L’esperienza dei meeting multidisciplinari
(MDMs) in una Breast Unit
Eraldo O. Bucci
Istituto Ospedaliero Multimedica
Castellanza (VA)
Una precisazione onde evitare …
Sinonimi di MDMs in letteratura
Tumour boards
Multidisciplinary cancer conferences (MCC)
Multidisciplinary case reviews
Multidisciplinary clinics
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Multidisciplinary care (MDC)
Multidisciplinary teams (MDT)
Multidisciplinary Team (MDT)
A MDT is considered a “group of people of
different health care disciplines, which meets
together at a given time (whether physically
in one place or by video or teleconferencing)
to discuss a given patient and who are each
able to contribute independently to the
diagnostic and treatment decisions about this
patient”
Compiti degli MDT
Discussione di casi complessi
Discussione di casi più semplici con approccio
moderno e consono con linee guida ed EBM
Miglioramento del coordinamento fra i vari servizi
> riduzione dei tempi di attesa
Favorire la partecipazioni a studi clinici e
l’aggiornamento scientifico
Migliorare la comunicazione al paziente e al
Curante e fra operatori
Caratteristiche degli MDT
Si occupano di un solo tipo o di un gruppo di
tumori
Comprendono usualmente chirurghi, radiologi ,
radioterapisti, anatomopatologi, oncologi medici e
infermiere
Frequentemente psicologi, specialisti di terapie
palliative, altre figure di supporto
Organizzazione locale discrezionale (frequenza
raccomandata settimanale, possono coinvolgere
più di una struttura, prevista figura di
coordinatore)
“Storia” dei tumor boards
“Storia” dei MD teams
“Attenzione” a MDMs in letteratura
USA, Canada, Australia, (Asia)
Gran Bretagna
Resto d’ Europa: Francia, Olanda,
(Italia), (Germania)
“Obiettivo” degli MDMs
Fino agli anni ‘80 l’obiettivo principale era
educativo
Anni ‘80-’90 spostamento verso gli aspetti
assistenziali
Dalla fine degli anni ’90 anche sotto
pressioni politiche e pubbliche l’obiettivo
diviene chiaramente qualità e omogeneità
delle cure
Le “origini” degli MDMs
Il “caso” Gran Bretagna
EUROCARE 3 , 1990-1994
Il “caso” Gran Bretagna
Il “caso” Gran Bretagna
Il “caso” Gran Bretagna
Calman-Hine report 1995
Esperienze dalla letteratura
Eterogeneicità di patologie
Ampia variabilità degli obiettivi e metodi
Scarsa qualità scientifica globale
Debole e limitata evidenza di utilità (no RCT)
“Interferenza” da parte dei progressi
diagnostici-terapeutici
Impossibilità in alcuni Paesi (UK) di studi
prospettici (20>80% casi discussi in MDMs)
Review del 2011
Esperienze dalla letteratura
In compenso elevato grado di
soddisfazione dei partecipanti ed
elevata percezione di utilità
“Benessere” mentale del team
Haward (BJC 2003): lavorare in un BCT migliora la
salute mentale; prevalenza di morbidità psichiatrica
minore (15.7%) rispetto ad una casistica precedente
(28%) (Ramirez BJC 1995)
ma ….
Variabilità 5-27% (> esaurimento emotivo per team
leaders e nurses, < realizzazione personale per
patologi e radiologi) (Catt, BJC 2005)
Casistica del 1994 rivista nel 2002: declino nella
salute mentale di oncologi clinici e chirurghi (Taylor,
Lancet 2005)
Osservazioni critiche
Osservazioni molto critiche
Osservazioni molto critiche
Osservazioni molto critiche
Implicazioni medico-legali
MDM non ha identità legale ufficiale
Tutti i partecipanti sono coinvolti nella decisione (anche se non si
sono espressi)
Tutti potenzialmente responsabili > necessità di segnalare chi
dissente e le possibili alternative terapeutiche
MDM non è un forum democratico in cui prevale la maggioranza
Pochi timori sul consenso del paziente a discuterne il caso
Poche cause intentate a MDMs: “medicolegally safe decisionmaking process”…..but “ Western society is also becoming more
litigious”
MD Team membership: role of nurses
Ruolo nel facilitare la comunicazione interna e nel
promuovere il coinvolgimento del/la paziente.
Ruolo specifico delle BCN (breast cancer nurse)
MD Team: “Attendance”
Studio su Breast Unit francese lamenta l’assenza dei
chirurghi in circa la metà dei meeting (Nguyen , Bull
Cancer 2008)
Sondaggio chirurgico su BCT: partecipazione > 95% dei
chirurghi, 90-95% delle “breast nurses”, 70% oncologi
clinici, 44% oncologi medici (Macaskill, Eur J Cancer 2006)
Anche altri riportano assenza prevalente degli oncologi e
dei gastroenterologi ai meeting sui CRC (Kelly, Colorectal
Dis 2003)
MDM: Patient involvement?
Esperienza pilota australiana su 30 pazienti con ca
mammario positiva per pazienti e team senza apparente
aumento dell’ansia (Choy , The Breast 2007)
Questionario postale a specialisti ed a associazioni di
sostegno a pazienti: 93% di membri di queste (contro il
73% delle infermiere, 32% dei chirurghi, 25% oncologi
medici, 24% radioterapisti) convinti dell’utilità. Necessità
di una informazione pre-meeting e del supporto di
infermiere o familiari durante (Butow, Cancer 2007)
Leadership
Necessità di un leader che incoraggi la
partecipazione di tutti i membri
Influsso negativo di conflitti sulla leadership o
mancata chiarezza su chi debba esercitare
La capacità del leader di ascoltare e recepire le
opinioni dei membri del team ne migliorano le
decisioni (Norrgren and Schaller, 1999)
Modello più efficace (Haward, BJC 2003):
leadership plurale (democratica, distribuita)
Dinamiche nell’ambito del MDT
Necessità che il ruolo dei singoli sia comprensibile a
tutti e gratificante per il singolo
I singoli contributi devono essere identificati
Gli obiettivi comuni devono essere chiari e condivisi
Va incoraggiato il mutuo rispetto
Necessità di un feed-back dei successi e dei fallimenti
Usualmente i team non funzionano bene
automaticamente specie nell’apprezzamento dei ruoli e
nella comunicazione
Fulgidi esempi
Tecnologie
Il nostro MDM in videoconferenza
Il nostro MDM in videoconferenza
“Tecnologia”
Presentazione di immagini radiologiche
Preparati istologici
Rilevazione delle presenze
Il nostro “form” di MDM
Il nostro “form” di MDM
Casistica 2009/2011
2009:
182 casi
2010:
187 casi
2011:
185 casi
Diagnosi
preoperatoria
Completezza
Diagnosi
istologica
Completezza
Dissezione
ascellare
RT dopo
BCT
BCT
per IC e
DCIS
No axilla
per DCIS
ET x ER+
CT x ER-
EUSOMA “mandatory indicators”
EUSOMA “mandatory indicators”
2011
Certificazioni EUSOMA nel 2009
Football is a game of eleven against eleven,
….and Germany always wins.
(Gary Winston Lineker)
