GESTIONE IN DEA DEL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE
Torino, 20 febbraio 2010
Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano
Le certezze e i dubbi
del medico d’urgenza
Luisa Arnaldi
SC Medicina d’Urgenza
Ospedale Mauriziano
Franco Aprà
SC Medicina d’Urgenza
Ospedale San Giovanni Bosco
Il dolore addominale è un sintomo
di
frequente
osservazione
nel
Dipartimento di Emergenza…
…rappresenta, a seconda delle casistiche,
dal 5 al 10%
delle motivazioni di accesso al P.S.
J L Kendall 2009
CHE COSA SA (o dovrebbe sapere)
IL MEDICO D’URGENZA?
…l’addome è
la tomba del
chirurgo!!!
Il dolore addominale è più difficile da diagnosticare
rispetto al dolore toracico
poiché comprende molte più cause
Nell’anziano la morbidità e la mortalità sono simili
al dolore toracico (10%)…
…MA noi, erroneamente,
lo temiamo di meno!!!!
Il dolore addominale può risultare essere di natura
indeterminata
nel 25% dimessi
nel 35-41% ricoverati
Powers RD 1995
L’80% dei pazienti dimessi con diagnosi di natura
indeterminata, entro 2 settimane, diventeranno
asintomatici
o
peggioreranno
nettamente
Irvin Br 1989
IL FATTORE TEMPO
POCO TEMPO
per riconoscere e trattare le cause potenzialmente
letali di dolore addominale
Rottura di AAA
Ischemia mesenterica
Perforazione
Foci settici
ABBIAMO e dobbiamo PRENDERE TEMPO
per cercare le altre cause di dolore addominale al
fine di non mandare a casa dei falsi negativi
NON ESISTE UNA TROPONINA NEL
DOLORE ADDOMINALE
Clinica ed esami di laboratorio,
presi singolarmente,
hanno scarsa sensibilità e specificità…
…ma quando utilizzati in associazione:
score di ALVARADO unisce i dati clinici con quelli
anamnestici e di laboratorio per dare una probabilità
di appendicite
McKay 2004
clinical score in cui venivano considerate variabili
cliniche, leucocitosi e dati ecografici
Tzanakis 2005
Ruolo delle tecniche di imaging
ECOGRAFIA
l’ETG al letto del paziente ci può aiutare…
…ma ha dei limiti.
-
idronefrosi
morfologia aortica
liquido in sedi/quantità anomale
aria libera
Dobbiamo
richiedere
un’ETG
avanzata prima dell’esame TC
più
MA, se negativa o non dirimente,
non si riesce a evitare la TC…
…quindi, alla fine, nella maggior parte dei
casi è opportuno richiedere la TC
Ruolo delle tecniche di imaging
TC
ha indubbi e comprovati vantaggi…
Riduce le patologie severe
altrimenti andrebbero perse
che
Lameris 2009
MA…
non è sempre diagnostica
può essere fonte di problemi per il paziente
costi
rischio anafilassi
nefropatia da mdc
rischio da esposizione a radiazioni
RMN quale promettente alternativa
UN CAMICE, DUE TESTE
IL CHIRURGO
IL MEDICO D’URGENZA
due diverse popolazioni
due diversi obiettivi (FP vs FN)
ne deriva un approccio diverso che condiziona
la stessa riproducibilità dei segni semeiologici
Quale potrebbe essere una soluzione
Creazione di percorsi diagnostici intraospedalieri,
in accordo con colleghi chirurghi e radiologi,
sulla base delle risorse disponibili
pochi ecografisti
Maggiore ricorso
alla TC
tanti ecografisti
Utilizzare l’ETG
per scremare
(con minore ricorso alla TC)
…MEDICO CHE PASSA
ANTIBIOTICO CHE TROVI…
L’uso degli antibiotici non sfugge ai problemi precedenti
e, in particolare, rimangono aperte alcune questioni:
quale evidenza per iniziare subito la terapia antibiotica
(come consigliato soprattutto negli anziani)?
cambia davvero procrastinarne la prima somministrazione?
quali antibiotici dobbiamo dare per evitare che, come nel
caso esaminato, a ogni medico corrisponda un diverso
antibiotico?
in alcuni casi selezionati, l’antibiotico terapia può
rappresentare
una
valida
alternativa
all’intervento
chirurgico?
…VA FATTA UN’ANALGESIA?
SI’
infatti…
è un atto etico
vi è grande concordanza in Letteratura
riguardo l’importanza e l’utilità dell’analgesia
è stata dimostrata facilitare l’accuratezza della diagnosi,
permettendo:
una migliore localizzazione dell’obiettività clinica
una migliore visita riducendo lo stress del paziente
(McHale PM, Eur J Med 2001)
MA…
“blocco” culturale di medici e pazienti
Consumo dei farmaci oppiacei in Europa
(% sul totale di spesa farmaceutica)
potenziali perplessità sulla sicurezza di utilizzo
della morfina in anziani con pluri-patologie
utilizzo solo in certe popolazioni selezionate?
Presentazione atipica del
dolore addominale
…priva di dati clinici importanti
(febbre, leucocitosi, etc)…
in particolare, in alcune categorie di pazienti:
bambini di età < 3 anni
“anziani”
donne in gravidanza
immunocompromessi
SOGGETTI ANZIANI
rottura di un AAA
ischemia mesenterica
infarto miocardio
tumore colico
a rischio di patologie più gravi
diagnosi difficile
frequenti le complicanze e le comorbidità importanti
frequente presentazione atipica (senza febbre,
leucocitosi o elevazione dei valori di PCR)
spesso il dolore è meno severo rispetto all’atteso
…divengono pertanto assai importanti, nella
gestione del dolore addominale nel soggetto
anziano, la rivalutazione clinica e l’osservazione
QUALE CERTEZZA HA
IL MEDICO D’URGENZA?
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
