Dottore, ma sono depresso?

NEUROPSICHIATRIA
A cura di
Serafino De Giorgi *, Domenico Suma **
“Dottore,
ma sono depresso?”
Una malattia difficile da individuare e da debellare. Ma uscirne è possibile.
di perdita di un“oggetto” cui si associavano i meccanismi
a descrizione dei disturbi dell’umore ha origini
della identificazione e della introiezione.
antiche e quasi si identifica con l’origine della
Negli anni ’50, sulla scia delle teorie secondo le quali
psichiatria come disciplina medica.
le malattie mentali potevano essere identificate come
Nelle culture antiche, vengono descritte
“reazioni” (Meyer), anche le forme depressive e
variazioni dell’umore, attribuite in modo “agnostico”
ciclotimiche vennero qualificate come “nevrotiche” o
all’intervento di forze soprannaturali o divine,
“reattive” se scatenate da situazioni o eventi vissuti come
considerate una forma di punizione, che oggi
stressanti; mentre le psicosi erano considerate “reazioni
verrebbero inquadrate come malattia maniacomaggiori”, quale la forma maniaco-depressiva.
depressiva.
Leonhard (1979) per primo introduceva il termine
Ippocrate, nel IV secolo a.C, considerò il cervello sede
“bipolare” per indicare i disturbi dell’umore in cui, in
dell’affettività, introducendo il termine “melancolia”,
contrapposizione alle forme “monopolari”,
quale conseguenza dell’azione patogena
si alternano fasi sia depressive, sia maniacali.
della bile nera sul cervello (melas = nero;
Attualmente
Nell’accezione clinica comune unipolare
cole = bile); descrisse anche la periodicità
ricopre, secondo
comprende tutti i pazienti con sintomi
della malattia, la stagionalità e delineò i
depressivi senza una storia di episodi
quattro tipi temperamentali in grado di l’OMS, il terzo posto
tra le malattie più
maniacali, significando semplicemente “non
predisporre a diversi disturbi mentali:
frequenti
bipolare”.
collerico, melanconico, sanguigno e
Una ulteriore costruzione nosografica
flemmatico. Aristotele (III secolo a.C.)
individua i disturbi dell’umore come “primari”
indagava il temperamento melanconico come condizione
distinguendoli dai quadri “secondari” ad altri disturbi
predisponente alla malattia e notava l’elevata diffusione
mentali, a malattie fisiche o a trattamenti farmacologici.
del disturbo tra poeti, artisti e uomini politici.
In epoca medioevale numerosi malati di psicosi
maniaco-depressiva, vennero condannati al rogo.
La sintomatologia
Nei successivi secoli gli studi della medicina ad
impostazione naturalistica sconfessavano le dottrine
La depressione è una malattia
demonologiche, ponendo l’accento
comune. Dati epidemiologici stimano
sugli aspetti di decorso, periodicità e
la prevalenza tra il 5% ed 17 %
sull’alternanza con la mania della
nell’arco del ciclo vitale nella
depressione.
popolazione generale.
Kraepelin [1905] con la diagnosi
Attualmente ricopre secondo
di psicosi maniaco-depressiva
l’OMS il terzo posto tra le malattie più
descriveva numerose forme in
frequenti nella popolazione e
precedenza considerate disturbi
perdurando la frequenza attuale di
autonomi: mania, depressione, follia
incidenza tra circa 15 anni si stima
circolare e periodica; gli stati misti e
possa diventare la malattia più
la melanconia involutiva.
frequente. L’età media in cui compare
Freud [1924] costruiva
la depressione maggiore oscilla intorno
l’interpretazione psicodinamica della
ai 25 anni, anche se l’adolescenza
depressione introducendo il concetto
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rappresenta l’età a rischio per l’esordio dei disturbi depressivi.
La caratteristica essenziale della depressione è la
deflessione patologica del tono fondamentale dell’umore,
che risulta non dipendente da fattori esterni. Si accompagna
uno stato di inibizione psicomotoria che caratterizza tutte
le modalità relazionali dell’individuo depresso: il flusso
delle idee diventa lento, il pensiero monotono, la risonanza
affettiva monocorde. Altri sintomi che si osservano sono di
tipo vegetativo-somatici e cognitivi: memoria, attenzione,
concentrazione sono rallentate, appetito e sonno alterati;
scadimento delle condizioni fisiche generali; l’ideazione
assume caratteristiche connotazioni pessimistiche che, nei
casi più gravi, possono sconfinare in una dimensione
dereistica quale il delirio.
I contenuti più frequenti del delirio depressivo sono di
colpa, rovina, autoaccusa, ipocondria.
con menomazione o disagio di qualche tipo. La remissione
I patterns emotivi e comportamentali dominanti sono
parziale dopo un Episodio Depressivo Maggiore sembra
i sentimenti di solitudine, il distacco dagli altri e dal mondo,
essere predittiva di un andamento analogo dopo gli episodi
che divengono uno dei portati più consistenti del vissuto
successivi. In alcuni individui (5%-10%) continuano a
depressivo (mancanza di sentimenti). L’assenza di interesse
risultare soddisfatti per 2 o più anni i criteri completi per
si fa avvertire anche negli affetti più rappresentativi e ciò
l’Episodio Depressivo Maggiore.
rinvigorisce i sentimenti di colpa.
Spesso si associa uno stato di ansia, descritto come
sentimento penoso di attesa, sensazione che debba accadere
Il decorso della malattia secondo l’ICD-10
qualcosa di spiacevole, con agitazione psicomotoria ed
(International Classification of Diseasesirrequietezza psichica.
10), deve seguire criteri condivisi quali:
Frequentemente si associano idee di morte ed il suicidio
rappresenta la complicanza più temibile.
1. la ricorrenza (episodio singolo, maniacale o
Sul piano sintomatologico, secondo il DSM IV
depressivo; episodi multipli);
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders2. la polarità (sindromi affettive bipolari; sindromi
IV), la caratteristica essenziale di un Episodio Depressivo
depressive ricorrenti);
Maggiore è un periodo di almeno 2 settimane durante il
3. la gravità degli episodi (episodio maniacale
quale è presente depressione dell’umore o perdita di interesse
o ipomaniacale; episodio depressivo di gravità lieve,
o di piacere per quasi tutte le attività. L’individuo deve
media o grave);
4. la presenza o l’assenza di sintomi psicotici
anche presentare almeno altri quattro sintomi di una lista
(quali deliri e allucinazioni) e se essi risultano essere
che includa alterazioni dell’appetito o del peso, del sonno
congrui o incongrui con l’umore.
e dell’attività psicomotoria; ridotta energia; sentimenti di
svalutazione o di colpa; difficoltà a pensare, concentrarsi
o prendere decisioni; oppure ricorrenti pensieri di morte o
Particolare importanza viene attribuita alla valutazione
ideazione suicidaria, pianificazione o tentativi di suicidio.
della gravità di ciascun episodio, per le implicazioni che
L’umore in un Episodio Depressivo Maggiore viene
essa può avere sul piano terapeutico e assistenziale. Per gli
spesso descritto dall’individuo come
episodi depressivi, la valutazione della gravità
depresso, triste, senza speranza, scoraggiato
si basa essenzialmente su un giudizio clinico
Il flusso delle
o “giù di corda” .
che deve tenere conto del numero, del tipo e
I sintomi di un Episodio Depressivo
idee diventa
della gravità dei sintomi.
Maggiore si sviluppano generalmente nel
lento, il
Il livello di compromissione del
corso di giorni o settimane. Tra i prodromi
pensiero
funzionamento
sociale e lavorativo non è stato
si possono osservare sintomi di ansia e
monotono
utilizzato
come
criterio di valutazione della
sintomi depressivi lievi, possono protrarsi
gravità
dell’episodio
depressivo, in quanto si
da settimane a mesi prima dell’esordio
è ritenuto che fattori individuali, sociali e culturali possano
dell’Episodio Depressivo Maggiore completo. Anche la
notevolmente interferire sulla sua attendibilità.
durata dell’Episodio Depressivo Maggiore è variabile. Un
episodio non trattato tipicamente dura sei mesi o più,
indipendentemente dall’età di esordio. Nella maggior parte
dei casi, vi è una remissione completa dei sintomi e il
La diagnosi
funzionamento ritorna ai livelli premorbosi. In una
proporzione significativa di casi (forse il 20%-30%) possono
Collocare la depressione in una unica categoria
persistere per mesi o anni alcuni sintomi depressivi
diagnostica presenta una notevole difficoltà a causa della
insufficienti per soddisfare pienamente i criteri per un
eterogeneità clinica, determinata dalla varietà delle sindromi,
Episodio Depressivo Maggiore e possono essere associati
dalla gravità sintomatologica, dalla espressività clinica in
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Qualora la sintomatologia depressiva sia di grado moderato
rapporto all’età di insorgenza, dalla presenza di fattori
si verifica in risposta ad importanti eventi stressanti
scatenanti o di conflittualità interne o esterne al paziente,
psicosociali, sia nel DSMIV sia nell’ICD-10, è prevista la
dalla variabilità del decorso e degli esiti.
diagnosi di Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso,
Pertanto inizialmente sono stati fatti vari tentativi di
che valorizza e riconosce un rapporto causale
suddivisione in categorie dicotomiche,
tra stress ambientale e comparsa della
utilizzando classificazione eziopatogenetica,
La collocazione
sintomatologia disadattiva.
come depressione endogena/reattiva,
in un’unica
Con gli attuali sistemi nosografici
psicotica/nevrotica, primaria/secondaria.
categoria
internazionali
l’approccio è di tipo descrittivo,
La categoria depressione endogena o
diagnostica
per cui a ciascun disturbo sono attribuiti
“vitale” o “primaria” comprende quadri clinici
presenta una
specifici criteri che consentono di porre la
in cui non si riconoscono fattori esterni di
notevole
difficoltà
diagnosi (criteri di inclusione) ed altri in
natura psicologica o fisica che possano aver
presenza dei quali la diagnosi viene preclusa
determinato l’insorgenza della malattia: il
(criteri di esclusione). L’ approccio risulta “imparziale” dal
termine di “endogeno” assume un significato eziologico.
punto di vista dell’eziologia, e le diagnosi affidabili e
Per contrasto, sono reattive o “nevrotiche” quando possono
riproducibili così da risultare standardizzate e punto di
essere determinate da accadimenti di grande significato
riferimento per la comunicazione tra clinici e ricercatori.
esistenziale ed emotivo, ovvero da conflittualità inconsce, o
Tuttavia anche i sistemi diagnostici dell’APA e dell’OMS,
da fattori di natura fisica. Nelle forme reattive la qualità
mostrano dei limiti quando non considerano il decorso
dell’umore depresso non determina una frattura nel continuum
naturale, le caratteristiche longitudinali e familiari dei disturbi
storico individuale.
dell’umore.
Nella depressione endoreattiva “l’evento” ha la funzione
di innesco del quadro depressivo, il cui decorso
successivamente diventa autonomo da esso; le
I Disturbi dell’Umore nel DSM-IV [1994]
caratteristiche sintomatologiche sono
diverse dalla forma endogena e dalla
• Disturbi depressivi ( depressione maggiore,
forma reattiva. Altre varietà cliniche
episodio singolo, ricorrente, disturbo
correlate alle caratteristiche
distimico, disturbo depressivo NAS – Non
eziopatogenetiche sono le
altrimenti specificato).
depressioni: “da esaurimento”,
• Disturbi Bipolari (I, II, disturbi
“da sradicamento”, “da
ciclotimico, disturbo bipolare NAS).
cambiamento di ambiente”,
• Altri disturbi dell’umore (dovuti a
“distonico-vegetative”,
condizione medica generale).
“esistenziali”, “situazionali”.
Un ulteriore tentativo di
classificazione secondo un
modello eziopatogenetico, mette
Le Sindromi affettive nell’ICD-10 [1992]
in contrapposizione le categorie
“depressione psicotica” e “depressione
• Episodio depressivo
nevrotica” per connotare due meccanismi
• Sindrome affettiva bipolare
diversi (endogeno e psicogeno) e per indicare
• Sindrome depressiva ricorrente
livelli differenti di gravità. Nella depressione psicotica si
• Sindromi affettive persistenti
osserva l’alterazione della coscienza di realtà, assenza di
• Altre sindromi affettive
coscienza di malattia, deliri strutturati, allucinazioni, incoerenza
• Sindrome affettiva non specificata
e allentamento dei nessi associativi. Nella depressione
• Disturbo Depressivo Maggiore
nevrotica, detta anche “nevrosi depressiva”, “reazione
(Episodio singolo, ricorrente)
depressiva psiconevrotica”, “depressione nevrotico-reattiva”
• Disturbo Distimico
la sintomatologia è attenuata, oppure caratterizzati da
• Disturbo depressivo non altrimenti specificato
particolari costellazioni sintomatologiche, come irritabilità,
• Disturbo Bipolare I
reattività, fluttuazioni dell’umore in rapporto a mutamenti
• Disturbo Bipolare II
della situazione esterna o ancora condizioni di comorbilità
• Disturbo Ciclotimico Disturbo Bipolare
tra disturbi depressivi e d’ansia.
non altrimenti specificato
La nosografia più recente non utilizza la contrapposizione
• Disturbo dell’umore dovuto ad una condizione
“endogeno”/“reattivo”. La Classificazione dei Disturbi Mentali
medica generale
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (ICD-10) ha
• Disturbo dell’umore indotto da sostanze
sostituito l’aggettivo “endogeno” è il termine “somatico”[ICD• Ciclotimia- Distimia
10,1992]. Le classificazioni dell’APA (American Psychiatric
• Altre Sindromi affettive persistenti
Association) attribuiscono all’ Episodio Depressivo Maggiore
(Episodio affettivo misto)
con Melanconia un valore clinico-descrittivo, senza alcuna
• Sindrome depressiva breve ricorrente
implicazione eziopatogenetica.
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Il concetto di spettro di malattia depressiva ben si concilia
con un modello classificativo di tipo categoriale, abitualmente
utilizzato in psichiatria, analogamente a quanto avviene
nelle altre branche della medicina. Questo modello
presuppone l’esistenza di entità diagnostiche distinte cui
corrispondono unità separate di malattia. L’inquadramento
categoriale non esclude una continuità tra disturbi distinti
e ciascuna categoria diagnostica non deve di necessità avere
limiti definiti.
Gli interventi terapeutici
Le indicazioni al trattamento dei disturbi depressivi si
realizzano ogni volta che si osserva una compromissione
delle sei attività di base: energia vitale, desiderio sessuale,
sonno, appetito, capacità di gioire, capacità di mantenere
relazioni sociali
Dal punto di vista nosografico (DSM-IV) ed
in termini solo di esemplificazione, le
sindromi da trattare sono:
• Depressione maggiore bipolare
• Depressione maggiore unipolare
• Distimia
• Episodio depressivo sottosoglia
• Lutto complicato
• Depressione in co-morbilità neurologica e
cardiovascolare
• Depressione post -partum
L’approccio psicofarmacoterapico, sul piano clinico,
rappresenta un rimedio pronto ed affidabile; permette di
registrare segnali indicativi di remissione della sintomatologia
in tempi ragionevolmente brevi (due-tre settimane) ed una
stabilizzazione del decorso della malattia.
I trattamenti di tipo psicoterapico, a vario orientamento,
sono utili in corso di malattia depressiva, ancor più se
associati alla farmacoterapia. Particolarmente utile risulta
l’integrazione della psicoterapia nel trattare casi in cui
problemi sociali o di natura familiare o coniugali possono
aver indotto/favorito una sindrome di tipo depressivo.
L’intervento terapeutico si declina sul doppio registro
della farmaco e psicoterapia.
I farmaci antidepressivi sono stati introdotti già negli
anni ’50, quando venivano utilizzati come antidepressivi
gli inibitori delle monoamminoossidasi (IMAO): si trattava
di farmaci efficaci ma poco maneggevoli, con possibilità
di gravi reazioni e rischi correlati allo specifico meccanismo
d’azione. Successivamente la ricerca ha messo a disposizione
degli Psichiatri rimedi sempre più sicuri ed efficaci, a partire
pugliasalute
dagli antidepressivi triciclici fino ai più recenti Inibitori
della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) e Inibitori del
Ricaptazione di Serotonina ed Adrenalina (SNRI).
In un approccio farmacologico, specialmente quando ci
si trova di fronte a ricadute nella malattia depressiva, è
corretto prendere in considerazione il farmaco che in passato
abbia ottenuto risultati soddisfacenti (senza lasciarsi irretire
dalle novità), tenendo ben presente le variabili individuali
che in ogni paziente possono influenzare l’esito della terapia.
Ad esempio la paura degli effetti collaterali può influenzare
la percezione o l’attesa degli stessi; oppure gli effetti
collaterali possono limitare la compliance (aderenza del
paziente al programma di trattamento), per cui è
fondamentale fornire una corretta informazione, al cui
interno anticipare anche gli effetti avversi, collaterali.
Ancora, ricordiamo che gli antidepressivi triciclici sono
controindicati in corso di cardiopatie, ipertrofia prostatica,
glaucoma ad angolo chiuso.
La dose minima efficace deve essere raggiunta entro 710 giorni con l’obiettivo di soddisfazione del paziente (senso
di benessere soggettivo, senso dell’umorismo su aspetti
negativi della vita, piacere nel dedicarsi ai propri interessi,
desiderio sessuale, attenzione ai propri interessi)
Volendo tracciare il profilo di un antidepressivo
ideale, questo dovrebbe essere efficace su tutto lo
spettro dei disturbi dell’umore, in tutte le forme a
gravità lieve, medio e severo, raggiungere la
remissione in acuto, essere assunto in unica
somministrazione, presentare ridotti effetti
collaterali, ridotta interferenza nelle attività
quotidiane, assenza di interazioni con farmaci e
dieta.
Tuttavia la pratica clinica pone di fronte a situazioni
reali a volte complesse per cui a volte è necessario sospendere
il trattamento alla comparsa di effetti collaterali quali:
nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, cefalea, ansia
ed insonnia.
Il trattamento invece va mantenuto quando vi sono
caratteristiche cliniche di familiarità, bipolarità, esordio
precoce, almeno tre episodi di malattia in 5 anni, gravità
degli episodi (rischio suicidario, sintomi psicotici), in corso
di complicanze o comorbidità (assunzione di alcol, abuso
di sostanze, etc.).
In genere si preferisce non trattare una condizione di
lutto semplice o un disturbo di adattamento con umore
depresso e sintomatologia di entità lieve o problematiche
familiari o coniugali con reazione depressiva modesta, in
cui può essere utile, sufficiente ed efficace, una psicoterapia.
Se in molte situazioni il medico di medicina generale
possiede la competenza necessaria per istituire un adeguato
piano terapeutico, l’intervento dello specialista è richiesto
di fronte al rischio suicidiario, alla Depressione complicata
da deliri e allucinazioni, alla complessa e concomitante
patologia internistica, all’insuccesso di un ciclo di terapia
adeguata.Il ricovero è consigliabile quando vi è un rischio
grave di gesti autolesivi, scarsa adesione al trattamento per
scarsa coscienza della propria condizione di malattia,
complicanze di natura medica gravi.
- diciassette -
* Direttore Dipartimento di Salute Mentale, AUSL LE/1
** Direttore Centro di Salute Mentale di Fasano, AUSL BR/1
maggio 2005
A cura di Luciano Provenzano *
La Depressione:
quando le emozioni
non respirano!
respirano
11 aprile 2005, a Gallipoli, Sabrina, 28 anni,
ha messo fine alla sua vita dandosi fuoco con
la benzina. Aveva avviato da poco un’attività
commerciale con scarso successo; covava una
depressione ed era in trattamento farmacologico su
prescrizione psichiatrica.
7 luglio 2004, Vieste, Luisa, 37 anni, uccide i propri
due figli e se stessa, mediante soffocamento; “depressione
rende possibile un apporto respiratorio del quale l’emozione
e liti familiari”, l’occhiello dell’articolo sulla Gazzetta il
stessa se ne può giovare, permettendo, mediante il ricarico
giorno dopo.
d’ossigeno, che si dia energia adeguata a ché quella possa
La depressione tanti la covano e ci convivono, pur
completare il percorso fino a reperire il proprio ambito di
faticosamente, per anni; qualcuno prova e talvolta con
deposizione e così lasciare spazio al fluire delle successive.
un aiuto adeguato riesce ad uscirne. Qualcun altro non
L’emozione privata di quella espressione ariosa della
ce la fa e soccombe sotto il peso di emozioni accumulate
parola che le sarebbe propria, in carenza quindi di idonea
e non smaltite. Depressione è smarrimento nel sentiero della
ossigenazione, difficilmente avrà energia per sviluppare
vita, fra grovigli emozionali che si accumulano, giungendo
adeguatamente il suo percorso e giungere a deposizione.
ad assottigliare il filo del respiro fino talvolta a soffocarlo
Emozioni prive di espressione e quindi di ossigeno adeguato
del tutto. L’umano vivere si caratterizza precipuamente per
a completarsi nella loro essenza giungono a vagare
il flusso costante di messaggi che si generano nel corpo e
incomplete nel corpo, determinando caotici
che fluiscono attraverso il sangue
percorsi, interferendo reciprocamente,
determinandosi come emozioni (emo-zione
Depressione
accumulandosi e bloccandosi a vicenda.
= azione del sangue).
Depressione è quindi, alla base, scarsità
Sensazioni propriocettive interne
è sintomo
nel
rifornimento
d’aria, come auto con le ruote
all’organismo – condizioni di stato o di
di emozioni senza
sgonfie;
depressione
sono emozioni senza
bisogno - e quelle provenienti dal contesto
respiro, incapaci
respiro, incapaci di circolare, che quindi si
ambientale - visive, uditive, tattili, di odorato
di circolare
bloccano e bloccano.
e gusto - si determinano come atto percettivo
L’intento di umanizzare il modo di vedere
che produce moto emozionale, che si
e trattare i disturbi e le patologie include di riuscire a
alimenta ulteriormente mediante interconnessioni volontarie
realizzare un contatto più diretto e profondo con la persona
o automatiche, consapevoli o inconsce, con livelli evocativi,
nella sua interezza, evitando di rendere esclusivo il sintomo,
immaginativi ed onirici. Si tende, solitamente, a cogliere
non scorporandolo dall’interezza della personalità di chi lo
per sé le emozioni di rilievo, le più significative, ma tutte
esprime.
e ciascuna, nella vita di ognuno, potrebbero parimenti
Elencazioni, classificazioni e griglie di sintomi, con
meritare d’essere colte mediante la consapevolezza
terapie corrispettive a se stanti altro non sono che gabbie
dell’attimo attuale, ed espresse con le parole che ne
per circoscrivere il disturbo, presumendo di poterlo in tal
scaturiscono. Pur se immediatamente può sembrare non del
modo controllare. Ma senza l’aria della parola per far
tutto praticabile una costanza nella espressività emozionale,
respirare le emozioni, riattivandone per quanto possibile il
è opportuno comunque che questa rappresenti un obiettivo
circolo e permettendone una pur essenziale sistemazione
a cui tendere nello sviluppo di se stessi.
nel vissuto del soggetto, ogni pratica che pretenda di essere
La parola che sa cogliere ed includere l’emozione attuale
terapeutica, sarà solo la riproposizione di un controllo sulla
nel qui e ora di ogni situazione si connota essenzialmente
persona, inducendo internamento in sé, affatto dissimile da
come alito caricato di un significante, che nell’essere
quello manicomiale.
pronunciata può favorire una ripresa d’ossigeno in
Unica variante: ai muri si è sostituita la pelle.
corrispondenza al connotato espressivo che l’ha determinata.
In definitiva, quella parola che esprime l’emozione
* Psicologo Psicoterapeuta
pugliasalute
- diciotto -
maggio 2005