Dopo la diagnosi, dieta senza glutine e non solo…

DOPO LA DIAGNOSI,
DIETA SENZA GLUTINE
E NON SOLO….
Bruna Santini
Lidia Rovera
TRATTAMENTO E FOLLOW-UP
CELIACHIA
DIETA SENZA GLUTINE (DSG)
EDUCAZIONE NUTRIZIONALE
Controllo periodico:sintomi, sierologia.
COMPLIANCE ALLA DSG
Sierologia positiva
RINFORZARE L'ADERENZA ALLA DSG
Sintomi presenti
Valutare altre cause
considerare l'eventualità di ripetere la biopsia
Guideline for Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendation of North American Society for Pediatric
Gastronteroloy, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 40,No 1 Jannuary 2005
MOMENTI SALIENTI DELL’ALIMENTAZIONE…
 ALLATTAMENTO AL SENO
 SVEZZAMENTO
 ABITUDINI ALIMENTARI NEL BAMBINO
E NELL’ADOLESCENTE
PUNTI CHIAVE: I MESSAGGI
----------------------------------------------------
LATTE MATERNO
Concentrazione di
nutrienti
Concentrazione di elementi non
nutrienti
Modalità di alimentazione
ALIMENTO COMPLEMENTARE
Densità calorica
Imprinting
madre - bambino
LATTE MATERNO
 ESCLUSIVO FINO A 6 MESI
 ALIMENTO PRINCIPALE PER IL PRIMO ANNO
 ALIMENTO IMPORTANTE DURANTE IL SECONDO ANNO
E OLTRE
ALLATTAMENTO AL SENO E CELIACHIA
--------------------------------- L’allattamento al seno prolungato è fattore
ambientale con ruolo protettivo nei confronti del
rischio di sviluppo della celiachia
 Riduce del 52% il rischio
 Meccanismi immunologico e microbioma
STRATEGIE DI PREVENZIONE
-----------------------------Possibili strategie di prevenzione si rivolgono alle pratiche di
nutrizione della prima infanzia, in particolare l’allattamento al seno
ed i tempi e modi di introduzione del glutine nella dieta del lattante
L’introduzione del glutine è raccomandata
non prima dei 4 mesi e non oltre i 7 mesi di età
La presenza dell’allattamento materno nel momento
dell’introduzione del glutine/alimenti complementari sembra avere
effetto protettivo
(MC, DM tipo1, allergie alimentari)
ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN 2008;46:99-110
American Academy of Pediatrics Sixth Edition, 2008
Chmielewska A, World Rev Nutr Diet. 2013; 108:91-7
LINEE GUIDA INRAN
“Per Una Sana Alimentazione Italiana, Revisione 2003
----------------------------------------------
1.Controlla il peso e mantieniti sempre attivo
2.Più cereali, legumi, ortaggi e frutta
3.Grassi: scegli la qualità e limita la quantità
4.Zuccheri, dolci, bevande zuccherate: nei giusti limiti
5.Bevi ogni giorno acqua in abbondanza
6.Il Sale? Meglio poco
7.Bevande alcoliche: se sì solo in quantità controllata
8.Varia spesso le tue scelte a tavola
9.Consigli speciali per persone speciali
10.La sicurezza dei tuoi cibi dipende anche da te
FABBISOGNO PROTEICO
--------------------PROTEINE: 10-15 % DELLE KCAL TOTALI
VEGETALI/ANIMALI
LIVELLI DI ASSUNZIONE
RACCOMANDATA DI PROTEINE
Eta’
Livello di sicurezza (LS)
0,50-0,75
1,65
LS corretto per
qualità
proteica
2,09
0,75-1,00
1,48
1,87
1,5
1,17
1,48
2,5
1,13
1,43
3,5
1,09
1,38
4,5
1,06
1,34
5,5
1,02
1,29
6,5
1,01
1,28
7,5
1,01
1,28
8,5
1,01
1,28
9,5
0,99
1,25
g/Kg/die
lattanti bambini
GRASSI: I FABBISOGNI
------------------------PER ETA’:
0-2 anni :
35-40% delle Kcal totali
Infanzia – adolescenza:
30 %delle Kcal totali
Adulto:
25% delle Kcal totali
Sedentari:
20-25% delle Kcal totali
Attività fisica intensa:
30-35% delle Kcal totali
PER QUALITA’:
SATURI < 7-10% delle Kcal totali
MONOINSATURI fino 20% delle Kcal totali
POLINSATURI 7% delle Kcal totali
Omega 6 2-3% Kcal totali (4-6 g/die)
Omega 3 0.5% Kcal totali (0.7-1 g/die)
Rapporto omega 6/omega 3 5:1
Colesterolo 100 mg/1000 Kcal
FABBISOGNO GLUCIDICO
CARBOIDRATI: 55-65% DELLE KCAL TOTALI
ZUCCHERI 10-15% DELLE KCAL TOTALI
I CARBOIDRATI
COMPLESSI
SEMPLICI
a rapido
assorbimento
(amidi,polisaccaridi non
amidacei,fibre,amidi
resistenti)
a lento assorbimento
a rapido
rilascio
a lento
rilascio
INDICE GLICEMICO
L'indice glicemico è la velocità con cui aumenta la
glicemia in seguito all'assunzione di 50 g del carboidrato
sotto esame.
L'indice è espresso in termini percentuali, rapportandolo
alla velocità d'aumento con la stessa quantità del
carboidrato di riferimento (GLUCOSIO, indice pari a 100)
Nel 2003 è stata pubblicata una tabella aggiornata degli indici glicemici
"International table of glycemic index and glycemic load values"
(Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. Human Nutrition Unit, School of Molecular and
Microbial Biosciences, University of Sydney, NSW, Australia.), Am J Clin Nutr. 2003 Apr;
77(4):994.
CLASSIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI
IN BASE ALL’IG
 BASSO
< 55
 MODERATO
55-70
 ELEVATO
> 70
INDICE GLICEMICO
ALIMENTO IG su GLUCOSIO
Albicocca 38 ± 2
Glucosio 100.0
Patate dolci 61 ± 7
All-Bran 42 ± 5
Kellogg's Special K da 54 a 84
Patate fritte 75
Ananas 59 ± 8
Kiwi 53±6
Pere 38±2
Arancia 42 ± 3
Latte intero 27 ± 4
Pesca fresca da 28 a 56
Banana 52 ± 4
Latte magro 32 ± 5
Piselli bolliti 32.9
Carota 47 ± 16
Lenticchie da 22 a 34
Pizza margherita 80
Cialda di cono gelato 79.6
Maltodestrine 100.0
Popcorn 72±17
Ciliegie 22
Maltosio 109
Riso arborio 69 ± 7
Cocomero 72 ± 13
Mango 51±5
Saccarosio 68 ± 5
Cornetti (croissant) 67
Mela da 28 a 44
Spaghetti Barilla cotti 10 min 57
Cornflakes (Kellog's) 91
Melone 75
Succo d'Ananas 50 ± 4
Crackers da 52 a 98
Miele da 32 a 95
Succo di Pompelmo 48
Fagioli bolliti 29 ± 9
Muesli da 39 a 75
Uva 48.2
Fagioli Soia bolliti 18 ± 3
Pane bianco da 30 a 110
Yogurt magro alla frutta 45
Fanta 68 ± 6
Pane di Segale da 50 a 64
Yogurt magro bianco 14
Fruttosio puro 19 ± 2
Patate al forno 89±12
Yogurt 36 ± 4
Gelato da 57 a 80
Patate bollite da 56 a 101
Zucca 75 ± 9
FATTORI CHE INFLUENZANO L’ IG
Natura e fonte botanica dei carboidrati, rapporto
amilosio-amilopectina,
grado
di
frantumazione,
accessibilità da parte degli enzimi.
Processi di produzione e preparazione dell’alimento,
contenuto di acqua, temperatura, pressione, tempi di
cottura.
Composizione del pasto (IG del pasto), proporzione dei
vari carboidrati tra loro e influenza da parte degli altri
nutrienti
INDICE GLICEMICO
La vera novità è l'introduzione della variabilità dell'indice glicemico.
Infatti:
•
L'indice glicemico cambia a seconda della varietà dell'alimento.
In molti casi tale variabilità è modesta, in altri è talmente alta che il
valore perde di ogni significato. È il caso del riso (48-112), del pane
bianco (30-110), delle patate bollite (56-101)
•
L'indice glicemico varia a seconda del grado di maturazione.
Anche in questo caso, per alcuni alimenti la variazione è notevole e
rende il valore poco significativo.
•
Negli alimenti cucinati, l'indice glicemico varia a seconda degli
ingredienti e della preparazione. Questo fatto implica che non si
può determinare in modo preciso l’IG di un alimento cucinato in
ambiente domestico o un alimento confezionato che non sia stato
scelto come campione.
INDICE GLICEMICO
1)
L'indice glicemico diminuisce se si aggiungono grassi o proteine
ad un alimento.
2)
Il rilascio totale di insulina non dipende dall'indice glicemico ma
dal carico glicemico, ovvero dal prodotto tra indice glicemico e la
quantità di carboidrati che contiene l'alimento, espressa in
percentuale.

in
un’alimentazione
equilibrata,
il
carico
glicemico
è
automaticamente sotto controllo, poiché la quantità di carboidrati
è sotto controllo, e i grassi e le proteine, nonché l'assunzione di
alimenti sazianti come verdura e frutta, contribuiscono ad
abbassare l'indice glicemico anche dei cibi più a rischio.
I MICRONUTRIENTI
SALI MINERALI
FIBRA ALIMENTARE
VITAMINE
IDROSOLUBILI
VITAMINE
LIPOSOLUBILI
APPORTO DI FIBRA
FIBRA ALIMENTARE:

5 g + età del bambino

0,5 g/kg/die
IL SALE? MEGLIO POCO…
PERDITE
 Fabbisogno
CRESCITA
FONTI: - cibi “pronti” e trasformati 54%
- alimenti naturali 10%
- sale aggiunto 36%
SALE 1 g: 0,4 g DI SODIO
UN CUCCHIAINO: 6 g
Apporto consigliato nell’infanzia : 1° anno da 350-750 mg/die dopo < 3
grammi/die di Na
I GRUPPI ALIMENTARI
LATTE E DERIVATI
CEREALI E DERIVATI,
TUBERI
FRUTTA E ORTAGGI,
FONTI DI VIT. A
OLI E GRASSI
FRUTTA E ORTAGGI,
FONTI DI VIT. C
CARNI PESCI E UOVA
LEGUMI
CONCETTI
•
PORZIONE
Quantità ideale di un alimento (espressa in grammi)
ADULTI/BAMBINI
•
FREQUENZA
Numero di porzioni consigliate/unità di tempo (espressa in numero
di assunzioni,al giorno,settimana)
MINIMO/MASSIMO
LA PIRAMIDE ALIMENTARE
(Linee guida 2003)
BIMBI>6 ANNI-DONNE ANZIANE
CARNE-PESCE
UOVA-LEGUMI
3 pz/die
LATTICINI
Formaggio
2 volte/sattimana
1-2 pz/die
GRASSI
CEREALI +
3 pz/die
5 pz/die
Tuberi 1 volta/settimana
ORTAGGI E FRUTTA
5 pz/die
LA PIRAMIDE ALIMENTARE
(Linee guida 2003)
Donne attive, uomini sedentari, adolescenti
femmine
CARNE-PESCE
UOVA-LEGUMI
3 pz/die
LATTICINI
Formaggio
3 volte/sattimana
2 pz/die
GRASSI
ORTAGGI E FRUTTA
CEREALI +
Tuberi
2 volta/settimana
3 pz/die
5 pz/die
7 pz/die
LA PIRAMIDE ALIMENTARE
(Linee guida 2003)
Uomini attivi, adolescenti maschi
CARNE-PESCE
UOVA-LEGUMI
3 pz/die
LATTICINI
Formaggio
3 volte/sattimana
2 pz/die
GRASSI
ORTAGGI E FRUTTA
CEREALI +
Tuberi
2 volta/settimana
4 pz/die
6 pz/die
9-10 pz/die
The Gluten-Free Diet: A Nutritional Risk Factor for Adolescents with Celiac
Disease?
Mariani, Paolo; Viti, Maria Grazia; Montouri, Monica; La Vecchia, Alessandra; Cipolletta, Elsa; Calvani, Luisa; Bonamico,
Margherita
J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 27, No 5, Novemer 1998
TABLE 2. Total caloric intake; division in macronutrients; and iron, calcium,
and fiber intakes in patients with celiac disease consuming a gluten-free
diet (group 1A) and in those consuming a gluten-containing diet (group
1B)
The Gluten-Free Diet: A Nutritional Risk Factor for Adolescents with Celiac
Disease?
Mariani, Paolo; Viti, Maria Grazia; Montouri, Monica; La Vecchia, Alessandra; Cipolletta, Elsa; Calvani, Luisa; Bonamico,
Margherita
J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 27, No 5, Novemer 1998
TABLE 3. Total number of consumptions and daily frequency of consumption
for each kind of food by patients with celiac disease consuming a gluten-free
diet (group 1A) and in those consuming a gluten-containing diet (group 1B)
DESCRIZIONE DELLE FARINE
• FORZA (W): proprietà legata al contenuto di
proteine (8 -18%) e in particolare al contenuto di
gliadina e glutenina che insieme compongono il
glutine e alla capacità di assorbire acqua (50%90%).
FARINE DEBOLI (biscotti, cialde, grissini e
piccola pasticceria),
MEDIE (alcuni tipi di pane e pizza),
FORTI (pasticceria e pane),
SPECIALI p.e. Manitoba (pane e pizza).
Ruolo del glutine
 Facilita la lievitazione, migliorando la
qualità del pane.
 Migliora la tenuta di cottura della
pasta.
 Conferisce
qualità
organolettiche
tipiche ai prodotti da forno.
 Tenacità dell’impasto (P)
 Estensibilità dell’impasto (L)
 GRADO DI RAFFINAZIONE O ABBURATTAMENTO:
in base al contenuto in fibre,proteine,vitamine,grassi enzimi,
amidi.
FARINA
TIPO
00,TIPO
0,TIPO
1,TIPO
2,
TIPO
INTEGRALE.
 GRADO DI CRISTALLINITA’ DELL’AMIDO:
FARINA DI GRANO DURO (semola, semola rimacinata, pasta,
pane regionale, cous-cous),
FARINA DI GRANO TENERO.
La trafilatura e l’essiccamento hanno un ruolo nella tenuta
di cottura della pasta
FARINE IN COMMERCIO
FARINE CON GLUTINE: per pasta, pizza, dolci, pane
integrale, pane a base di cereali
e pane
ingredienti: frumento, lievito, sale, fiocchi di cereali, malto,
cereali maltati, zucchero, destrosio, sedi lino, semi di sesamo,
semi di girasole, farina di mais, semola, grano saraceno, farro,
orzo, segale, latte scremato
FARINE SENZA GLUTINE: farina, mix pane, mix dolci, mix
pane rustico, mix pane fibra+, mix pizza, per pane e paste
lievitate
ingredienti: amido di mais, amido di tapioca, crema/farina di
riso, grano saraceno, lievito, sale, zucchero, destrosio, farina
di semi di carruba, di guar, di lino, proteine di lupino, fibra di
mele, crusca di pisello, riso, latte in polvere, inulina, fecola di
patate
Farine con
glutine
Farine senza
glutine
Minimo
Massimo
Minimo
Massimo
Grassi %
0.7
4.5
0.2
2.6
Carboidrati %
59.3
77.0
63.0
87.7
• zuccheri
1.2
2.4
0.2
4.0
Proteine %
8.7
14.8
1.2
6.1
Fibre %
2.2
8.4
1.6
13.0
CONFRONTO
PRODOTTI SENZA GLUTINE
PRODOTTI COMUNI DEL
COMMERCIO
lipidi range
(media)
PRODOTTI SENZA GLUTINE
lipidi range
(media)
PASTA SECCA
0,6  2
(1,5)
PASTA SECCA
O,9  2,1
( 1,6)
0,7  1,7
( 1,2 )
FARINA
(vari formati)
FARINA
(semplice o Mix)
(vari formati)
(semplice o Mix)
0,2  0,4
(0,6 )
GRISSINI
6  13,7
( 10,5 )
GRISSINI
5,5  12,2
( 8,7 )
CRACKER
10,4  14,5
( 13 )
CRACKER
11,6  20
( 14,3 )
FETTE TOSTATE
5  6,2
(6)
FETTE TOSTATE
1,5  9,6
( 4,8 )
PANE confezionato (formato
medio)
3,1  5
(4)
PANE
2,4  7,8
( 4,5 )
PANE A FETTE (confezionato)
3,1  6,8
( 4,8 )
(formato medio tipo baguette)
PANE A FETTE
(confezionato)
1,5  9.1
( 5,7 )
CONFRONTO
PRODOTTI SENZA GLUTINE
PRODOTTI COMUNI DEL
COMMERCIO
lipidi range
(media)
PRODOTTI SENZA GLUTINE
lipidi range
(media)
PANINI (confezionati)
5  6,5
(6)
PANINI
2,4  7,9
(5)
PANCARRE’
5,5  6,5
( 5,9 )
PANCARRE’
4,1  5,4
( 4,7 )
BISCOTTI SECCHI
8  15
( 12 )
BISCOTTI SECCHI
8,7  16,5
( 12,5 )
FROLLINI
16  21
( 18 )
FROLLINI
14 28,7
( 20,4 )
WAFER classici
25  30
( 27 )
WAFER classici
26,9  41
( 32 )
MERENDINE
9  23
( 18 )
MERENDINE
14,4  22,9
( 19 )
Note per l’elaborazione dei dati:
Sono stati presi in considerazioni le marche più comuni (sia per i prodotti senza glutine che quelle con il glutine)Non sono stati
valutati i prodotti light che comunemente si possono reperire sul mercato
Si sono messi a confronto gli alimenti che presentano , approssimativamente, le stesse caratteristiche bromatologiche.
Un’area promettente è rappresentata
dall’utilizzo di :
• Cereali minori ( teff, miglio , fonio )
• Pseudocereali ( quinoa, amaranto )
La favorevole composizione bromatologica, potrebbe
migliorare
la qualità nutrizionale della dieta senza glutine e
favorire il controllo della spesa …i
Composizione bromatologica di
cereali e pseudocereali
DIETA GF E INDICE GLICEMICO
• Scarsa letteratura soprattutto in vivo
• Scarsa numerosità del campione
• Differenti popolazioni con differenti
finalità
• Risultati contrastanti
• Valutazione su poche tipologie di
prodotti (soprattutto quelli più recenti)
Concetto di «indice glicemico del pasto»
FINALITA’ dell’ ETICHETTATURA
•
- Non indurre in errore l’acquirente sulle caratteristiche del
•
- Non attribuire al prodotto alimentare effetti o proprietà
che non possiede.
•
- Non suggerire che il prodotto alimentare possiede
caratteristiche particolari, quando tutti i prodotti
alimentari analoghi possiedono
•
- Non attribuire al prodotto alimentare proprietà atte a
prevenire, curare o guarire una malattia fatte salve le
disposizioni comunitarie relative alle acque minerali e i
prodotti destinati ad un’alimentazione particolare.
prodotto alimentare
DL 23 giugno 2003 N° 181 attuazione direttiva 2000/13/CE
La pubblicita’
• Le merendine più amate
• Puro piacere dei sensi
• Semplici delizie
• Lasciati prendere dal lato oscuro del piacere
• Goloso da tutti i lati
• La voglia di sgranocchiare non conosce orari
• Lo snack croccante 3 volte più sfizioso
• Il buon giorno che volevi
• Se non ti lecchi le dita godi solo a metà
• Golose novità da leccarsi i baffi
• Il gusto tutte le volte che vuoi
• Un’esplosione di golosità
• Il gusto della leggerezza
• Una saetta squisita che ti cambia la vita
DICITURE OBBLIGATORIE
IN LINGUA ITALIANA
1. DENOMINAZIONE DI VENDITA
2. ELENCO DEGLI INGREDIENTI
3. PESO O VOLUME
4. TERMINE DI CONSERVAZIONE
5. MODALITA’ DI CONSERVAZIONE
6. LOTTO DI PRODUZIONE
7. NOME, RAGIONE SOCIALE O IL MARCHIO
DEPOSITATO E LA SEDE DEL PRODUTTORE
L 322 18/05/1982 e DL 109 27/01/1992 - DL 23 giugno 2003 N° 181
DICITURE OBBLIGATORIE …
2. ELENCO DEGLI INGREDIENTI:
è la lista, in ordine di peso DECRESCENTE, di tutte le
sostanze usate nella preparazione e presenti nel
prodotto finito.La legge non prevede l’indicazione della
percentuale .
p.e.
Fette biscottate: farina di grano tenero tipo “0”,olio
vegetale,destrosio,lievito naturale,sale, estratto di amido,farina di
cereali maltati.
ETICHETTA
NUTRIZIONALE
VERSIONE SEMPLIFIACATA
PER 100 PZ 30 gr
gr
Energia
443
Kcal
139 Kcal
Proteine
69.2 g
21.8 g
Carbo
idrati
69.2 g
21.8 g
Lipidi
14 g
4.4 g
VERSIONE COMPLETA
Per 100 PZ 30 gr
gr
Energia 443 Kcal 139 Kcal
Proteine
Carbo idrati di
69.2 g
69.2 g
21.8 g
21.8 g
cui
zuccheri
Lipidi di
cui saturi
colesterolo
Fibra
3 g
0.9
14 g
4.6 g
7 mg
4 g
1.28 g
2.21 mg
2.5 g
0.79
Sodio
0.60 g
0.19 g
ADESIONE A DIETA GF
(RAGAZZI E ADOLESCENTI)
ANNI ’88 -’98 :
Mariani P., ‘98 (Italia)
Roma E. , 2010 (Grecia)
Hopman E., 2006 (Olanda)
Kurppa K., 2012 (Finlandia)
52-82%
C
NC
C
NC
C
NC
C
NC
64%
36%
58%
42%
75%
25%
53% *
47%
44% *
56%
65%**
35%
81%
19%
* test ematologici positivi
**possibili errori accidentali
CONSUMO DI PRODOTTI GF DEL COMMERCIO
(bambini e adolescenti)
Ansaldi N. (1995):
• 30 % delle Kcal/die
• 22.9 % dell’apporto di carboidrati (50% delle Kcal/die)
------------------------------------------------------------------------------------Zuccotti G. (2012):
• 36 % delle Kcal/die
• 49.9 % dell’apporto dei carboidrati (53,2% delle Kcal/die) *
* Rappresentato da:
 30 % pasta
 24 % biscotti e snack dolci
 23 % pane e sostituti
 16 % farine
 5 % piatti pronti
 2 % altro
-------------------------------------------------------------------------------------
Aumentare il consumo di prodotti naturalmente privi di glutine
(gruppo cereale e tuberi, gruppo legumi e gruppo frutta)
PSEUDO-CEREALI
-includere l’assunzione
di questi cereali nella
dieta SG, in quanto
sono importanti fonti di
proteine, fibre, ferro,
acido folico e acidi
grassi polinsaturi
FOLLOW UP CONTINUO
E A LUNGO TERMINE
-Migliora la compliance
-Valutazione dello stato
nutrizionale
-Precoce riconoscimento
di deficit/squilibri
nutrizionali
CONSULTAZIONE
PRECOCE DIETISTA
- Educazione alla
dieta SG
-Raccomandazione sui
cibi, etichette
nutrizionali, scelta
degli alimenti
DIETA ADEGUATA E FRUTTA E VERDURA
ALIMENTI
-raccomandate
minimo 5
ATTIVITA’
FISICA
!!
BILANCIATA
NATURALMENTE SG
porzioni/die
-da preferire rispetto a i
prodotti commerciali SG
(riso, patate, maizena)
-incoraggiarel’assunzione
di alimenti naturalmente
ricchi di folati e ferro
(verdure a foglia verde,
legumi, carne, pesce)
-frutta e verdura sono a
basso contenuto calorico
e ricche in vitamine,
PRODOTTI SENZA GLUTINE
minerali,
-Attenzione alla scelta dei
antiossidanti
prodotti SG, valutando le
etichette nutrizionali e la
composizione dei nutrienti
-preferire il consumo di
prodotti arricchiti/fortificati
in ferro e folati