disturbi affettivi - Università Kore di ENNA

DISTURBI AFFETTIVI
Università degli Studi di Enna “Kore”
Facoltà di Scienze Umane e Sociali
Corso di Laurea Scienze e Tecniche Psicologiche
Disciplina PSICHIATRIA
Prof. G. Sisalli
DSM-IV-TR: disturbi dell’umore
DEPRESSIVO MAGGIORE, EPISODIO SINGOLO
DISTURBI
DEPRESSIVI
DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE
DISTIMICO
DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
BIPOLARE I
DISTURBI
BIPOLARI
BIPOLARE II
CICLOTIMICO
BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE
ALTRI DISTURBI
DELL’UMORE
INDOTTO DA SOSTANZE
NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
Frequenza dei disturbi dell’umore
Nell’arco della propria vita una persona su cinque sviluppa
un disturbo dell’umore
Williams J.W. et al. (2000). Ann Inter Med 132: 743-756
Le cinque e più importanti cause di disabilità nel 2020
DALYS x 10
•  Cardiopatia ischemica
82.3
•  Depressione maggiore
78.7
•  Incidenti stradali
17.2
•  Cerebrovasculopatie
61.4
•  Patologie polmonari ostruttive croniche
57.6
POLARITA’ DEI DISTURBI AFFETTIVI
¢  Depressione-
o melanconia è una alterazione del
tono dell’umore che comprende forme di tristezza
profonda e intensa con una riduzione
significativa dell’autostima e un bisogno di
autopunizione
¢  Mania- condizione psicologica caratterizzata da
una grande euforia, disinibizione, illimitata
fiducia in se stessi, fuga dispersiva di idee che
prorompono al di fuori di ogni contesto e a cui il
soggetto si rapporta in modo acritico.
DISTURBI AFFETTIVI
I disturbi affettivi, tra cui la depressione, sono
influenzati da fattori genetici e ambientali: i primi
sono sostanziali ma non decisivi, mentre la presenza
di eventi stressanti, problemi nelle relazioni
interpersonali e tratti caratteriali nevrotici sembrano
essere abbastanza predittivi.
¢  Gli eventi stressanti più potenti sembrano essere la
morte di una persona cara, violenze, abusi e
trascuratezza in infanzia, problemi coniugali, divorzio
e separazione. Vissuti precoci di abuso, trascuratezza
ed abbandono sembrano aumentare la sensibilità nei
confronti di eventi stressanti in età adulta che
portano alla depressione.
¢ 
DISTURBI AFFETTIVI
¢ 
I fattori genetici sembrano influenzare la sensibilità
verso gli elementi depressivi insiti negli eventi
stressanti: è per questo motivo che l’evento stressante
non è di per sé predittivo della depressione. Non è
detto che la morte di una persona cara comporti a
tutti uno stress talmente alto da cadere in
depressione; è possibile che un soggetto regga a tale
trauma e che invece crolli davanti ad un fallimento
lavorativo. Ciò che è cruciale non è l’evento stressante
in sé, ma il significato ad esso attribuito: i fattori
stressanti predittivi sono di solito quelli legati all’area
della definizione del Sé.
LA DEPRESSIONE
UNIPOLARE
DEPRESSIONE
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
La depressione non è soltanto una forma estrema di
tristezza. È un disturbo che influenza sia la mente sia il
corpo, incluse le
funzioni cognitive,
il comportamento,
il sistema immunitario e
il sistema nervoso periferico.
A differenza di un umore triste passeggero, la depressione è
considerata un disturbo perché interferisce con il normale
funzionamento lavorativo, scolastico o relazionale.
A differenza del normale dolore, che arriva a ondate, la
depressione
è costante e oppressiva.
Essa differisce dal lutto normale anche perchéla persona in
lutto sente che il mondo è vuoto o cattivo, mentre gli
individui clinicamente depressi collocano il. senso di vuoto
e cattiveria in se stessi.
DISTURBI
UNIPOLARI
Prevalenza
5,8 %
Incidenza
3 % (F) 1 % (M)
Rapporto M:F = 1:2
DISTURBI
UNIPOLARI
Età d’esordio
30 – 40 anni
DISTURBI
UNIPOLARI
Familiarità
•  Rischio 2-3 volte maggiore nei
parenti di 1° grado
•  Rischio 2 volte maggiore nei
gemelli monozigoti rispetto ai
dizigoti
DISTURBI
UNIPOLARI
Sintomi prodromici
- Labilità emotiva
- Tensione
- Astenia
- Ansia
- Difficoltà di concentrazione
- Cefalea
- Insonnia
DISTURBI
UNIPOLARI
Sintomi di stato
•  Umore depresso
•  Ansia
•  Difficoltà di
concentrazione
•  Indecisione
•  Deliri di colpa, di
indegnità, di rovina,
…
•  Anedonia
•  Rallentamento o
agitazione
psicomotoria
•  Diminuzione
dell’autostima
•  Ruminazione
•  Alternanza
diurna
Espressività sistemica
della sintomatologia depressiva
Alterazioni
della motricità
Disfunzioni
sessuali
Dolori
muscolari o
delle articolazioni
Disturbi del
Disturbi
comportamento
dell’ideazione
Disturbi della
volizione
Umore
depresso
Disturbi del
sonno
Associazione
con ansia
Astenia
Dolore
Disturbi
gastrointestinaledell’appetito
Deflessione del tono dell’umore
•  Si manifesta con vari livelli di gravità
•  Il paziente è triste, scoraggiato, poco reattivo,
senza speranza
•  Spesso si esprime con riduzione della mimica
facciale (talvolta fino all’amimia), riduzione e
rallentamento della gestualità, e con un eloquio
ridotto, rallentato e monotono
Ideazione depressiva
•  Si caratterizza pressochè invariabilmente per
sentimenti di autosvalutazione, inadeguatezza e
incapacità
•  Non di rado emergono idee di colpa, di rovina e di
indegnità che possono raggiungere una
connotazione delirante
•  In gran parte dei casi sono presenti idee di morte
che possono evolvere in ideazione suicidaria più o
meno strutturata
Suicidio
•  Nella gran parte dei casi sono presenti idee di morte che
possono evolvere in ideazione suicidaria più o meno
strutturata
•  I tentativi di suicidio costituiscono una delle più comuni
complicanze della depressione e si connotano assai spesso
come suicidi mancati (i tentativi di suicidio a valenza
dimostrativa sono invece per lo più riconducibili alla presenza
di un disturbo di personalità in comorbidità)
•  La patologia depressiva si associa ad un rischio abnormente
elevato di suicidio (soprattutto a rischio sono le forme con
aspetti psicotici)
COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE DEL
RISCHIO SUICIDARIO
¢  •
Presenza di ideazione, intenti o piani omicidi o
suicidi.
¢  • Facile accesso a mezzi con cui ci si può
suicidare e carattere letale di questi mezzi.
¢  • Presenza di sintomi psicotici, specialmente
allucinazioni ingiuntive.
¢  • Presenza di un grave abuso di alcol o altre
sostanze.
¢  • Storia e gravità dei precedenti tentativi
autolesivi.
¢  • Storia familiare dipregressa o recente
esposizione a- suicidi.
Alterazioni della motricità
•  Il rallentamento motorio costituisce una connotazione del
tutto comune in corso di depressione ed è una
espressione della inibizione del pensiero.
•  Comune anche una situazione opposta di irrequietezza ed
agitazione, soprattutto evidente in concomitanza con
elevati livelli di ansia. In questi casi può accadere che
durante il colloquio il paziente si alzi frequentemente
dalla sedia e passeggi avanti e indietro, non riuscendo a
mantenere a lungo la posizione di riposo.
Disturbi del sonno
•  Tipicamente il paziente con depressione lamenta insonnia
soprattutto di tipo terminale (risveglio anticipato) e centrale
(sonno frammentato) e riferisce di avere un sonno non ristoratore.
Non di rado, soprattutto in concomitanza con ansia, è presente
anche insonnia iniziale (difficoltà all’addormentamento).
•  In una percentuale discreta di casi si può osservare ipersonnia.
•  Raramente si assiste ad un’inversione del ritmo sonno-veglia
(il paziente dorme o ha sonnolenza durante il giorno ed insonnia
la notte)
Disturbi dell’appetito
•  Il paziente con depressione riferisce frequentemente una
riduzione del gusto per i cibi (indipendentemente dalle
modificazioni delle abitudini alimentari) ed uno
spostamento di preferenza a scapito delle proteine.
•  Tipicamente la depressione si associa ad iporessia cui può
conseguire un calo ponderale anche importante.
•  In una percentuale discreta di casi è presente iperfagia cui
può conseguire un aumento di peso anche importante.
L’iperfagia si esprime spesso con condotte di tipo bulimico
e/o di craving per i dolci e i carboidrati.
Sintomatologia dolorosa
•  Una sintomatologia dolorosa è presente in più del
50% dei pazienti depressi
•  Le localizzazioni più frequenti sono: testa (60%),
dorso (28%), torace (20%), collo (11%),
articolazioni (9%), spalle (8%)
•  La sintomatologia dolorosa costituisce spesso
l’elemento che spinge il depresso a richiedere
l’intervento del medico di medicina generale
DISTURBI
UNIPOLARI
Decorso
(Decorso episodico, raramente cronico)
•  Depressione Maggiore Episodio
Singolo
•  Depressione Maggiore Ricorrente
•  Distimia (sintomi depressivi
cronici attenuati)
Depressione Maggiore
v  La depressione maggiore è un disturbo comune e con un’elevata
prevalenza che comporta una grave compromissione del
funzionamento sociale; le ricadute sono frequenti, e un sottogruppo
di pazienti diviene “cronico”
v  La depressione spesso non viene riconosciuta
v  I pazienti depressi usufruiscono maggiormente dei servizi sanitari
non psichiatrici intra- ed extra-ospedalieri rispetto a quelli non
depressi
v  La dose giornaliera prescritta e la durata del trattamento risultano
spesso inadeguate, soprattutto quando vengono utilizzati gli
antidepressivi triciclici; a molti pazienti vengono prescritte dosi
subterapeutiche
v 
La scarsa compliance è un problema importante tra i pazienti
affetti da depressione, e i tassi di drop-out risultano elevati. La noncompliance e i drop-out portano a ricadute e cronicità
Crott R. & Gilis P. (1998). Acta Psychiatr Scand 97: 241-252
L'ESPERIENZA INTERNA NEI
DISTURBI DEPRESSIVI
Gli stati affettivi esperiti dagli individui con
depressione includono due orientamenti emotivi
generali che .sono stati descritti, rispettivamente, come:
pattern anaclitici e
pattern introiettivi
DEPRESSIONE ANACLITICA
I pattern depressivi anaclitici, spesso associati alla
rottura della relazionecon un caregiver primario, sono
caratterizzati da sentimenti come senso di debolezza,
inadeguatezza e svuotamento;
¢  dalla paura di essere abbandonati, isolati e non
amati; da strenui tentativi di mantenere un contatto
fisico diretto con una persona che gratifica i propri
bisogni;
¢  dal desiderio di essere confortati, aiutati, nutriti e
protetti;
¢  da difficoltà nel tollerare il rinvio.o e la proroga;
¢  da difficoltà nell'esprimere odio e rabbia (per paura di
distruggere l'altro inteso come fonte di
soddisfacimento);
¢  dalla tendenza a valorizzare i caregiver solo per la
loro capacità di fornire le gratificazioni di cui ha
bisogno.
¢ 
DEPRESSIONE INTROIETTIVA
I pattern della depressione introiettiva sono
caratterizzati da
¢  Continue autocritiche severe e punitive;
¢  sentimenti di inferiorità, mancanza di valore e colpa;
¢  dalla sensazione di non riuscire a vivere all'altezza
delle proprie aspettative e dei propri standard;
¢  dalla paura di perdere l'approvazione,il
riconoscimento e l'amore degli altri significativi;
¢  dalla paura che non vengano più accettati i propri
sforzi assertivi.
¢  L'autostima soffre gravemente acausa di questi
violenti attacchi di autocritica e paura.
¢ 
DISTURBI AFFETTIVI
Il clinico a orientamento psicodinamico vuole
esplorare il significato di ogni fattore stressante
per determinare gli effetti specifici che tale
fattore ha avuto sul paziente.
DISTURBI AFFETTIVI
COMPRENSIONE PSICODINAMICA
¢ 
¢ 
Freud:
la depressione nasce da perdite precoci durante l’infanzia che
portano ad una maggiore vulnerabilità in età adulta, alla
tendenza all’auto-svalutazione e a un sentimento di rabbia
rivolto verso l’interno, poiché il Sé si identifica con l’oggetto
perduto. L’introiezione e l’identificazione con l’oggetto perduto
sono l’unico modo per superare la separazione da una figura
significativa “ l’ombra dell’oggetto ricade sull’Io”. Inoltre, i
soggetti depressi sviluppano un Super-Io severo a causa dei
sensi di colpa legato all’aver provato rabbia nei confronti di una
persona amata.
Abraham:
spiega come i bambini che subiscono gravi colpi all’autostima
saranno più sensibili a nuove perdite in età adulta che
porteranno alla depressione, poiché le nuove esperienze
rievocano i sentimenti negativi verso figure, del presente e del
passato, che hanno ferito il paziente negandogli il loro amore.
DISTURBI AFFETTIVI
COMPRENSIONE PSICODINAMICA
¢ 
Klein:
spiega come i depressi utilizzano difese maniacali quali il
diniego, il disprezzo, l’onnipotenza e l’idealizzazione come
risposta ai sentimenti dolorosi provocati dalla perdita
dell’oggetto d’amore. Tali difese maniacali si manifestano
sottoforma di diniego di qualsiasi forma di aggressività o
distruttività nei confronti degli altri, un’attitudine euforica
in contrasto con la reale situazione di vita, oppure con un
atteggiamento sprezzante e insolente verso gli altri al fine
di disconoscere il proprio bisogno di relazione. Inoltre, tali
soggetti hanno il desiderio di trionfare sui propri genitori
per invertire i ruoli della relazione bambino-genitori; i
trionfi, però vengono ugualmente vissuti in maniera
depressiva a causa dei sensi di colpa.
DISTURBI AFFETTIVI
COMPRENSIONE PSICODINAMICA
¢ 
¢ 
Bibring:
propone una teoria alternativa, affermando che la depressione
nasce dalla tensione tra ideali e realtà. I soggetti depressi hanno
tre aspirazioni narcisistiche: di valere ed essere amati, di essere
forti e superiori, di essere bravi e amorevoli. Tali aspirazione
vengono considerate parametri di condotta, che però non riescono
mai ad essere raggiunti perchè idealizzati e tendenti alla
perfezione.
Arieti:
sostiene, invece, che nei soggetti depressi vi possa essere una
ideologia preesistente, ossia vivere non per se stessi ma per
un’altra persona, per l’altro dominante, che può essere il coniuge o
una persona reale, ma anche un obiettivo dominante o un ideale
dominante. I pazienti si rendono conto che la situazione non sia
per loro conveniente, ma non sono in grado di sottrarsene,
obbedendo sempre all’obiettivo e ai desideri richiesti da questa
presenza dominante.
DISTURBI AFFETTIVI
COMPRENSIONE PSICODINAMICA
Sandler e Joffe:
aggiungono che i sentimenti depressivi non sono solo
legati alla perdita dell’oggetto, ma anche allo stato di
benessere prodotto dalla vicinanza dell’oggetto, quella
sorta di “paradiso perduto” che viene idealizzato e
ricercato continuamente.
¢  Jacobson:
invece aggiunge che i soggetti possono comportarsi
come se essi stessi fossero l’oggetto perduto ma
privato di valore: in questo modo l’oggetto diventa un
oggetto cattivo che va a formare una sorta di Super-io
sadico e punitivo, vissuto però non come una presenza
che fa parte di sé ma fuori dal proprio Io.
¢ 
DISTURBI AFFETTIVI
COMPRENSIONE PSICODINAMICA
¢  Bowlby:
ci parla della teoria dell’attaccamento, e ci spiega
come un attaccamento instabile o interrotto a
causa della perdita di un genitore porta il
bambino a considerarsi non degno d’amore e a
vedere non affidabili i propri caregiver. Da adulti
questo si tradurrà in un’eccessiva vulnerabilità
alla perdita e all’abbandono che riattiva la
sensazione di essere persone non degne d’amore.
DISTURBI AFFETTIVI
COMPRENSIONE PSICODINAMICA
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
Freud: Rabbia rivolta verso l’interno
Abraham: perdite nel presente che riattivano ferite
infantili all’autostima
Klein: fallimento evolutivo durante la posizione
depressiva
Bribing: presenza nell’Io di tensione tra ideali e realtà
Sandler e Joffe: impotenza in risposta a perdita di
oggetti d’amore reali o immaginari durante l’infanzia
Bowlby: esperienze di perdita riattivano la sensazione
correlata a un attaccamento insicuro di essere e indegni di
amore
Jacobson: oggetti d’amore perduti si trasformano in
Super-io sadico
Arieti: vivere per l’altro dominante
DISTURBI AFFETTIVI
COMPRENSIONE PSICODINAMICA
¢ 
¢ 
¢ 
In generale, tutte le teorie concordano su definire la
depressione come caratterizzata da una vulnerabilità
narcisistica di base o una fragilità dell’autostima; ricerca di
una figura perfezionistica che fornisca amore e protezione
ma associata alla certezza dell’impossibilità di trovarla.
L’avere un Super-Io perfezionista, inoltre, porta a
comportarsi in modo tale da andare inconsciamente
incontro a ripetute delusioni.
Importantissimi sono anche i meccanismi di difesa: essi
vengono precocemente instaurati per far fronte agli stati
affettivi dolorosi.
Kwon spiega come alcuni di questi possono contribuire alla
comparsa della depressione, mentre altri svolgono una
funzione protettiva. In particolare, quelli più immaturi
sono additivi mentre quelli maturi sono protettivi.
DISTURBI AFFETTIVI
COMPRENSIONE PSICODINAMICA
¢ 
¢ 
1. 
2. 
Bisogna sempre guardare alla specifica situazione del paziente,
poiché all’interno di una stessa categoria diagnostica possiamo
trovare tipologie diverse di soggetti.
Per esempio, Blatt ne individua due tipi:
I depressi anaclitici sono caratterizzati da sentimenti di
impotenza, solitudine e fragilità correlati a paura di abbandono,
e presentano sintomi di disforia(tristezza e tono basso
dell’umore). Hanno un intenso desiderio di essere accuditi,
protetti ed amati, vulnerabili alla rottura delle relazioni;
utilizzano meccanismi di difesa come rimozione, spostamento e
diniego.
I depressi introiettivi guardano più alla sviluppo del Sé e
soffrono solo secondariamente delle relazioni interpersonali.
Utilizzano il meccanismo di intellettualizzazione e
razionalizzazione, sono eccessivamente perfezionisti e
competitivi e puntano a livelli ottimali di soddisfazione
lavorativa. I sintomi riguardano sentimenti di fallimento, colpa
e inutilità.
DISTURBI AFFETTIVI
PSICODINAMICA DEL SUICIDIO
¢  Il
suicidio può essere il risultato finale di
molti disturbi psichici, ma comunemente è
associato ai disturbi affettivi.
¢  I fattori determinanti sono sia biologici che
psicologici: in molti casi la sola psicoterapia
non è sufficiente a ridurre gravi tendenze
suicidarie. Le motivazioni di tali tendenze
possono essere delle più disparate: il clinico
dovrà quindi ascoltare attentamente la
particolare storia del soggetto per capire gli
aspetti specifici del transfert.
DISTURBI AFFETTIVI
PSICODINAMICA DEL SUICIDIO
¢ 
¢ 
Freud, in linea con la sua teoria sulla depressione,
affermava che il suicidio avviene nel momento in cui si
spostano gli impulsi omicidi dall’oggetto interiorizzato
al Sé. Dopo il modello strutturale, si corresse dicendo
che il suicidio è una vittimizzazione dell’Io da parte
del Super-Io sadico.
Menninger parla, invece, di come ci siano tre desideri
che portano all’atto suicida: il desiderio di uccidere, di
essere ucciso e di morire. Il desiderio di uccidere non
deve essere per forza essere diretto verso un oggetto
interno: per esempio il suicidarsi può essere letto come
l’unico modo per punire a dovere i propri genitori.
DISTURBI AFFETTIVI
PSICODINAMICA DEL SUICIDIO
Il tema ricorrente nei pazienti con tendenze suicide è
il dramma del tormentatore sadico (carnefice segreto)
e della vittima vessata: il paziente può prendere il
ruolo di entrambi i personaggi e arrivare alla stessa
conclusione.
¢  Il suicidio non deve per forza venire da un atto di
aggressività; spesso può essere legato ad un desiderio
di riunificazione con l’oggetto amato perduto, l’oggetto
reale perduto(morte di una persona cara) o dell’oggetto
interno (figura materna perduta).
¢  In questi soggetti è presente un processo patologico di
lutto; le ricerche dimostrano come la maggior parte dei
suicidi avvenga il giorno dell’anniversario di morte dei
genitori.
¢ 
DISTURBI AFFETTIVI
PSICODINAMICA DEL SUICIDIO
¢ 
¢ 
Alcuni fattori che possono evidenziare un’imminente
tendenza suicidaria sono: attacchi di panico, ansia psichica,
grave perdita di piacere e interesse, passaggi da ansia a
depressione o rabbia, abuso di alcol, insonnia grave, ecc.
Durante la valutazione, bisogna indagare il tipo di
ideazione suicidaria: la più pericolosa è quella egosintonica
poiché il paziente trova accettabile l’ideazione e rinuncia a
combattere l’impulso di uccidersi. Importante è anche la
presenza di disperazione: più della depressione, la
disperazione è predittiva dell’ideazione suicidaria. Nasce da
un rigido mantenimento di un’immagine di sé che non può
essere modificata nonostante ripetute delusioni: per
esempio un soggetto con aspettative ed obiettivi molto alti
che non si arrende ad abbassare le proprie mete nonostante
gli insuccessi.
DISTURBI AFFETTIVI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TENDENZE
SUICIDARIE
Perdere un paziente per suicidio è sempre un duro
colpo per gli psichiatri che sperimentano dei livelli di
stress paragonabili alla perdita di un genitore.
¢  Il tutto è accentuato dalla sensazione di essere
responsabili della scelta del suicidio, di non essere
stati abbastanza bravi, di non aver capito o gestito
bene la situazione.
¢  La realtà dei fatti è che la responsabilità finale è
comunque del paziente: i pazienti che realmente sono
convinti di voler morire alla fine si uccidono, a
prescindere dalle scelte fatte dal terapeuta.
¢  Inoltre, scientificamente non si sono ancora
rintracciati gli elementi predittivi di un suicidio certo,
e quindi non si è ancora in grado di intuire la sua
imminenza.
¢ 
DISTURBI AFFETTIVI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TENDENZE
SUICIDARIE
¢ 
¢ 
¢ 
Il trattamento dei pazienti depressi con tendenze suicidarie
prevede l’impiego di una farmacoterapia o della terapia
elettroconvulsiva.
La psicoterapia psicodinamica risulta utile per la comprensione
di motivi legati al suicidio. Se il paziente ha un piano preciso e
mostra, tramite verbalizzazioni, di essere intenzionato a
metterlo in atto bisogna intervenire con un ricovero immediato
in un reparto psichiatrico; se il rischio non sembra essere
imminente bisogna quantomeno coinvolgere un membro della
famiglia che si occupi di un’attenta osservazione e valutare la
disponibilità di eventuali armi.
Bisogna distinguere tra il trattamento e la gestione del
paziente: nel secondo caso si tratta di un’attenta osservazione,
di limitazioni fisiche e di allontanamento di oggetti allo scopo
di impedire il suicidio, ma senza ridurre la futura vulnerabilità
a tale desiderio; nel primo caso si tratta di modificare il
radicale desiderio di morire.
DISTURBI AFFETTIVI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TENDENZE
SUICIDARIE
¢ 
¢ 
I terapeuti non devono cadere nella trappola dell’illusione di
poter salvare i loro pazienti dal suicidio, anche perché
questo va proprio contro l’interesse di quest’ultimo: i
pazienti con tendenze suicide, vivono nel desiderio di una
madre incondizionatamente amorevole che si prenda cura di
loro. Se il terapeuta gratifica questa fantasia si ritroverà a
dover rispondere ad un numero sempre maggiore di
richieste sempre più onerose, fino a non riuscire più a
soddisfarle e a dare al paziente una delusione talmente
forte da poterlo realmente indurre al suicidio.
Il terapeuta dovrebbe, invece, prevedere la risposta
transferale del paziente alla terapia e premettere la propria
incapacità di impedire al paziente di suicidarsi davvero, se
lo vuole, e sottolineare che può solo offrire la possibilità di
comprendere i motivi di tale desiderio.
DISTURBI AFFETTIVI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TENDENZE
SUICIDARIE
¢ 
¢ 
¢ 
Il controtransfert è duro da gestire: spesso caratterizzato da
un odio nei confronti del paziente, può portare a desiderare
inconsciamente che egli si uccida e risolvere il problema;
questa predisposizione mentale di certo non aiuta il
paziente.
Al controtransfert si può poi rispondere con un diniego e
una scissione, dove l’odio viene allontanato e proiettato sul
paziente che però deve fare già i conti con le proprie cariche
distruttive, oppure può portare ad una formazione reattiva
in cui lo si trasforma in fantasia di salvezza e a sforzi
esagerati.
La soluzione migliore è invece quella di gestire questo
controtransfert come ogni altro: lo si deve accettare e tenere
sempre vivo nella coscienza in modo che ci influenzi il meno
possibile, e che soprattutto non vada a gravare sulla già
delicata psiche del paziente.
DISTURBI AFFETTIVI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TENDENZE
SUICIDARIE
¢ 
La terapia prevede che il paziente riesca comprendere la
propria ideologia dominante, e questo potrebbe però
portarlo ad accorgersi che c’è una grande differenza tra la
realtà e la sua percezione della realtà; potrebbe
sperimentare, quindi, un grande lutto:
per esempio potrebbe scoprire di non aver nessuna
possibilità reale di realizzare il proprio sogno, che quindi
dovrà abbandonare.
DISTURBI AFFETTIVI
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
RISULTATI DELLA RICERCA
La ricerca sulla psicoterapia psicodinamica nella cura
della depressione/distimia è sicuramente inferiore
rispetto ad altri trattamenti tra cui quello cognitivo comportamentale e quello interpersonale. Con il tempo
si è fatta strada anche in questo campo, riuscendo a
confermare l’efficacia di questo trattamento.
¢  I risultati dimostrano come la psicoterapia
psicodinamica sia più efficace dell’assenza di
trattamento e che sia altrettanto efficace di altre
forme di psicoterapia. Si è notata una maggiore
efficacia nel caso di trattamento integrato con farmaci
antidepressivi, e di come questo trattamento sia più
efficace di una sola farmacoterapia.
¢ 
DISTURBI AFFETTIVI
PRINCIPI TERAPEUTICI
Depressione
Per creare l’alleanza terapeutica è necessario ascoltare
il paziente empatizzando con il suo punto di vista.
Erroneamente si pensa che consolare il paziente
focalizzandosi su quanto vi è di positivo nella sua vita
sia la cosa migliore, mentre i pazienti depressi
interpretano tali tentativi come dei fallimenti
empatici, sentendosi ancora più incompresi e depressi.
Il terapeuta dovrebbe invece trasmettere l’idea di essere
in grado di comprendere che esistano dei buoni motivi
per i quali il paziente sia depresso. Per questo motivo,
inizialmente l’approccio deve essere supportivo ed
evitare interpretazioni premature che verrebbero
percepite solo come interventi inappropriati.
¢ 
DISTURBI AFFETTIVI
PRINCIPI TERAPEUTICI
Depressione
Durante la raccolta anamnestica e la valutazione bisogna cercare
di ascoltare il più possibile il paziente mettendosi in secondo piano
e rintracciare il significato degli eventi stressanti, i pattern
relazionali e l’autostima del paziente, osservare il transfert e il
controtransfert e comprendere la risposta del contesto sociale del
paziente ai suoi sintomi (tramite la riproposizione dei pattern
relazionali).
Successivamente è possibile utilizzare un approccio maggiormente
espressivo cercando di fare giungere il paziente alla
consapevolezza di non essere stato in grado di imparare a vivere
per se stesso, non è mai stato capace di ascoltare solo se stesso e di
farsi valere, di essere sempre stato troppo legato al bisogno di
approvazione, affetto, amore e ammirazione da parte dell’altro
dominante. Una volta svelata l’ideologia dominante, bisogna
lavorare per creare nuovi possibile modi di vivere. Di solito i
pazienti depressi cercano dei consigli da parte del terapeuta che,
se rispondesse, colluderebbe con il suo bisogno di dipendere da
qualcun altro.
¢ 
DISTURBI AFFETTIVI
PRINCIPI TERAPEUTICI
¢  Depressione
Bisogna indagare il significato interpersonale della
depressione, rintracciando le cause ambientali: di
solito i pazienti sono restii, sottolineando come gli altri
non abbiano colpa e di come la depressione faccia
parte solo del loro personale mondo interno.
Non potendo indagare altrimenti, il terapeuta dovrà
rifarsi all’osservazione del controtransfert: il terapeuta
può provare sentimenti di rabbia, disperazione, voglia
di sbarazzarsi del paziente o potenti fantasie di
salvataggi tutti sentimenti possibilmente provati dagli
altri che possono provocare o perpetuare la
depressione.
DISTURBI AFFETTIVI
PRINCIPI TERAPEUTICI
¢ 
Depressione
Ci sono soggetti con una depressione refrattaria alla
farmacoterapia, in cui i sintomi sono fortemente legati ad
una componente caratteriale (aspetti relazionali infantili
precoci) difficili da modificare, che portano il paziente a
rimanere bloccato in una relazione non risolta tra Sé e
l’oggetto.
Bisogna considerare i casi in cui la depressione porti dei
vantaggi, ossia la possibilità di mettere in atto
comportamenti sadici e distruttivi verso gli altri ma
giustificati dalla malattia, oppure la possibilità che la
depressione sia legata al contesto familiare.
Spesso, infatti, le ricadute sono legate ad una disfunzione
familiare in cui il paziente allontana, esasperandoli, i
familiari proprio nei momenti in cui ha più bisogno del loro
amore.
DISTURBI AFFETTIVI
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
L’associazione della psicoterapia e della farmacoterapia è il
trattamento ottimale.
La terapia farmacologica può risultare inefficace in molti
pazienti sia perché non sempre viene seguita, per una serie
di motivi, o perché i pazienti risultano essere refrattari.
Nel primo caso, per sviluppare un’alleanza terapeutica
bisognerà indagare il significato della resistenza alla
terapia, e un approccio integrato può fornire lo spazio della
psicoterapia come momento di elaborazione di tali
contenuti.
DISTURBI AFFETTIVI
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
Nel secondo caso, le possibilità da valutare sono tre:
¢  Disturbo depressivo maggiore sull’asse I con comorbilità
sull’asse II: esistono certi disturbi di personalità che
contribuiscono a mantenere, come effetto secondario, la
depressione già in atto. In questo caso risulta molto utile la
terapia integrata.
¢  Personalità depressiva: si basa sull’ipotesi, controversa, che
ci sia una differenza tra la depressione intesa come disturbo di
personalità e la distimia. Le ricerche dimostrano come la
differenza ci sia e che empiricamente la psicoterapia risulta
essere più lunga con i soggetti con personalità depressiva.
¢  Depressione caratteriologica nel contesto di disturbi di
personalità: gravi disturbi di personalità, come quelli
borderline, lamentano disturbi di depressione pur non
soddisfacendo i criteri del DSM sull’asse I. Anche in questi casi,
però, il trattamento più efficace risulta essere quello integrato.
I Disturbi Bipolari
BIPOLARE I
DISTURBI
BIPOLARI
BIPOLARE II
CICLOTIMICO
BIPOLARE NON ALTRIMENTI
SPECIFICATO
DISTURBI
BIPOLARI
Prevalenza
0,4 – 1,2 %
Incidenza 0,007 – 0,03 %
Rapporto M:F = 1:1
DISTURBI
BIPOLARI
Familiarità
•  Rischio 2-3 volte maggiore nei
parenti di 1° grado
•  Rischio 3 volte maggiore nei
gemelli monozigoti rispetto ai
dizigoti
DISTURBI
BIPOLARI
Età d’esordio
15 - 30 anni
LA MANIA: caratteristiche cliniche
Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere,
assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé
e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella
valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se
stessi e delle proprie capacità.
LA MANIA: caratteristiche cliniche
Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata
e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove,
manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di
vista ridicolo e clownesco.
Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è
l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia
e tende a diventare irritabile e aggressivo.
DISTURBI BIPOLARI
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
Nei vari disturbi bipolari possono essere presenti
sentimenti di intenso piacere o euforia, ma anche
irritabilità intensa, spesso accompagnatada angoscia
transitoria, agitazione e ipersensibilità a- o aspettativa dioffese e rifiuto.
La mania è caratterizzata da energia eccessiva chepuò
essere sentita in modo negativo come una pressione interna
che disor ganizza e distrae, o in modo positivo come un
senso di infinito potere, abilità e creatività.
In ogni caso, l'iperattivazione interna è spesso
accompagnata da comportamento impulsivo.
l pazienti che fanno esperienza di stati maniacali spesso
raccontano di un accresciuto desiderio- e persino di un
disperato bisogno- delle altre persone, spesso accompagnato
da un desiderio sessuale intenso e costante e da
disinibizione sociale.
Gli individui con mania possono alternare la
sensazione di essere a pezzi,frammentati e ansiosi a
un senso di perfetta completezza ed esaltazione.
¢  Le rapide fluttuazioni del loro umore sono
accompagnate da fluttuazioni ugualmente rapide del
loro senso di sé. Un minuto si sentono
imbronciati,inutili e agitati e il minuto dopo si
sentono eroi o conquistatori. Questi cambiamenti
dell'umore sono improvvisi, imprevedibili e
incontrollabili..
¢  Quando lo stato maniacale si risolve possono
insorgere intensi sentimenti di perdita- un desiderio
struggente di intensità emotiva, estasi e produtlività.
¢  Molte persone con tendenze maniacali ricercano
droghe eccitanti come la cocaina o le metamfetamine
per intensificare o recuperare l'euforia della mania.
¢ 
I pattem cognitivi possono includere fantasie di
invincibilità e talento eccezionale;
¢  la sensazione di poter riuscire in qualsiasi compito,
indipendentemente dalla preparazione o dal training;
¢  desiderio di fama e adorazione;
¢  difficoltà a pensare in modo chiaro, logico e lineare.
¢  Queste persone possono aver paura di non riuscire a
tenere insieme i pensieri, che sembrano fugaci
¢  e inafferrabili.
¢  A volte, le persone in stato maniacale possono sentirsi
molto disorientate , come se non riuscissero a
identificare quali dei loropensieri in fuga sia o
importanti. o rilevanti.
¢  Spesso dicono quello che pensano senza alcun tipo di
censura e inibizione.
¢ 
Disturbo Bipolare
E’ un quadro caratterizzato dall’alternarsi di episodi depressivi e
di episodi maniacali.
Un singolo episodio di mania può essere sufficiente per la
diagnosi, dal momento che in nove casi su dieci di esordio con
episodio maniacale si andrà incontro ad un disturbo depressivo.
Disturbo Bipolare (DSM IV)
Disturbo bipolare I anche definito in passato psicosi maniacodepressiva: è caratterizzato da episodi maniacali che durano almeno
1 settimana e episodi depressivi depressivi di gravità analoga.
Disturbo bipolare II: è il più diffuso, è caratterizzato da episodi
depressivi gravi ed episodi ipo-maniacali.
Disturbo Bipolare
La depressione nel disturbo bipolare si presenta in modo simile alla
depressione maggiore anche se nel disturbo bipolare per il
caratteristico dualismo i sintomi depressivi possono essere inquinati
da lievi sfumature maniacali.
Sono presenti differenze riguardo a:
• più tentativi di suicidio,
• maggior abuso di alcool,
• maggiore frequenza dei deliri.
EPISODIO MANIACALE
I criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i
seguenti:
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o
irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria
l’ospedalizzazione).
Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati
persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
1.  autostima ipertrofica o grandiosità
2.  diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di
sonno)
3.  maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
4.  fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
5.  distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni
non importanti o non pertinenti)
6.  aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale)
oppure agitazione psicomotoria
7.  eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto
potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare,
comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).
EPISODIO MANIACALE
I criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i
seguenti:
B. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto
C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata
compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o
delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire
danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una
droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale
(per es., ipertiroidismo).
Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico
antidepressivo (per es., farmaci , terapia elettroconvulsivante) non dovrebbero essere
considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I
EPISODIO IPOMANIACALE
I criteri diagnostici per l’Episodio Ipomaniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:
¢ 
Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per
almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale.
¢ 
Durante il periodo di alterazione dell’umore tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad
un livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile):
— 
— 
— 
— 
— 
— 
— 
autostima ipertrofica o grandiosa
diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno)
maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
distraibilità (cioè l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)
aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione
psicomotoria
eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per
es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).
EPISODIO IPOMANIACALE
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è
caratteristico della persona quando è asintomatica.
L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili
dagli altri.
L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata
compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere
l’ospedalizzazione , e non sono presenti manifestazioni psicotiche
I sintomi non sono dovuti all azione fisiologica diretta di una sostanza (per es.,
una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione
medica generale (per es., ipertiroidismo).
Nota: Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento
somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante ,
light therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di
Disturbo Bipolare II .
Stadi della Mania (modificata da Carlson,
Goodwin, 1973)
UMORE
Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il
soggetto viene contrariato.
Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità,
rabbia e ostilità manifeste.
Stadio III: chiaramente disforico;
IDEAZIONE
Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con
qualche deragliamento; accelerazione del corso del
pensiero.
Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa;
deliri.
Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi,
allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento
spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.
COMPORTAMENTO
Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della
spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare.
Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali
comportamenti aggressivi.
Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso
bizzarra.
MODALITÀ DI INSORGENZA (1)
¢  può
essere graduale (con passaggi successivi attraverso
gli stadi) o può invece iniziare direttamente da uno di
questi stadi.
¢  esiste una variabilità interindividuale sulla modalità di
esordio dell’episodio.
¢  stabilità della modalità di insorgenza e soprattutto della
comparsa di alcuni sintomi prodromici nel medesimo
individuo.
MODALITÀ DI INSORGENZA (2)
¢  Iniziano
in maniera più improvvisa rispetto a quelli
depressivi
¢  In
diversi studi è stato rilevato come più tipico un
esordio brusco e progressione di mania entro 1-7 giorni.
MODALITÀ DI INSORGENZA (3)
¢  progressivo
aumento della rapidità di esordio nel
corso della malattia, probabilmente legato agli
stessi meccanismi biologici che sottendono
l’aumentata frequenza e l’accorciamento dei
cicli di ricorrenza, sulla base della
sensibilizzazione.
¢  L’esordio degli stati misti, connessi proprio con
questi meccanismi, è particolarmente rapido.
FATTORI PRECIPITANTI (1)
¢  1)
fattori stressanti (eventi di vita)
¢  Appare problematico discriminare tra gli eventi
che causalmente possono precedere l’inizio di
una mania e quelli che ne siano invece diretta ed
immediata conseguenza.
¢  Kraepelin aveva notato che fattori stressanti,
fisici-psichici, avevano un ruolo fondamentale
nell’innescare il processo patologico,
specialmente nelle fasi iniziali della malattia
FATTORI PRECIPITANTI (2)
¢  Una
maggiore concentrazione di eventi
stressanti, nel mese precedente l’episodio; ma è
la mania stessa che può generare le condizioni
idonee al verificarsi di alcuni eventi stressanti
(Hunt 1992).
¢  L’evento stressante può condizionare l’adesione
alla terapia, esacerbare la sintomatologia e anche
ritardare la risposta al trattamento (Malkoff
2000).
FATTORI PRECIPITANTI (3)
¢  2)
fattori ormonali
¢  ricorrenze post-partum in una percentuale
considerevole (fino al 67 %) di pazienti affette
dalla malattia (Freeman 2002).
¢  la mania post-partum si verifica nel 50 % delle
donne che hanno già avuto episodi; può essere
ridotto al 7-10 % se si attua subito terapia
preventiva con il litio (Cohen 1995; Stewart
1991).
FATTORI PRECIPITANTI (4)
¢  3)
alcol e abuso di droghe
¢  Forte associazione tra dipendenza da alcol e abuso di
droghe e il disturbo bipolare.
¢  l’abuso di sostanze può essere associato alla non
compliance, a un possibile esordio precoce dei sintomi
affettivi e ad un peggioramento dei sintomi maniacali
(Sherwood Brown 2001).
FATTORI PRECIPITANTI (5)
¢  4)
antidepressivi
¢  L’esordio di mania/ipomania nel DB può avvenire, con
una frequenza del 50 % in coda ad un episodio
depressivo e può essere, in questo caso, indotto anche dal
trattamento antidepressivo (Winokur 1969; Perris 1966;
Dunner 1976; Angst 1978).
FATTORI PRECIPITANTI (6)
¢  5)
perdita di sonno
¢  significativa correlazione negativa tra la durata
del sonno notturno e l’intensità della
sintomatologia maniacale, rilevata utilizzando la
YMRS e la NOSIE (2 cluster: cooperatività ed
irritabilità) (Barbini 1996).
¢  la deprivazione acuta e cronica di sonno può
precipitare un episodio maniacale (Wright 1993).
SWITCH
DURANTE DEPRIVAZIONE DI SONNO
1
1
.
2
S
w
i
t
c
h
e
s
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n
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S
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1
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5
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3
5
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.
8
5
T
S
D
FATTORI PRECIPITANTI (7)
¢  6)
luce
¢  Nei BP l’esposizione alla luce esercita effetti
antidepressivi; è stata individuata una relazione
tra umore, ore di luce solare e irradiazione.
¢  L’uso eccessivo della luce artificiale durante le
ore notturne (o del buio artificiale durante il
giorno) porta a disturbi cronici nei pattern del
sonno e ad una riduzione del tempo fisiologico
di sonno.
FATTORI PRECIPITANTI (8)
¢  7)
livelli plasmatici di litio
¢  diminuzione in concomitanza con le ricorrenze.
Bassi livelli plasmatici di litio comportano un
più alto rischio di ricorrenza. (Page 1987;
Gelemberg 1989).
¢  Fluttuazioni dei livelli plasmatici di litio sono
stati osservati in alcuni BP in concomitanza con
grandi variazioni dello stato dell'umore
(Greenspan 1968).
FATTORI PRECIPITANTI (9)
¢  8)
stagioni
¢  significativa distribuzione stagionale degli
episodi. Nei BP: gli episodi depressivi in
autunno, quelli maniacali in estate. Sembra che
la ragione risieda nell’alternanza luce-buio:in
autunno il periodo di luce è ridotto, mentre gli
episodi maniacali potrebbero verificarsi in estate
a causa di un prolungato periodo di luce (Barbini
1994).
DECORSO NATURALE DEL DISTURBO
BIPOLARE
¢  malattia
cronica
¢  90% dei pazienti ha un andamento ricorrente
di episodi di entrambe le polarità
¢  un episodio maniacale non trattato può
durare 4-13 mesi
¢  compromesso il contesto relazionale sociale
lavorativo
¢  può instaurarsi una rapida ciclicità
¢  U.S.
Department of H.E.W. (1979): donna con esordio del
DBP all’età di 25 aa., avrà una riduzione nell’aspettativa di
vita di 9-10 anni e una perdita di produttività lavorativa di
14-15 aa.;
¢  la
stessa BP, con un trattamento adeguato ed efficace può
recuperare all’incirca 6.5 anni di vita e 10 anni di
produttività lavorativa.
DISTURBI AFFETTIVI
PRINCIPI TERAPEUTICI
¢ 
¢ 
¢ 
Mania
I pazienti maniacali non traggono beneficio dalla psicoterapia se
prima la mania non viene messa sotto controllo
farmacologicamente.
I successivi trattamenti riguardano la prevenzione delle ricadute,
focalizzandosi sulla non compliance (alleanza terapeutica nel
seguire la terapia) e la mancanza di consapevolezza della malattia.
I pazienti bipolari, in condizioni di eutimia (equilibrio psichico),
negano il significato degli episodi maniacali, attribuendoli ad una
scarsa cura di sé e affermando che ciò non accadrà mai più; sono
incapaci di insight. Il diniego è sostanzialmente correlato
all’utilizzo del meccanismo difensivo della scissione che porta ad
una discontinuità psichica: la rappresentazione del Sé coinvolto
nell’episodio maniacale viene scissa totalmente dal Sé della fase
eutimica, portando ad una mancanza di continuità del Sé.
Il lavoro terapeutico può essere indirizzato a ricucire i frammenti
di sé, in modo che il paziente capisca il suo bisogno di seguire la
terapia; può essere utile registrare gli episodi maniacali e
proiettarli al paziente nella fase eutimica.
DISTURBI AFFETTIVI
PRINCIPI TERAPEUTICI
¢ 
Mania
Da un punto di vista kleiniano, il lavoro terapeutico deve
essere diretto all’elaborazione del lutto: è stato dimostrato
come la malattia maniacale sia fortemente correlata ad una
perdita precoce di un genitore o a traumi fisici infantili.
Tutto ciò viene spiegato dal fatto che il bambino sviluppa
dei sentimenti aggressivi da cui cerca di proteggersi per
mezzo della scissione. Spesso i pazienti, dopo l’episodio
maniacale, provano rimorso per aver potuto provocare
danno a qualcuno o qualcosa, e quello è il momento migliore
per intervenire psicoterapeuticamente ed integrare gli
aspetti positivi e quelli negativi del sé e dell’oggetto,
aiutando il paziente ad interiorizzare una relazione in cui il
bene predomini sul male. E’ dimostrato, infatti, che quando
i sentimenti aggressivi e di persecuzione diminuiscono, si
riducono anche le difese maniacali.
DISTURBI AFFETTIVI
PRINCIPI TERAPEUTICI
¢  Mania
Bisogna indagare il significato che gli stabilizzatori
dell’umore assumono per il paziente: la non
compliance potrebbe essere legata da una visone del
farmaco come un metodo che impedisce di essere
euforici, o che ricorda un familiare bipolare che poi si è
suicidato, ecc.
La farmacoterapia ha pur sempre un’efficacia limitata,
tanto che l’indagine psicoterapeutica deve essere
abbastanza approfondita da identificare gli eventi
stressanti, migliorare il funzionamento familiare e
consentire l’elaborazione dell’impatto della malattia
sul paziente.