Il dolore addominale
Diagnosi differenziale
Dott. Giuseppe Marchiaro
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Direttore: Maurizio Azzurro
Ospedale di Legnago (VR)
Dolore addominale
• Esperienza spiacevole, di norma associata a
un danno tissutale, in cui la sensazione di
dolore rappresenta una interazione di fattori
fisio patologici e psico sociali
Dolore addominale
• Fattori fisio patologici
– Natura dello stimolo
– Tipo di recettore interessato
– Organizzazione delle vie neuro anatomiche
dalla sede del danno al SNC
Dolore addominale
• Fattori psico sociali
– Personalità
– Retroterra etnico e culturale
– Circostanze in cui si verifica il danno
Dolore addominale
Sensazione complessa con manifestazioni
diverse nei diversi individui
Dolore addominale
• Neurorecettori sensoriali degli organi
addominali, localizzati all’interno della
mucosa e muscolare dei visceri cavi,
strutture sierose – peritoneo – e mesentere
Dolore addominale
• Neurorecettori sensoriali
• Sensibili alla nocicezione, regolano la
motilità dei visceri cavi e il flusso
sanguigno
• Terminazioni periferiche di fibre
mielinizzate
• Terminazioni periferiche di fibre non
mielinizzate
Fibre mielinizzate
• Cute
• Muscoli
• Dolore bene
localizzato
• Fibre non mielinizzate
•
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•
•
•
Muscolo
Periostio
Mesentere e Peritoneo
Visceri cavi
Dolore sordo, urente,
scarsamente localizzato, di
più graduale insorgenza e
più lunga durata
Nocicettori viscerali
• Stimoli meccanici
– Distensione rapida di
un viscere cavo
– Contrazione muscolare
energica
– Rapido allungamento
della sierosa o capsula
di organi solidi
• Stimoli chimici
– Sostanze rilasciate dopo
danni meccanici, necrosi,
ischemia, lesioni nocive
termiche
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•
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•
Ioni H+ K+
Istamina
Serotonina
Bradichinina
Amine vasoattive
Prostaglandine
Leucotrieni
Tipi di dolore
• Dolore viscerale
• Dolore somato parietale
• Dolore riferito
Dolore viscerale (nocicettori
viscerali)
• In genere acuto e scarsamente localizzato, sulla
linea mediana dell’epigastrio, mesogastrio e
ipogastrio
– Stringente
– Urente
– Tormentoso
• Accompagnato da manifestazioni autonomiche
secondarie (sudorazione, irrequietezza, nausea,
vomito, pallore)
Dolore somato parietale (recettori
del peritoneo parietale)
• Più intenso e localizzabile meglio rispetto al
dolore viscerale
• Aggravato dai movimenti o dai colpi di
tosse
Dolore riferito
• Convergenza di neuroni afferenti viscerali e
afferenti somatici provenienti da regioni
anatomiche diverse su neuroni di 2^ ordine
nello stesso segmento di midollo spinale.
• Si avverte in aree lontane dall’organo
malato
Approccio al paziente con dolore
addominale acuto
• Anamnesi
• Esame obiettivo
Anamnesi – caratteristiche del
dolore
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Cronologia di insorgenza
Progressione
Localizzazione
Modificazione
Intensità e qualità
Fattori di aggravamento e attenuazione
Sintomi associati
Cronologia
• Rapidità di esordio
• Viscere perforato
• Infarto mesenterico
• Rottura di aneurisma dell’aorta addominale
Progressione
• Lineare (appendicite)
• Autolimitante (gastroenterite)
• Crescendo/decrescendo (colica renale,
dolore colico)
Localizzazione
Fornisce indizi nella ricerca della causa
N.B. spesso è presente una combinazione di
dolore viscerale, somato parietale e dolore
riferito
Modificazione
• Da dolore viscerale a dolore parietale
– Appendicite acuta
– Ulcera perforata
Intensità e durata
• E’ difficile da misurare ma correlata
all’intensità dello stimolo nocivo
Fattori di aggravamento e
attenuazione
• Cambiamenti di posizione
• Pasti
• Digiuno
• Alvo
Attenzione all’uso di analgesici!!
Sintomi associati
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Febbre
Brividi
Sudorazione notturna
Calo ponderale
Mialgie
Artralgie
Anoressia
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Nausea vomito
Diarrea stipsi
Ittero
Disuria
Ciclo mestruale
Gravidanza
Storia clinica precedente
• La manifestazione precedente di sintomi
simili suggerisce un problema ricorrente
Storia familiare e sociale
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Consuetudine
Abuso di sostanze
Storia lavorativa
Viaggi
Contatti con animali o persone malate
Esame obiettivo
• Esame sistemico
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–
Aspetto del paziente
Capacità di conversazione
Modo di respirare
Posizione al letto
Postura
Grado di disagio
Espressione del viso
• Controllo dei parametri vitali (frequenza cardiaca,
pressione arteriosa, frequenza respiratoria,
temperatura, dolore)
Esame obiettivo
• Esame addominale
– Ispezione
• Distensione, cicatrici, ernie, rigidità muscolare, immobilità
durante la respirazione, ecchimosi, iperperistalsi visibile)
– Palpazione
• Ricerca irritazione peritoneale, masse palpabili
– Percussione
• Eccesso di gas (intra luminale, extra luminale)
– Auscultazione
• Peristalsi accentuata= ostruzione intestinale, enterite
• Peristalsi ridotta = irritazione peritoneale
Esame obiettivo
• Esame genitale
• Esame rettale
• Esame pelvico
Laboratorio
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Emocromo con formula
Esame urine
Elettroliti, azotemia, glicemia, creatinina
Test di gravidanza (donne fertili con dolore
addominale “basso”)
• Test funzionalità epatica e pancreatica
(dolore addominale “alto”)
Radiologia
• Rx addome diretto (posizione supina ed
eretta)
• Rx Torace
• Ecografia addome superiore e inferiore
• TAC addome completo
• RMN addome
• Endoscopia digestiva
• Laparoscopia diagnostica
• Laparotomia esplorativa
Dolore addominale cronico
• Dolore presente da almeno 6 mesi
– Intermittente
– Persistente
