicoterapia del Disturbo d’Ansia
Generalizzata (Wells, 1997)
1.
2.
3.
4.
Formulazione del caso
Familiarizzazione
Modifica Meta-credenze incontrollabilità
Modifica Meta-credenze positive
Come si vede chiaramente la terapia diventa
eminentemente processuale e
tendenzialmente priva di contenuti
Definizione: improvvisa
manifestazione di ansia
o rapida escalation di
quella presente
normalmente entro un
periodo di 10 minuti
che presenti 4 o +
sintomi cognitivi e
somatici (criterio A)
Uno o più attacchi di
panico inattesi (senza
un ovvio stimolo
trigger, es. attacchi
notturni)
In aggiunta possono
esserci AP:
◦ Dipendenti da una
situazione specifica
(attesi)
◦ Pauci-sintomatici
DSM-5
Frequenza: molto variabile, alcuni pazienti riportano una media
stabile (es. uno a settimana) altri periodi di alta frequenza (uno al
giorno) alternati a periodi di bassa frequenza. Altri ancora non ne
riportano più oltre a quelli che necessari per la diagnosi ma domina
la paura di riaverne (vedi agorafobia).
Severità: molto variabile, possono esserci molti attacchi
paucisintomatici, o diversi attacchi di panico con caratteristiche
anche molto variegate tra loro in termini di sintomi.
Specifica: Se sono presenti attacchi di panico ma non diagnosi da
disturbo di panico (es mancano due attacchi inattesi) l’attacco di
panico diventa specifica di un’altra diagnosi. Di per sé il
singolo attacco di panico non è una diagnosi codificabile.
Agorafobia
Stato di ansia e di paura di
trovarsi in luoghi o situazioni da
cui sarebbe difficile o
imbarazzante sottrarsi o in cui
non potrebbe essere disponibile
alcun aiuto per affrontare un
attacco di panico.
L’associazione storica tra
Panico e Agorafobia può
dare origine a combinazione
di diagnosi separate
(secondo DSM-5)
◦ Disturbo di Panico
◦ Disturbi di Panico e
Agorafobia
◦ Agorafobia
Breve storia
Primi
interventi comportamentali
◦ Esposizione graduale (desensibilizzazione
sistematica)
◦ Rilassamento (Rilassamento Muscolare
Progressivo, Training Autogeno)
Tecniche di Rilassamento
Attualmente
NON è un trattamento di
prima scelta né inserito nel protocollo CBT
per il rischio di un suo utilizzo come
comportamento protettivo
Può
essere usato però in alcune situazioni:
◦ Sussistono principalmente problematiche fisiche
◦ Pazienti cronici o con scarsa motivazione al
cambiamento come intervento di controllo dello
stimolo di prima fase
Il modello cognitivo
(Clark, 1986)
1.
Interpretazione catastrofica dei sintomi di
ansia che produce un circolo vizioso (paura
della paura) che conduce al Panico
◦ L’ansia (o segni di ansia) è pericolosa (terribile/
intollerabile)
◦ L’ansia può far morire o impazzire o perdere il controllo
NB: si applica anche a sensazioni fisiche non propriamente ansiose o e a qualsiasi variazione fisica non
immediatamente comprensibile al soggetto (es. rilassamento muscolare)
2.
Comportamenti percepiti come utili e necessari per
gestire o prevenire ansia e panico (devo…)
◦ Attenzione selettiva riguardante le sensazioni
corporee
◦ Comportamenti protettivi associati alla situazione
◦ Evitamento (Agorafobia)
Comportamenti di sicurezza
Devo…
concentrarmi sulle mie sensazioni
per essere pronto
Devo…
appoggiarmi, sdraiarmi, controllare i
muscoli delle gambe, farmi accompagnare,
assumere Xanax (o averlo con me),
controllare il mio respiro per non… svenire,
morire, impazzire
Devo…
evitare situazioni senza via di fuga
per non… avere panico e rischiare di
svenire, morire e impazzire
I circoli viziosi
Interpretazione catastrofica e circolo vizioso
del panico
◦ L’ansia è percepita come una minaccia
◦ Il corpo reagisce alle minacce aumentando l’ansia
◦ L’ansia aumenta (Panico) e conferma la minaccia
in corso
Comportamenti protettivi
◦ Impediscono di disconfermare che l’ansia è
pericolosa (la catastrofe non si è avverata solo perché mi
sono protetto oppure ho evitato)
◦ Peggiorano direttamente i sintomi senza che il paziente
attribuisca la cosa alla propria strategia (respirare
profondamente facilità sintomi di iperventilazione come
capogiri, dissociazione, senso di soffocamento)
Clark, 1986; 1988
Trigger
(Interni/Esterni)
Percezione di minaccia
(pensiero automatico)
Panico
Interpretazione
Catastrofica
Emozione
(Ansia)
Sintomi
somatici e
cognitivi
Comportamenti di Sicurezza, Evitamento,
Iperfocalizzazione Attentiva, Rimuginio
Clark, 1986; 1988
Capogiro
Potrei stare male
Panico
Sono segni di
un infarto
Ansia
Palpitazioni,
mancanza d’aria,
derealizzazione
Mi concentro sulle sensazioni, mi provo la pressione,
tendo i muscoli per riprendermi, controllo il respiro,
esco in balcone
Psicoterapia del Disturbo di Panico
(Clark, 1985; Wells, 1997)
Concettualizzazione
del caso
◦ Motivazione al cambiamento
◦ Interventi di controllo dello stimolo
(rilassamento)
Familiarizzazione (introduzione
Ristrutturazione Cognitiva e
al modello)
Comportamentale
Intervento su schemi nucleari (se
necessario)
Prevenzione alle ricadute
Concettualizzazione del Caso
Recente episodio di panico alla moviola.
Dove si trovava? Cosa stava facendo?
2. Quale è stata la prima cosa che ha notato?
Una sensazione fisica o un pensiero?
1.
◦ Chiediamo l’opposto: quanto ha notato quella
sensazione, che pensieri le son passati per la
testa?
◦ Chiediamo l’opposto: quando ha avuto quel
pensiero che sensazioni ha provato?
Concettualizzazione del Caso
Mentre percepiva queste sensazioni (o
questi pensieri) che emozioni ha
provato? Come si è sentito all’idea di
poter stare male?
2. Quando si è spaventato cosa è accaduto
a quelle sensazioni? Se ne sono aggiunte
altre?
1.
Ancora concettualizzazione
1.
2.
Quando ha visto che queste sensazioni
crescevano o peggioravano, cosa ha
pensato? Quale è la cosa peggiore che
poteva accaderle se fossero cresciute
ancora? Quanto ne era convinto da 0 a
100?
Ha fatto qualcosa per salvarsi? Per evitare
di avere un attacco di panico? Che cosa?
Cosa altro fa di solito per prevenire questa
evenienza? Si preoccupa in anticipo? Evita
qualche situazione?
Restituzione
Restituire
il modello in rappresentazione
grafica e descriverlo
◦ Rispecchia la sua esperienza durante l’attacco
di panico? (se no, perché?)
◦ C’è qualcosa nel modello che non pensa sia
corretto o che non le è chiaro?
◦ Inizialmente escludere i comportamenti
protettivi dal grafico (renderlo più semplice e
focalizzato)
Trattamento delle Convinzioni
Catastrofiche
L’Ansia è l’emozione che proviamo quando
percepiamo una minaccia. La condividiamo con molti
animali. L’ansia è un emozione complessa che
prepara una risposta di attacco-fuga per favorire la
sopravvivenza degli animali. In qualche misura l’ansia
è molto utile alla sopravvivenza.
L’ansia e il corpo
La pupilla si dilata, le orecchie si tendono,
sudorazione, bocca secca, rossore,
oppressione al torace, tensione muscolare
(pronti all’azione), respiro affannoso (muscoli e
cervello hanno bisogno di O2), cuore batte più
forte (rossore, sudore), richiesta maggiore di
zucchero da parte dei muscoli, defecazione e
minzione, pensieri più rapidi e confusi, senso di
urgenza (fuga) o nervosismo (attacco),
rievocazioni mnemoniche di episodi simili
negativi.
Trattamento delle convinzioni
catastrofiche: l’ansia è solo ansia
Che cosa succede secondo lei se percepiamo
qualunque di queste risposte come minacciosa?
Se l’ansia diventa una minaccia come reagisce il nostro
corpo?
Il panico è ansia x ansia (paura della paura), è abbastanza
naturale se consideriamo l’ansia come una minaccia
entrare in un circuito che alimenta l’ansia.
Quale è l’impatto di considerare l’ansia come una minaccia?
Se scoprisse che quei segnali corporei (l’ansia) sono
completamente innocui, fastidiosi ma innocui, cosa
cambierebbe secondo lei? In che modo potrebbe
aiutarla?
Trattamento dei comportamenti
protettivi
Quanto
sono efficaci le strategie che adotta?
Quale è il loro costo?
Se non avesse questa impressione di
pericolo, cercherebbe di controllare la sua
ansia? Metterebbe in atto tutti questi
comportamenti o evitamenti?
Esito: mettere in atto evitamenti e protezioni
può impedire di disconfermare certe
convinzioni
Homework
(Diario del Panico)
Ristrutturazione
(bridge motivazionale)
La sensazione X può causare infarto, ictus, follia o
perdita di controllo. Quanto ne è convinto?
Quali sono le conseguenze di questa convinzione?
Come impatta sul suo disturbo?
Se scoprisse che quei segnali corporei (l’ansia) sono
completamente innocui, fastidiosi ma innocui,
cosa cambierebbe secondo lei? In che modo potrebbe
aiutarla?
Possiamo scoprirlo assieme?
Ristrutturazione
(schema di base)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Identificare la convinzione (diario del panico)
Valutare la convinzione
Esplorare i costi e le implicazioni
Ristrutturazione
Reattribuzione verbale
Esperimento comportamentale
Ri-valutare la convinzione
Homework
Disturbo d’Ansia Sociale (DSM 5)
Marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in
cui l’individuo è
esposto al possibile giudizio degli altri
L’individuo teme di mostrare i sintomi di ansia e che
verranno valutati negativamente (umiliazione, imbarazzo)
Le situazioni sociali vengono evitate o sopportate con intensa
paura o ansia
La paura o ansia è sproporzionata alla minaccia reale
rappresentata dalla situazione sociale e al contesto socioculturale
La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente
significativo o menomazione nel funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti del funzionamento
Fobia sociale: analisi cognitiva
Trigger cognitivo:
◦ situazioni/prestazioni sociali
Valutazioni distorte (Clark e Wells, 1995):
◦ sopravvalutazione dei segnali interni di incertezza e
vergogna: rossore, titubanze, tremori, balbettii, ecc
◦ attribuzione catastrofica di un giudizio
negativo del pubblico a questi segnali
◦ valutazione di sé come socialmente incapace,
impacciato, e goffo (Wells, Clark e Ahmad, 1995)
Cognitive processes in social
phobia (Stopa, Clark, 1993)
Fobici
sociali, ansiosi non fobici sociali e
normali parteciparono a una
conversazione videoregistrata
Pensieri, comportamenti e grado di
attenzione furono monitorati
Cognitive processes in social
phobia (Stopa, Clark, 1993)
In rapporto ai normali, i fobici sociali avevano
più autovalutazioni negative e
sottostimavano la propria prestazione
Non c’erano differenze sul livello di attenzione
Raramente erano riportate valutazioni negative
di altri
Lo studio supporta l’ipotesi che la fobia
sociale è determinata da un eccesso di
attenzione per le proprie sensazioni
Probabilità/Frequenza
Quantificare
con precisione
Non accontentarsi di risposte sempre/
spesso
Osservare il paziente: sta già pensando da
solo che non è poi cosi probabile?
Tentare di dimostrare che non è poi cosi
probabile/frequente
Gravità del problema
Chiedere al paziente quanto soffre
soggettivamente usando una scala a piacere
Piuttosto valutiamo la sua sofferenza e
analizziamola con l’ABC
Sta già sdrammatizzando da solo? In questo
caso incoraggiamolo
La gravità si cura lavorando sulla capacità di
rimediare e sopportare
Dopo aver sviscerato il problema
sdrammatizzare la gravità potrebbe essere più
facile
Patto col paziente: decidere insieme quando
affrontare il problema
Fasi del trattamento: accertamento
Accertare
temute
nel dettaglio le situazioni sociali
◦ Quando
◦ Quante volte
◦ Quanto frequentemente
◦ Con chi
◦ Perché:
con quali criteri la situazione sociale è stata
giudicata fallimentare?
E in rapporto a quali obiettivi?
In base a quali criteri la situazione sociale è
stata giudicata fallimentare?
Lo ha detto qualcuno?
Che cosa esattamente ha detto costui?
E perché lo ha detto?
Costui, cosa ha valutato negativamente? Una frase, un
episodio, una intera occasione sociale, un lato del
carattere, l’intera persona del paziente globalmente?
E costui, in quella occasione, cosa altro ha fatto? Non ha
espresso anche commenti positivi?
Colui che ha criticato il paziente, lo ha fatto altre volte?
Quali sono i suoi rapporti con il paziente? Che si
aspetta il paziente da costui?
Perché il giudizio di costui è così importante per il
paziente?
In base a quali criteri la situazione sociale è
stata giudicata fallimentare?
In
base a sensazioni interne? E quali?
Disagio? Rossore? Voce incrinata?
Mancanza di parole? Silenzio
completo?
Nel caso di sensazioni di disagio
interno, quale è stato il danno
oggettivo?
Istruzioni comportamentali
Sforzarsi di parlare, qualunque cosa si abbia in
mente
Non auto-inibirsi: devono essere gli altri a
giudicarci noiosi, non noi
La sensazione di non aver nulla da dire è spesso
la convinzione che le cose che si pensano sono
noiose
Accettare che nei primi tentativi si sarà
effettivamente noiosi: è l’effetto di anni di
evitamento sociale
Istruzioni comportamentali
◦ Salutare per primi
◦ Entrare nei negozi e chiedere informazioni senza
comprare
◦ Chiedere la direzione in città, perfino nella propria
città per luoghi che già si conoscono
◦ Fare complimenti agli altri
◦ Ringraziare
◦ Abituarsi a guardare negli occhi
◦ Rispondere alle domande che non si conoscono con
una semplice ammissione di ignoranza
◦ Ammettere tutte le proprie mancanze con auto-ironia
DSM-5
Prevalenza: 1.1-1.8%
Esordio: 19.5
anni (25% sotto i 14 anni),
più frequente e precoce nei maschi
Decorso: se non trattato tende a
cronicizzarsi con andamento altalenante
(spostamento delle ossessioni)
◦ Incremento in relazioni a condizioni
stressanti
Intrusioni mentali
I
pensieri intrusivi negativi sono un
fenomeno comune e normale.
Possono essere esito di network
associativi (low level of processing)
automatizzati e appresi da esperienze
infantili.
◦ Es: mio padre critico -> apprendo associazioni
tra stimoli e autovalutazione globale negativa
che la mia mente mi ripropone (sbaglio = non
valgo)
Intrusioni ossessive: caratteristiche
(Rachman, 1981; Clark & Rhyno, 2005)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
entrano nella coscienza in modo automatico,
viene loro attribuita origine interna,
sono considerati inaccettabili e non voluti,
interferiscono con l’attività cognitiva e
comportamentale;
la loro comparsa è indipendente dalla volontà
individuale,
tendono a essere ricorrenti,
catturano facilmente le risorse attentive,
sono accompagnati da un morso emozionale, vale a
dire da un certo grado di attivazione emotiva
negativa,
sono difficili da eliminare dalla coscienza
Terapia Comportamentale (ERP)
ERP (Exposure and Response Prevention)
◦ Esposizioni a stimoli che evocano le ossessioni
e prevenzione della compulsione fino a quando
il livello di ansia non decresce del 50%
◦ 5 Criteri: Graduale, Prolungata, Ripetuta, Senza
Distrazioni, Senza nuove compulsioni
Buoni risultati in termini di miglioramento ma
solo il 25% dei pazienti è asintomatico al
termine del trattamento (Fisher & Wells, 2005)
◦ Molti sintomi residuali
Terapia Cognitivo
Comportamentale
La
ERP viene affiancata dalla
ristrutturazione cognitiva di alcune
credenze ‘nucleari’
◦ Intolleranza dell’incertezza
◦ Responsabilità Pervasiva (timore di colpa)
◦ Perfezionismo (timore dell’errore)
◦ Fusione pensiero/azione
La
terapia cognitiva da sola ha una
percentuale di asintomatici pari al 21%,
usata in connubio con la ERP riesce a
salire al 36% (Fisher & Wells, 2005)
Nuovi sviluppi (Wells, 1997)
Fusione Pensiero-Realtà (importanza e
pericolosità dei pensieri)
◦ Responsabilità pervasiva, perfezionismo o intolleranza
all’incertezza sembrano essere sussunti dalla fusione
pensiero-realtà nel predire lo sviluppo di sintomi
ossessivi (Myers, Fisher & Wells, 2009)
Credenze su utilità dei rituali
◦ Esplorazione delle convinzioni circa la
necessità e l’utilità dei rituali
Inadeguatezza dei segnali di arresto
◦ in base a cosa determinare che la situazione è sicura?
Stimolo attivante
(pensiero)
Meta-credenze su
intrusioni mentali
Valutazione delle
intrusioni
Credenze sui rituali
Compulsioni
Emozioni
Trattamento delle ossessioni
Stai
guardando la realtà o i tuoi
pensieri? Quanto sono affidabili i
pensieri nel leggere la realtà? È un
pensiero o un dato di realtà? Cosa dice la
sua mente e cosa dicono i suoi sensi?
Può pensare ‘sono vestito di bianco’
anche se è vestito di nero?
Se è un pensiero che non dice nulla della
realtà, ha bisogno di eliminarlo?
Trattamento delle ossessioni
Nel
DOC i pensieri intrusivi vengono
trattati e considerati come fatti,
come tali sono percepiti come importanti
e pericolosi perché possono avere un
effetto diretto su proprie azioni, eventi e
oggetti
Trattamento delle ossessioni
I
pazienti non cercano di risolvere il
problema a un meta-level (es. cambiare la
propria reazione a pensieri o sensazioni di
contaminazione) ma a un object-level (es.
lavarsi le mani)
I rituali hanno effetti positivi a breve
termine (rassicurazione, soppressione)
questo ne rinforza l’utilizzo, mentre non
vengono colte conseguenze negative
a medio-lungo termine
Potrei far del male
a mia sorella
Se lo penso, posso
farlo, sono pazza
Potrei arrivare a
ucciderla
Se prego posso riuscire a
evitare di perdere il controllo
Regola: pregare fino a quando
non arriva qualcuno
Pregare ripetutamente
Evitare la cucina
Cercare di non pensare
ai coltelli
Ansia, Panico
Un bilancio attuale
La
terapia cognitivo comportale rimane il
trattamento di prima scelta nel caso
di pazienti con ansia, ma stanno
dimostrando una efficacia incrementale
interventi di terza onda di tipo più
processualistico, che tendono a
svuotare l’intervento psicoterapeutico dei
contenuti per intervenire principalmente
sui pensieri e le preoccupazioni che si
hanno in relazione al proprio disturbo
E infine un caso clinico
Un
paziente di 49 anni, viene in ufficio
lamentando una tendenza da alcuni anni
ingravescente a non riuscire a alzarsi la
mattina, perché impegnato a rimuginare
ininterrottamente, dal momento in cui si
alza, su eventuali difficoltà che potrebbe
incontrare durante la giornata e che
potrebbe non riuscire ad affrontare.
E’
sposato con una moglie che trova un
poco noiosa, ha una figlia e un lavoro in
banca di buon livello
Non ha veri hobby e conduce una vita
sociale abbastanza soddisfacente con
vecchi amici dell’università con i quali va a
pesca e fa cene in pizzeria una o due volte
la settimana
E’
sempre stato ansioso, preoccupato dei
compiti a scuola, di essere deriso dai
compagni, non ha mai molto voluto
viaggiare né prendersi grandi rischi
professionali. Sua moglie sta con lui dai
primi anni di università e gli è stata
sempre fedele e vicina. Con i figli è
abbastanza distante perché sempre
preoccupato di essere stanco o di doversi
riposare.
Test
Ad
una diagnosi testistica si conferma un
disturbo d’ansia generalizzata
Con perfezionismo
Intolleranza dell’incertezza
Rimuginio
Tendenza a controllare tutto
bassa autostima
E depressione moderata
Un intervento cbt classico
nel
caso della cbt occorrerebbe affrontare
e disputare principalmente le credenze di
fragilità personale e di intolleranza
dell’incertezza, invitando il paziente a
metterle in discussione e a fare
esperimenti di esposizione
Un intervento sul processo
nel
caso di un intervento sul rimuginio di
tipo tradizionale occorre disputare con il
paziente le proprie convinzioni che il
rimuginio aiuta a diminuire l’ansia o a
proteggersi da eventuali danni che sono
annidati in un futuro non prevedibile
innescaare una nuova attitudine
esplorativa accettando e mettendo in
discussione il rimuginio
Un intervento sulla ruminazione
nel
caso di un intervento di tipo più
processualista occorrerebbe insegnare al
paziente che la ruminazione non serve e
che pur nascendo nella sua testa non è
incontrollabile e non è necessariamente
utile nel prevedersi nel mondo
insegnare esercizi di spostamento
dell’attenzione dalla ruminazione a
qualsiasi altro oggetto possibile di
attenzione
Intervento di accettazione
Nel
caso dell’accettazione occorre
discutere con il paziente l’accettazione
delle emozioni di ansia che lo
sommergono condividendo con lui le sue
competenze a gestire ansia e a muoversi
verso stati maggiormente utili e gradevoli,
allontanandosi da stati di preoccupazione
e allarme
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