Presentazione di PowerPoint
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Il dolore addominale Diagnosi differenziale Dott. Giuseppe Marchiaro U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Direttore: Maurizio Azzurro Ospedale di Legnago (VR) Dolore addominale • Esperienza spiacevole, di norma associata a un danno tissutale, in cui la sensazione di dolore rappresenta una interazione di fattori fisio patologici e psico sociali Dolore addominale • Fattori fisio patologici – Natura dello stimolo – Tipo di recettore interessato – Organizzazione delle vie neuro anatomiche dalla sede del danno al SNC Dolore addominale • Fattori psico sociali – Personalità – Retroterra etnico e culturale – Circostanze in cui si verifica il danno Dolore addominale Sensazione complessa con manifestazioni diverse nei diversi individui Dolore addominale • Neurorecettori sensoriali degli organi addominali, localizzati all’interno della mucosa e muscolare dei visceri cavi, strutture sierose – peritoneo – e mesentere Dolore addominale • Neurorecettori sensoriali • Sensibili alla nocicezione, regolano la motilità dei visceri cavi e il flusso sanguigno • Terminazioni periferiche di fibre mielinizzate • Terminazioni periferiche di fibre non mielinizzate Fibre mielinizzate • Cute • Muscoli • Dolore bene localizzato • Fibre non mielinizzate • • • • • Muscolo Periostio Mesentere e Peritoneo Visceri cavi Dolore sordo, urente, scarsamente localizzato, di più graduale insorgenza e più lunga durata Nocicettori viscerali • Stimoli meccanici – Distensione rapida di un viscere cavo – Contrazione muscolare energica – Rapido allungamento della sierosa o capsula di organi solidi • Stimoli chimici – Sostanze rilasciate dopo danni meccanici, necrosi, ischemia, lesioni nocive termiche • • • • • • • Ioni H+ K+ Istamina Serotonina Bradichinina Amine vasoattive Prostaglandine Leucotrieni Tipi di dolore • Dolore viscerale • Dolore somato parietale • Dolore riferito Dolore viscerale (nocicettori viscerali) • In genere acuto e scarsamente localizzato, sulla linea mediana dell’epigastrio, mesogastrio e ipogastrio – Stringente – Urente – Tormentoso • Accompagnato da manifestazioni autonomiche secondarie (sudorazione, irrequietezza, nausea, vomito, pallore) Dolore somato parietale (recettori del peritoneo parietale) • Più intenso e localizzabile meglio rispetto al dolore viscerale • Aggravato dai movimenti o dai colpi di tosse Dolore riferito • Convergenza di neuroni afferenti viscerali e afferenti somatici provenienti da regioni anatomiche diverse su neuroni di 2^ ordine nello stesso segmento di midollo spinale. • Si avverte in aree lontane dall’organo malato Approccio al paziente con dolore addominale acuto • Anamnesi • Esame obiettivo Anamnesi – caratteristiche del dolore • • • • • • • Cronologia di insorgenza Progressione Localizzazione Modificazione Intensità e qualità Fattori di aggravamento e attenuazione Sintomi associati Cronologia • Rapidità di esordio • Viscere perforato • Infarto mesenterico • Rottura di aneurisma dell’aorta addominale Progressione • Lineare (appendicite) • Autolimitante (gastroenterite) • Crescendo/decrescendo (colica renale, dolore colico) Localizzazione Fornisce indizi nella ricerca della causa N.B. spesso è presente una combinazione di dolore viscerale, somato parietale e dolore riferito Modificazione • Da dolore viscerale a dolore parietale – Appendicite acuta – Ulcera perforata Intensità e durata • E’ difficile da misurare ma correlata all’intensità dello stimolo nocivo Fattori di aggravamento e attenuazione • Cambiamenti di posizione • Pasti • Digiuno • Alvo Attenzione all’uso di analgesici!! Sintomi associati • • • • • • • Febbre Brividi Sudorazione notturna Calo ponderale Mialgie Artralgie Anoressia • • • • • • Nausea vomito Diarrea stipsi Ittero Disuria Ciclo mestruale Gravidanza Storia clinica precedente • La manifestazione precedente di sintomi simili suggerisce un problema ricorrente Storia familiare e sociale • • • • • Consuetudine Abuso di sostanze Storia lavorativa Viaggi Contatti con animali o persone malate Esame obiettivo • Esame sistemico – – – – – – – Aspetto del paziente Capacità di conversazione Modo di respirare Posizione al letto Postura Grado di disagio Espressione del viso • Controllo dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, temperatura, dolore) Esame obiettivo • Esame addominale – Ispezione • Distensione, cicatrici, ernie, rigidità muscolare, immobilità durante la respirazione, ecchimosi, iperperistalsi visibile) – Palpazione • Ricerca irritazione peritoneale, masse palpabili – Percussione • Eccesso di gas (intra luminale, extra luminale) – Auscultazione • Peristalsi accentuata= ostruzione intestinale, enterite • Peristalsi ridotta = irritazione peritoneale Esame obiettivo • Esame genitale • Esame rettale • Esame pelvico Laboratorio • • • • Emocromo con formula Esame urine Elettroliti, azotemia, glicemia, creatinina Test di gravidanza (donne fertili con dolore addominale “basso”) • Test funzionalità epatica e pancreatica (dolore addominale “alto”) Radiologia • Rx addome diretto (posizione supina ed eretta) • Rx Torace • Ecografia addome superiore e inferiore • TAC addome completo • RMN addome • Endoscopia digestiva • Laparoscopia diagnostica • Laparotomia esplorativa Dolore addominale cronico • Dolore presente da almeno 6 mesi – Intermittente – Persistente
