LA DEPRESSIONE

LA DEPRESSIONE
Stato psicopatologico caratterizzato da marcata diminuzione del tono
dell’umore con esperienza soggettiva di grande sofferenza.
In residenti in case di soggiorno: 23-50%
In corso di AD –Parkinson –VD: fino all’ 87%
CRITERI DIAGNOSTICI
DEPRESSIONE MAGGIORE
Presenza di 2 sintomi maggiori per più di 2 settimane ed almeno altri 4 sintomi
minori rappresentanti un cambiamento rispetto ad un precedente livello di
funzionamento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Umore depresso
Marcata diminuzione di interesse o piacere per qualsiasi attività
Perdita o aumento del peso corporeo
Insonnia o ipersonnia
Agitazione o rallentamento psicomotorio
Astenia, facile affaticabilità
Sentimenti di autosvalutazione o colpa eccessivi o inappropriati
Ridotta capacità di pensare, concentrarsi o marcata indecisione
Pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio
Tali sintomi:
1. Causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento psico-sociale
2. Non sono dovuti a farmaci o a condizioni mediche generali
3. Non sono conseguenti a lutto
DEPRESSIONE MINORE
Presenza di 1 dei sintomi maggiori e di 1-3 sintomi ancillari.
DISTURBO DISTIMICO
Condizione di depressione cronica meno grave di quella maggiore. Umore
depresso costantemente per almeno 2 anni, con intervalli liberi (se presenti) non
superiori a 2 mesi. Spesso scatenato dall’incapacità di reagire ( risposta
esagerata) ad eventi stressanti o dolorosi (perdita di un familiare, del proprio
ruolo, cambio di residenza…). Presenza di 2 o più dei seguenti sintomi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Scarso appetito o iperfagia
Insonnia o ipersonnia
Scarsa energia o astenia
Bassa autostima
Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
Sentimento di disperazione
Assenza di episodi di depressione maggiore, mania o ipomania. I sintomi non
sono dovuti a farmaci o condizioni mediche generali. I sintomi causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del funzionamento psicosociale.
SINDROME ANSIOSO-DEPRESSIVA
Presenza di lamentele somatiche (astenia, stipsi, dolori muscolari, articolari,
addominali, dispepsia), disturbi cognitivi (difetto di concentrazione, rallentamento
ideo-motorio, stati d’ansia (irrequietezza, agitazione, insonnia, angoscia).
Depressione mascherata ( sintomi somatici).
DISTURBO BIPOLARE
Disturbo maniaco-depressivo.
Tipo I: prevalenza di sintomi maniacali ( euforia, insonnia, loquacità, fuga di
idee, pulsioni sessuali, aggressività, irritabilità, allucinazioni, deliri)
Tipo II: prevalenza di sintomi depressivi.
Generalmente, ad un periodo maniacale ben definibile, segue un periodo
depressivo della durata variabile (giorni-mesi).
SINTOMI DEPRESSIVI
UMORE DEPRESSO
E’ la tristezza che siamo abituati a riconoscere come fisiologica, non legata agli
eventi di perdita. Una tristezza intensa, profonda, statica, che permea di se’ tutto
il mondo esterno ed interno al paziente. Il tempo si ferma e non ha più storia. Si
parla di tristezza “vitale” o di “dolore morale” per indicare che il soggetto è
stabilmente orientato verso il polo della sofferenza.
ANEDONIA
Completamento obbligato del sintomo precedente, è la mancanza di piacere e di
interesse per ciò che prima piaceva e interessava. Anche le piccole ed
essenziali attività quotidiane perdono il loro richiamo, nulla più attrae neanche
come routine. Tutto e incolore, estraneo, grigio.
DIMINUZIONE O AUMENTO DELL’APPETITO
Due facce della stessa medaglia. Più frequente la prima con aspetti di varia
intensità. Tale sintomo può portare a cali o aumenti ponderali rilevanti e viene
dichiarato dal paziente come paradigmatico del suo malessere.
INSONNIA O IPERSONNIA
Più frequente la prima con molteplici aspetti che vanno dalla difficoltà di
addormentamento al risveglio precoce o precocissimo, fino al sonno “interrotto”.
Il paziente lamenta spesso mancanza assoluta di sonno e considera questo
sintomo come fondamentale nella sua malattia.
RALLENTAMENTO O AGITAZIONE PSICOMOTORIA
Si parla di depressione “inibita” o “agitata”, a seconda che prevalga l’una o l’altra
espressione psicomotoria. Il secondo aspetto è quello segnato dall’angoscia, che si
esprime con movimenti incessanti, con ricerca continua di contatti somatici
con gli altri, con lamentazioni espresse ad alta voce.
LE PSICOSI SENILI
Perdita di rapporto con la realtà. Presenza di allucinazioni, delirio, disturbi
del pensiero, comportamento aberrante. Rappresentano spesso la
manifestazione di altre malattie ( es. demenza, depressione)
Forme principali
1. Paranoia: disturbo delirante cronico dell’età avanzata: di tipo persecutorio,
di grandezza, di gelosia, somatico (in assenza di allucinazioni o malattie
organiche)
2. Disturbo psicotico da condizione medica: stato delirante o allucinatorio
che accompagna malattie neurologiche, endocrine…
3. Parafrenia (schizofrenia ad esordio tardivo): più frequente nelle donne
caratterizzato da delirio ed allucinazioni in personalità predisposte, di tipo
eccentrico ed ipersensibile
4. Disturbo schizofrenico residuo: appiattimento emotivo e ritiro sociale,
tipico del soggetto affetto da schizofrenia giovanile che va incontro a
invecchiamento
DELIRIUM
Disturbo dello stato di coscienza, assai frequente nell’anziano, caratterizzato da
esordio acuto (ore-giorni), andamento fluttuante con accentuazione notturna.
Sintomi caratteristici:
•
•
•
•
Disorientamento temporo-spaziale
Deficit della memoria
Alterazioni del linguaggio
Allucinazioni
Eterogeneità del quadro clinico: ansia, agitazione, aggressività/apatia letargia.
Fattori predisponenti:
Deficit, visivi, uditivi, infezioni polmonari, urinarie, gravi malattie (IMA, EP,
scompenso cardiaco, neoplasie, ritenzione urinaria/fecale…)
Fattori precipitanti:
Applicazione di catetere vescicale, aggiunta di molteplici nuovi farmaci alla terapia
in atto, reazioni avverse a farmaci, indagini diagnostiche invasive, traumi (cadute,
fratture), eventi stressanti (cambio di domicilio, ricovero…)
FATTORI DI RISCHIO DI DEPRESSIONE NELL’ANZIANO
CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALI
•
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•
•
•
Pensionamento
Vedovanza/Solitudine
Perdita di rapporti sociali
Cambiamento di residenza
Istituzionalizzazione
MALATTIE
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•
•
Neurologiche (Ictus cerebri, Demenze, M. di Parkinson..)
Neoplastiche (cerebrali, pancreatiche..)
Cardiovascolari (Infarto, scompenso cardiaco)
Endocrine (diabete, ipotiroidismo, iposurrenalismo)
Autoimmuni (LES, artrite reumatoide)
FARMACI
•
•
•
•
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•
Antiipertensivi ( Beta-bloccanti, clonidina…)
Tiazidici
Benzodiazepine
Barbiturici
Chemioterapici
Corticosteroidi
MALATTIA DI ALZHEIMER E DEPRESSIONE
AD senza
aspetti
depressivi
AD con
sintomi
depressivi
Pseudodemenza
depressiva
AD con
Depressione
Maggiore
DEMENZA vs PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
DEMENZA
PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
I sintomi cognitivi compaiono per
primi
Perdita della memoria recente e
remota
Attenzione e concentrazione
conservate: tipica risposta: “non so”
Marcata variabilità nella esecuzione
di esercizi di uguale difficoltà
Presenza di afasia e aprassia
Assenza di anedonia
I sintomi cognitivi non rispondono agli
antidepressivi
Presenza di sundowning
Insonnia di vario tipo
I sintomi depressivi compiono per
primi
Maggior compromissione della
memoria recente
Attenzione e concentrazione non
conservate. Paziente non cooperativo
Scarsa variabilità nella esecuzione di
esercizi di uguale difficoltà
Assenza di afasia e aprassia
Presenza di anedonia
I sintomi cognitivi rispondono agli
antidepressivi
Più grave al mattino
Nessun pattern specifico
Caratteristiche cliniche della depressione e della demenza
Umore depresso
Disturbi del sonno e dell’appetito
Ideazione suicidaria
Ansia
Ostilità-irritabilità
Labilità emotiva
Confusione
Disorientamento
Disturbi della memoria recente
Diminuita vigilanza
Asocialità
Depressione Demenza
++++
++
+++
++
++
+
+++
++
++
+++
+
+++
++
++++
+
++++
++++
++
++
++++
++
++++
Diagnosi differenziale tra Depressione e Demenza
Depressione Demenza
Episodi precedenti
Insorgenza
Evoluzione
Umore
Deficit cognitivo
Coscienza deficit cognitivo
Autocritica
Tentativo di compensare i sintomi
Si
Precisa
Rapida
Stabile
Fluttuante
Presente
Frequente
Raro
No
Sfumata
Lenta
Fluttuante
Stabile
Assente
Rara
Frequente
Sintomi comuni a depressione e demenza
Apatia, rallentamento psico-motorio, labilità emotiva, insonnia,
perdita di peso, difficoltà ad esprimere il proprio stato emotivo
POSSIBILI CORRELAZIONI TRA DEMENZA E DEPRESSIONE
•
•
•
•
La depressione è un sintomo prodromico della demenza
La depressione è un fattore di rischio per la demenza
La depressione è un fattore causale della demenza
Le terapie antidepressive sono un fattore di rischio
per la demenza
• La depressione può modificare la soglia per il manifestarsi
della demenza, anticipandone l’età di esordio
COMORBIDITA’ DEPRESSIONE-DEMENZA: FATTORE TEMPO
• Se la depressione precede di poco tempo la demenza
verosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/o
una manifestazione precoce, cioè un sintomo iniziale
della demenza, già presente ma non ancora manifesta
• Se la depressione precede di diversi anni la demenza
verosimilmente è un fattore di rischio
LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI
1. Comune e trattabile
2. Sottodiagnosticata e sottotrattata
3. Ad elevata comorbidità somatica
4. Ad elevato rischio suicidarlo
5. Ad elevato tasso di ricadute
DEPRESSIONE NELL’ANZIANO: MANIFESTAZIONI
CLINICHE
SINTOMO
Umore depresso
Anedonia
Assetto cognitivo
depressivo
Preoccupazioni somatiche
Pseudodemenza
Insonnia
Agitazione
Pensieri suicidari
espressi
Suicidio
ANZIANI
+
+++
++
GIOVANI – ADULTI
+++
+++
++
+++
++
+++
+++
+
+
++
+
++
++
+
DEPRESSIONE E FATTORI DI STRESS NEGLI ANZIANI
STRESS ACUTI
Lutto
Pensionamento
Perdita finanziaria
Trasloco
Istituzionalizzazione
STRESS CRONICI
Malattia fisica invalidante
Povertà
Cura di un familiare disabile
Solitudine
SOTTODIAGNOSI E SOTTOTRATTAMENTO DELLA
DEPRESSIONE: LE CAUSE
•
•
•
•
Quadri clinici atipici
Riluttanza a parlare dei vissuti emotivi
I medici focalizzano i sintomi somatici
Pregiudizi “ageisti”:
1. La depressione è legittima nella vecchiaia
2. I farmaci sono pericolosi
3. I vecchi non possono cambiare
DEPRESSIONE MASCHERATA: SEGNI SOMATICI E SINTOMI
• Cefalee croniche con sensazioni di vaga pressione o “bruciore
nella testa”
• Nevralgie al viso, in regione lombo-sacrale o cervicale
• Sintomi cardiaci, pseudo-angine accompagnate da forte
sensazione di pressione precordiale, tachicardia
• Sensazione di soffocamento o oppressione alla gola e negli organi
respiratori
• Bocca secca, sintomi gastrici, aerofagia, stipsi o diarrea
DISTURBI COMUNEMENTE LAMENTATI DA PAZIENTI
DEPRESSI IN VISITE AMBULATORIALI
• Insonnia, cefalea, dolore addominale, dolori fisici
• Eccessiva stanchezza, ridotta capacità di provare piacere
• Lentezza nei processi ideativi e nel movimento, difficoltà nelle
comuni attività lavorative, apatia, irritabilità, ansia, tristezza
• Problemi di funzionamento o mancanza di desiderio sessuale
Scala per i disturbi depressivi: Geriatric Depression Scale
(GDS, forma abbreviata)
(da Sheikh J.I., Yesavage J.A., 1986, mod.)
Mi risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa
1.
2..
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11.
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13.
14.
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è fondamentalmente soddisfatto della sua vita?
(0) si
no (1)
ha interrotto molte delle cose che faceva prima
(1) si
no (0)
e le piaceva fare?
sente vuota la sua vita?
(1) si
no (0)
si annoia spesso?
(1) si
no (0)
è di buon umore per la maggior parte del tempo? (0) si
no (1)
ha paura che le possa accadere qualcosa di male? (0) si
no (1)
si sente in genere felice?
(0) si
no (1)
si sente spesso abbandonato?
(1) si
no (0)
preferisce stare a casa anziché uscire a fare cose nuove? (1) si no (0)
sente di avere più problemi di memoria rispetto ad altri? (1) si
no (0)
pensa che sia bello essere vivi oggi?
(0) si no (1)
si sente un po’ inutile così com’è oggi?
(1) si no (0
si sente pieno di energia?
(0) si no (1)
ha perso ogni speranza che le cose possano migliorare? (1)si
no (0)
pensa che gli altri stiano per lo più meglio di lei?
(1) si no (0)
Punteggio totale
0-5: punteggio normale
>5: presenza di sintomatologia depressiva
Confusion Assessment Method (CAM): Diagnosi di delirium
1. Comparsa acuta dei sintomi e decorso fluttuante
Chiedere al referente se c’è stata modificazione acuta
dello stato mentale e se questo si modifica nella giornata
2. Disattenzione: pz. distraibile,non segue il discorso
3. Disorganizzazione del pensiero. Il pz cambia argomento,
il discorso è illogico e non chiaro
4. Livello di coscienza a) normale
b) ipervigile/soporoso/comatoso
Vi è delirium se sono positivi i punti 1 e 2 insieme a 3 o 4(b)
DIAGNOSI
Anamnesi: Ricercare alcuni segni/sintomi tipici:
a. Anedonia
b. Allontanamento dalla famiglia e dagli amici
c. Assenza di motivazioni
d. Segni vegetativi:
1. Perdita della libido
2. Perdita di peso, anoressia
3. Aumento di peso, iperfagia
4. Scarsa energia, affaticabilità (neuro-astenia)
5. Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva)
6. Variazioni circadiane (peggioramento al mattino)
e. Stipsi
f. cefalea
g. Secchezza delle fauci
Esame delle condizioni mentali:
a. Aspetto generale, comportamento: tristezza, scarsa cura dell’aspetto
personale; rallentamento o agitazione psicomotoria.
b. Umore depresso, irritabile, frustrato
c. Linguaggio scarso, monosillabico, tono basso, monotono
d. Pensiero: preoccupazioni ossessive, disperazione, inutilità e colpa,
indecisione, paura di malattie
e. Sensorio distraibile, difficoltà di concentrazione, disorientamento
Il colloquio clinico è lo strumento più efficace per individuare uno stato depressivo.
Fondamentale l’esame obiettivo per evidenziare la presenza di patologie
concomitanti che possono causare o aggravare lo stato depressivo.
DEPRESSIONE: LA TERAPIA
Farmacoterapia / Psicoterapia / Attività fisica
Caratteristiche dell’antidepressivo ideale nell’anziano:
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Efficacia terapeutica
Buona tollerabilità
Sicurezza in overdose
Monosomministrazione
Assenza di metaboliti attivi
Assenza di modificazioni cinetiche
Assenza di interazioni farmacologiche
TRATTAMENTO AD NELL’ANZIANO: CRITERI GUIDA
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Start low, go slow
Individua la dose minima efficace
Tempo di latenza: fino ad 8 settimane
Garantisci la compliance
PRINCIPALI CLASSI DI ANTIDEPRESSIVI
Despiramina
1. Triciclici – TCA Amitriptilina
Nortriptilina
Imipramina
2. Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina - SSRI
Citalopram Fluoxetina Paroxetina Sertralina
Venlafaxina Duloxetina Bupropione
AD TRICICLICI: efffetti collaterali e possibili conseguenze
cliniche nell’anziano:
Anticolinergici: Deficit cognitivi, confusione, glaucoma
Ritenzione urinaria, stipsi, ileo paralitico
Antiadrenergici: Ipotensione ortostatica, cadute, fratture
di femore, stroke
Anistaminici:
Sedazione, deficit di coordinazione
Chinidinosimili: Blocchi di branca, Blocchi A-V, aritmie
SSRI NELL’ANZIANO: I VANTAGGI
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Monosomministrazione giornaliera
Assenza di ipotensione ortostatica
Assenza di tossicità cardiaca
Effetti anticolinergici trascurabili
Tossicità comportamentale trascurabile
Sicurezza in overdose
Terapia del Delirium:
Un familiare o caregiver presente; ambiente tranquillo e sempre
illuminato; possibilmente isolamento; inefficacia di mezzi di
contenzione fisica.
Aloperidolo: 2 mg i.m., ripetibili dopo circa 30 min (max 6mg/die)