11 L`esplorazione addominale: cercare ci`o che non va*

1 • General Philosophy
L’esplorazione addominale:
cercare ciò che non va*
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MOSHE SCHEIN
Mai mettere la cute tra voi e la diagnosi.
“In chirurgia, prima e sopratutto gli occhi, poi un po’ le dita, infine
e raramente la lingua.” (Humphrey George Murray, 1820-1896)
Quando il chirurgo apre l’addome non è raro che egli sappia già cosa l’aspetta: il quadro clinico e/o gli esami ausiliari lo guidano verso la diagnosi del processo patologico. Tuttavia, in molti casi, egli esplora l’ignoto, guidato esclusivamente
dai segni di irritazione peritoneale che lo spingono ad ipotizzare che la cavità peritoneale sia piena di sangue o pus.
Generalmente il chirurgo riflette sulla diagnosi presumibile, tenendosi però
pronto per quella inaspettata. Ciò che rende la chirurgia addominale d’urgenza così
eccitante ed impegnativa è il senso di catastrofe incombente e l’ansia di riuscire o
meno ad affrontare tale catastrofe con la dovuta competenza.
L’esplorazione addominale (●❯ Fig. 11.1)
La sequenza specifica e l’estensione dell’esplorazione addominale devono
essere adattate alle circostanze cliniche; tuttavia le due fasi principali di ogni esplorazione sono:
l’identificazione della patologia specifica che ha richiesto l’esecuzione della
laparotomia;
l’esplorazione routinaria della cavità peritoneale.
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Di fondo, c’è una netta distinzione tra una laparotomia eseguita per patologie non traumatiche come l’occlusione intestinale, la flogosi o la peritonite, e una
laparotomia eseguita per un trauma con emoperitoneo che, raramente, è dovuta a
cause spontanee non traumatiche.
Dunque incidete il peritoneo, e poi? Le vostre azioni dipendono dall’urgenza
(le condizioni del paziente), dal meccanismo di insorgenza della patologia addominale (spontaneo o traumatico) e dai riscontri iniziali (sangue, contaminazione o
pus). Qualunque cosa troviate, seguite le priorità:
Individuate ed arrestate il sanguinamento in atto.
Individuate e controllate la contaminazione.
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* Il dott. Asher Hirshberg ha contribuito alla stesura di questo capitolo nella prima edizione
del libro.
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Fig. 11.1. “A dotto’ … ha trovato quarcosa?”
Al tempo stesso: non lasciatevi distrarre dalle inezie. Non andate a caccia dei
singoli globuli rossi o di batteri in pazienti che stanno morendo dissanguati. Ad
esempio, non mettetevi a riparare delle piccole lesioni del mesentere quando il
paziente si sta dissanguando per una lacerazione della vena cava inferiore. Non è
uno scherzo: i chirurghi si distraggono facilmente.
Emoperitoneo
Il paziente può aver subito un trauma chiuso o penetrante oppure nessun
evento traumatico: in quest’ultimo caso ha una emorragia intra-addominale spontanea (apoplessia addominale), una entità rara causata dalle eziologie elencate nella ●❯ Tabella 11.1. Potete prevedere la presenza di sangue libero endo-peritoneale
grazie ai reperti clinici (shock ipovolemico) o ai risultati della TC, dell’ecografia o
del lavaggio peritoneale. Le vostre azioni dipendono dall’entità dell’emorragia e dal
grado di compromissione emodinamica. Quando l’addome è pieno di sangue ed il
paziente è instabile dovete agire rapidamente.
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Controllate la situazione:
Allargate la vostra incisione iniziale (evitando di incidere il fegato e la
vescica).
Portate fuori dalla cavità addominale la matassa di intestino tenue.
Aspirate il più velocemente possibile il sangue (tenete sempre pronti 2 grossi
aspiratori).
Tamponate bene i 4 quadranti dell’addome con garze laparotomiche.
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Tabella 11.1. Cause di emorragia intra-addominale spontanea (apoplessia addominale)
Vascolari
Rottura di un aneurisma dell’aorta addominale
Rottura di un aneurisma di un’arteria viscerale [epatica, gastro-duodenale,
splenica, pancreatico-duodenale, renale, gastro-epiploica, colica media,
mesenterica inferiore, gastrica sinistra, ileo-colica (può essere associata
a sindrome di Ehlers-Danlos)]
Rottura intraperitoneale di varici da ipertensione portale
Rottura spontanea della vena iliaca
Ginecologiche
Rottura di una gravidanza ectopica
Rottura spontanea di un utero gravido con placenta percreta
Rottura post-partum di una arteria ovarica
Emorragia ovarica spontanea (idiopatica, rottura di cisti follicolari o del corpo
luteo, neoplasie ovariche)
Pancreas
Erosione dei vasi adiacenti coinvolti per pancreatite acuta grave, pancreatite
cronica o pseudocisti pancreatica
Fegato
Rottura di tumori epatici benigni (generalmente adenomi) o maligni
Milza
Rottura spontanea
Surrene
Emorragia spontanea in ghiandola normale o secondaria ad una neoplasia
Rene
Rottura spontanea di un rene normale o secondaria ad una neoplasia
Anticoagulanti
I pazienti che assumono anticoagulanti sono soggetti ad emorragia
retro-peritoneale o intra-peritoneale spontanea – spesso determinata da
un trauma minore misconosciuto
Trauma misconosciuto o negato
Il paziente si è “dimenticato” del calcio al QSS che gli ha spappolato la milza
Miscellanea
Rottura di una colecistite acuta
Arterite di una arteria dell’omento
Periarterite nodosa
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L’evacuazione di un emoperitoneo massivo determina un aggravamento
transitorio dell’ipovolemia. La riduzione del tamponamento e dell’ipertensione
intra-addominale (●❯ Cap. 36) determinano un improvviso ristagno di sangue nel
circolo venoso. In questa fase, comprimete l’aorta a livello dello iato diaframmatico e lasciate che l’anestesista si occupi del fabbisogno di liquidi e sangue.
Siate pazienti, non siate precipitosi: l’aorta è compressa dalla vostra mano,
l’addome è ben zaffato e la perfusione degli organi vitali sta migliorando, perciò
avete tutto il tempo che vi serve. Non lasciatevi tentare da un intervento che potrebbe terminare con una emostasi riuscita in un paziente morto. Rilassatevi e pianificate la prossima mossa, ricordandovi che, da ora in poi, potrete permettervi di perdere soltanto una quantità limitata di sangue prima che il circolo vizioso dell’ipotermia, dell’acidosi e della coagulopatia (“il triangolo della morte”) vanifichi ulteriormente ogni sforzo per ottenere l’emostasi.
Prima esplorazione
Adesso siete pronti ad identificare e a trattare i danni seri. La vostra ricerca
dovrebbe essere inizialmente guidata dalla valutazione dei meccanismi causali. In
una lesione penetrante, l’origine del sanguinamento è di solito in prossimità del
tragitto del proiettile o della coltellata; nei traumi chiusi, l’emorragia è probabilmente dovuta alla rottura di un organo solido (fegato o milza) o del retroperitoneo
pelvico.
Togliete le garze, aspirate e rimettete le garze in ogni quadrante, stando attenti, ogni volta, a dove c’è un sanguinamento in atto o un ematoma. Dopo aver attentamente identificato la fonte (o fonti) dell’emorragia, iniziate l’emostasi definitiva,
spostando da una parte il resto del contenuto addominale. Contemporaneamente,
se la situazione lo permette, tenete sotto controllo la contaminazione da parte dell’intestino danneggiato usando pinze emostatiche, suturatrici meccaniche o nastri
o rizzaffando nei casi disperati.
Per quanto riguarda quello che succede dietro la barriera emato-encefalica
(BEE) – ovvero la barriera tra voi e gli anestesisti – state sempre in campana! Di
tanto in tanto svegliateli e chiedete loro come sta il paziente. Approfittatene anche
per spiegare cosa state facendo e come lo fate.
In queste situazioni la comunicazione tra i membri dell’equipe medica è di
vitale importanza.
Mentre state riparando la vena iliaca potrebbe verificarsi un tamponamento
cardiaco.
Seconda esplorazione
L’emorragia è temporaneamente o definitivamente sotto controllo, i valori
emodinamici del paziente si sono stabilizzati ed ora, che avete meno adrenalina
in circolo, potete rivolgere l’attenzione al resto e dare un’occhiata più minuziosa.
Con l’esperienza le vostre esplorazioni addominali diventeranno sempre più effi-
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cienti, ma mai del tutto complete, dato che le lesioni addominali “misconosciute” continuano ad essere all’origine di percentuali di morbilità che sarebbe opportuno evitare.
Gli aspetti pratici dell’esplorazione sistematica dell’addome sono descritti più
avanti.
Contaminazione o infezione intra-peritoneale
Per prima cosa un orribile odore di feci o la presenza di liquido simil-fecale
denota la presenza di una notevole quantità di batteri anaerobi e, di solito, una fonte di infezione intestinale. Tuttavia sappiate che qualsiasi tipo di infezione trascurata può essere pseudo-fecale per la prevalenza di germi anaerobi. Quando, aprendo il peritoneo, vi è una fuga sibilante di gas sappiate che un viscere è perforato. In
una situazione non traumatica questo di solito indica una ulcera peptica perforata
o una diverticolite del sigma. Un essudato con tracce di bile è indicativo di una
patologia del tratto biliare, gastro-duodenale o dell’intestino tenue prossimale. La
presenza di liquido simile a birra scura e di una necrosi adiposa può indicare una
necrosi pancreatica o una infezione della borsa omentale. Qualunque sia la natura
della contaminazione o del pus, aspirate e ripulite prima possibile.
Di solito, la presenza di bile vi indirizza prossimalmente e quella di feci distalmente, ma del “semplice” pus può provenire da qualsiasi sede. Quando l’origine
rimane sconosciuta, procedete a una ricerca sistematica, tenendo in considerazione
tutte le possibili cause intra- e retroperitoneali, “dall’esofago al retto”. Siate perseveranti nella vostra ricerca. Ricordiamo il caso di un giovane uomo con una perforazione spontanea del retto: fu sottoposto due volte ad esplorazione da chirurghi
esperti che non riuscirono ad individuare un piccolo foro nello sfondato rettovescicale, identificato successivamente durante un terzo intervento. A volte, tuttavia, l’origine della contaminazione o di una peritonite secondaria non viene repertata. La colorazione di Gram, quando rivela la presenza di un singolo batterio invece di più batteri, pone la diagnosi di peritonite primitiva, poiché la peritonite secondaria (ad es. ad una patologia viscerale) è sempre polimicrobica. Troverete ulteriori informazioni nel ●❯ Cap. 12.
La pianificazione e gli aspetti pratici dell’esplorazione
Dipende dal motivo per cui si esegue la laparotomia; descriviamo di seguito
un piano generale.
La cavità peritoneale è formata da due spazi: quello sovramesocolico e quello sottomesocolico. La linea di divisione è il colon trasverso (mesocolon) che, in
una incisione mediana xifo-pubica, è posizionato approssimativamente al centro
dell’incisione stessa. È importante acquisire una tecnica di esplorazione addominale standardizzata, che comprenda naturalmente entrambi gli spazi.
Personalmente preferiamo iniziare con lo spazio sottomesocolico: tiriamo
verso l’alto il colon trasverso, procediamo a portare fuori dalla cavità addominale
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la matassa di tenue ed identifichiamo il retto-sigma. L’esplorazione inizia dagli
organi riproduttivi nelle donne, per proseguire con l’ispezione e la palpazione sistematica del retto-sigma e successivamente, per via retrograda, del colon sinistro, del
trasverso, del colon destro, del cieco e del mesocolon. L’assistente deve seguire l’esplorazione con movimenti consecutivi, divaricando, con la valva, i margini dell’incisione chirurgica per permettere così una buona visione della struttura addominale su cui è focalizzata l’attenzione.
L’esplorazione procede, sempre per via retrograda, dalla valvola ileo-cecale al
legamento di Treitz, facendo particolare attenzione ad ispezionare sia la parete
“anteriore” che “posteriore” di ogni ansa intestinale con il proprio mesentere. A
questo punto si passa allo spazio sovramesocolico. Il colon trasverso viene abbassato ed il chirurgo ispeziona e palpa il fegato, la colecisti, lo stomaco (controllando
il corretto posizionamento del sondino naso-gastrico) e la milza. Deve essere fatta
particolare attenzione a non esercitare trazioni eccessive sullo stomaco o sul grande omento, per evitare danni iatrogeni alla milza. Una esplorazione addominale
completa comprende l’accesso al retroperitoneo, meglio se attraverso il legamento
gastro-colico. Generalmente quest’ultimo è soltanto una sottile membrana avascolare posta sul lato sinistro, per cui dovrebbe essere la via di accesso preferita al retroperitoneo. State attenti a non danneggiare il mesocolon trasverso che può essere
adeso al legamento gastro-colico. Un chirurgo mal orientato può essere convinto di
entrare nel retroperitoneo mentre in realtà sta praticando un foro nel mesocolon
trasverso. Il legamento gastro-colico viene sezionato tra legature ed il corpo e la
coda del pancreas diventano così visibili.
L’esplorazione delle strutture retroperitoneali prevede due fondamentali
manovre di mobilizzazione, che dovrebbero essere sempre utilizzate quando è
necessario accedere al retroperitoneo:
La “manovra di Kocher” è la mobilizzazione dell’ansa duodenale e della testa
del pancreas, incidendo la sottile membrana peritoneale (peritoneo posteriore), che
ricopre la faccia laterale del duodeno, e sollevando gradualmente il duodeno e la
testa del pancreas medialmente. Questa manovra è altrettanto fondamentale per
esporre chirurgicamente il rene e il surrene destro. La manovra di Kocher può essere ulteriormente estesa caudalmente lungo la “linea bianca” sulla faccia laterale del
colon destro fino al cieco. Questo permette di ruotare medialmente il colon destro
e di ottenere una buona esposizione delle strutture retroperitoneali destre come la
vena cava inferiore, i vasi iliaci e l’uretere destro. Una ulteriore estensione gira intorno al cieco e procede in direzione supero-mediale lungo la linea di fusione del
mesentere del tenue con la parete addominale posteriore. In questo modo è possibile mobilizzare e ribaltare verso l’alto il tenue (la cosiddetta manovra di CatellBraasch), ottenendo così l’esposizione ottimale dell’intero retroperitoneo sottomesocolico comprendente l’aorta e i suoi rami infrarenali.
La seconda manovra di mobilizzazione importante è chiamata “manovra
Kocher sinistra” o “rotazione viscerale mediale” (chiamata anche da alcuni manovra
di Mattox benché questi non sia stato il primo ad eseguirla): questa manovra viene
usata soprattutto per accedere a tutta l’aorta addominale ed ai visceri retroperitoneali sinistri. A seconda delle strutture che devono essere esposte questa manovra
può iniziare lateralmente alla milza (legamento spleno-frenico e spleno-renale),
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procedendo caudalmente o lungo la “linea bianca” di Toldt, lateralmente alla giunzione del colon discendente e sigmoideo, e verso l’alto. Il peritoneo viene inciso ed
i visceri, compreso il colon sinistro, la milza e la coda del pancreas sono gradualmente mobilizzati medialmente. Il rene sinistro può essere mobilizzato o lasciato in
sede a seconda del target chirurgico dell’esplorazione.
In caso di emoperitoneo spontaneo dovete ricercare la rottura di un aneurisma aortico, iliaco o viscerale o di una gravidanza ectopica, un tumore epatico sanguinante, la rottura spontanea di una milza ingrossata o una delle cause elencate
nella ●❯ Tabella 11.1. In un trauma penetrante, seguite il tragitto di entrata-uscita,
considerando la forza, la velocità e una possibile frammentazione del proiettile. Se
c’è un foro di entrata in un viscere o in vaso sanguigno, cercate quello di uscita!
Quest’ultimo può celarsi nella parete della borsa omentale dello stomaco, sulla
superficie retroperitoneale del duodeno o sul margine mesenterico del tenue.
Tuttavia è nei traumi addominali chiusi che è necessario eseguire una ricerca più
estesa e meno orientata, dalla superficie degli emidiaframmi alla pelvi, da doccia a
doccia, su tutti gli organi solidi, lungo tutto il tratto gastro-intestinale e nel retroperitoneo (Il retroperitoneo selettivamente, ●❯ Cap. 35). L’esatta sequenza dell’esplorazione è meno importante della sua minuziosità.
Note aggiuntive: stadiare la gravità delle lesioni
L’esplorazione addominale in caso di trauma si conclude con la decisione strategica sui passi successivi da intraprendere. A questo punto dimenticatevi dei numerosi sistemi a disposizione per stadiare le lesioni di organo, che hanno poi, in fin dei
conti soltanto valore accademico; dal punto di vista del chirurgo operatore ci sono
due tipi fondamentali di danno viscerale: “danno minore” e “danno maggiore”.
“Danno minore” comprende ferite facilmente gestibili, nel caso in cui l’organo danneggiato sia accessibile o la soluzione chirurgica sia semplice (ad es. una
splenectomia, una sutura dei vasi mesenterici sanguinanti o una perforazione del
colon). Non c’è il pericolo immediato di una emorragia massiva o di ingestibilità
del controllo chirurgico. In questi casi potete procedere direttamente ad una riparazione definitiva.
“Danno maggiore” si verifica quando non è facile porre rimedio a una patologia spontanea o a una ferita per la complessità o l’inaccessibilità (ad es. un danno epatico di alto grado, un danno vascolare retroperitoneale maggiore nel compartimento sovramesocolico o la distruzione del complesso pancreatico-duodenale). In questo caso il segreto del successo è quello di interrompere l’intervento
appena si è ottenuto il controllo temporaneo (di solito digitale o manuale) del
sanguinamento. Prendete tempo per ottimizzare l’attacco chirurgico all’organo
danneggiato. Aggiornate tutti i membri della equipe chirurgica ed anestesiologica sul programma operatorio. Date tempo all’anestesista di stabilizzare il paziente emodinamicamente e di ottenere più emoderivati (spesso dovrete pensare al
posto dell’anestesista... non date per scontato che sia sveglio. Tuttavia ricordatevi
che, come voi siete un chirurgo “moderno”, ci sono anche anestesisti “moderni”
che sono una risorsa preziosissima nel trattamento di questi pazienti. Cercate di
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non alienarvi degli eccellenti professionisti!). Ordinate che vengano portati in sala
un apparecchio di autotrasfusione e tutta una serie di strumenti vascolari e toracotomici. È anche il momento giusto per cercare un aiuto più competente e per
pianificare la procedura d’attacco che può comprendere una maggiore esposizione e mobilizzazione. Tali preparazioni sono fondamentali per la sopravvivenza del
paziente.
Ricordate: molto spesso, in un paziente traumatizzato, l’esplorazione addominale iniziale risulta incompleta poiché le condizioni critiche del paziente creano
una situazione per cui ogni minuto è importante e i danni sono facili da riparare
soltanto quando si trovano. In questi casi dovete completare l’esplorazione prima
di terminare la procedura.
Infine, la cosa principale è quella di non provocare danni. Questo vale per
tutta la medicina ma è di fondamentale importanza durante una esplorazione dell’addome. Gli organi e le strutture danneggiate o infette della cavità peritoneale
potrebbero essere infiammate, ingrossate, aderenti, friabili e fragili. Durante l’esplorazione, una manipolazione e una separazione dei visceri sbadata e grossolana
potrebbe provocare ulteriori sanguinamenti e determinare ulteriori danni intestinali o aggravare quelli pre-esistenti. E come sempre, i problemi nuovi si traducono
in ulteriori terapie e morbilità.
Ciò che rende la chirurgia addominale d’urgenza così eccitante ed impegnativa è il senso di catastrofe incombente e l’ansia di riuscire o meno ad affrontare tale
catastrofe con competenza.