SCOMPENSO CARDIACO CRONICO TERAPIA INVASIVA Pistoia 28/5/2011 Marina Parigi Terapia “invasiva”: i devices e la chirurgia dello scompenso cardiaco RESINCRONIZZAZIONE VENTRICOLARE PRESUPPOSTI TEORICI DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Normale Desincronizzato Longer Relaxed Shorter Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. 20-25% dei pazienti hanno una durata del QRS > 120 msec. 15-27% presentano BBsx (dissincronia interventricolare e intraventricolare) Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo di conduz. AV (dissincronia AV) Il ritardo di conduzione AV e intraventricolare compromettono ulteriormente la funzione ventricolare sx Valore prognostico del QRS (Durata e sopravvivenza) VEST study analysis NYHA Class II – IV patiens 3654 ECGs digitally scanned Age, creatinine, LVEF, heart rate, and QRS duration found to be indipendent predictors of mortality Relative risk of widest QRS group 5X greater than narrowest 20-25% dei pazienti hanno una durata del QRS > 120 msec. 15-27% presentano BBsx (dissincronia interventricolare e intraventricolare) Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo di conduz. AV (dissincronia AV) Il ritardo di conduzione AV e intraventricolare compromettono ulteriormente la funzione ventricolare sx DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Che cos’è? E’ un’eterogenea propagazione dell’attività elettrica cardiaca, che determina vari gradi di incoordinazione nel riempimento e nella contrazione delle camere atriali e ventricolari. Dissincronia interventricolare CHE COS’E’? E’ il ritardo dell’attivazione del ventricolo sinistro rispetto al ventricolo destro. Dissincronia interventricolare e intraventricolare Esempio di Dissincronia Inter-Ventricolare nel BBS Ritardo Meccanico Interventricolare Paziente stimolato in DDD con AV ottimale. Flusso Aortico a. Il ritardo tra l’inizio del QRS e l’inizio del flusso aortico equivale a 216 ms. 216ms b. Il ritardo tra l’inizio del QRS e l’inizio del flusso polmonare equivale a 176 ms. Questi 2 valori sono circa 3 volte superiori ai valori normali. Ci sono 40 ms di ritardo tra il flusso aortico e quello polmonare. Flusso Polmonare (Q - Flusso Aortico) 216ms - (Q - Flusso Polmonare) 176ms Ritardo Meccanico Interventr. 40ms 176ms Ritardo Meccanico Interventricolare = 216-176 = 40 ms Ciò può essere corretto dalla Stimolazione biventricolare. Dissincronia intraventricolare (dissincronia meccanica) CHE COS’E’? E’ l’attivazione ritardata della parete laterale rispetto alla parete settale. Contrazione massima della parete laterale libera del VS TDI (dissincronia intraventricolare) Dissincronia intraventricolare (dissincronia meccanica) Non soltanto causa di per se’ inefficienza della pompa cardiaca, ma comporta un anormale allungamento della parete e il rimodellamento del ventricolo sx che ulteriormente compromettono la performance sistolica RESINCRONIZZAZIONE CRT permette un pacing simultaneo dei due ventricoli. Il pacing biventricolare così riduce la durata del QRS, migliora la performance sistolica, permettendo una più coordinata contrazione del ventricolo dx e sx così come del setto e della parete libera del ventricolo sx senza incrementare il consumo di ossigeno RESINCRONIZZAZIONE DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Normale Desincronizzato I favorevoli effetti della CRT 1.Miglioramento degli indici di funzione sistolica. 2.Processo di reverse remodelling 3.Riduzione attivazione neuroormonale Tutto ciò si traduce nel miglioramento dei sintomi, classe funzionale, capacità di esercizio, qualità della vita, riduzione delle ospedalizzazioni, riduzione della mortalità. Indicazioni attuali alla CRT Al fine di ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti in classe NYHA III / IV che rimangono sintomatici dopo terapia medica ottimale, con una ridotta FE (35%), allungamento della durata del QRS (QRS > 120 msec) (Classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008 Indicazioni attuali alla CRT Le indicazioni attuali prevedono la CRT ai paz con scompenso cardiaco di grado moderato/severo (classe NYHA III / IV) che rimangono sintomatici dopo terapia medica ottimale e che presentano dissincronia ventricolare sx (QRS > 120 msec). Stanno emergendo indicazioni anche nei confronti di paz con CHF meno avanzato (classe NYHA II): miglioramento della frazione di eiezione, attivazione processo reverse remodeling. Obbiettivo di arrestare la progressione dello scompenso. Questioni aperte Questioni aperte CRT in NYHA II: REVERSE & MADIT CRT 2009 CRT in NYHA II: REVERSE CRT in NYHA II: REVERSE CRT in NYHA II: REVERSE CRT in NYHA II: REVERSE CRT in NYHA II: MADIT CRT confirms REVERSE CRT in NYHA II: MADIT CRT confirms REVERSE CRT in NYHA II: MADIT CRT confirms REVERSE CRT in NYHA II: REVERSE&MADIT CRT L’evidenza che la “CRT profilattica” migliori outcome clinico e struttura ventricolare è convincente e solida Questioni aperte CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacing CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacing CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacing Questioni aperte CRT e FA CRT e FA CRT e FA I dati delle casistiche pubblicate mostrano come i pazienti in FA beneficino della CRT almeno quanto i pazienti in ritmo sinusale Questioni aperte Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals. I dati disponibili non consentono di affermare che i pazienti con sola dissincronia meccanica beneficiano della CRT quanto i pazienti con QRS largo. EVIDENZE ESTREMAMENTE FORTI EVIDENZE MOLTO FORTI EVIDENZE MOLTO FORTI AL MOMENTO NESSUNA EVIDENZA ICD (Internal Cardiac Defibrillators) Aumento esponenziale del numero di impianti ICD – Riduzione delle dimensioni – Impianto più facile e meno invasivo – Peso dell’evidenza clinica Grande numero di pazienti HF rientrano nei criteri attuali per l’impianto di ICD – Prevenzione secondaria – Prevenzione primaria Rischio di SCD 6-9 più alto nei paz. HF 95% della popolazione non sopravvive al primo arresto cardiaco SCD in heart failure SCD–a prominent mode of death NYHA II NYHA III 12% 64% 26% CHF Other 24% Sudden Death Deaths = 103 59% NYHA IV 33% CHF Other Sudden Death Deaths = 232 15% CHF Other 56% Sudden Death Deaths = 27 11% Reprinted with permission from Elsevier Science (The Lancet, 1999;353:2001-2007). MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERITHF). LANCET. 1999;353:2005. ICD L’efficacia dell’ICD è dimostrata Evidenze nella Prevenzione primaria MADIT – DCM Isch, EF<35%, VT inducibile – OMT vs ICD – Mortalità ridotta nel braccio ICD 15.8% vs 38.6% MADIT II – DCM Isch, EF<30% – OMT vs ICD – Mortalità ridotta nel braccio ICD 14.2% vs 19.8% SCD-HeFT – Isch e Nonisch, uguale beneficio MADIT-II Survival Results Probability of Survival 1.0 0.9 Defibrillator 0.8 0.7 P = 0.007 Conventional 0.6 0.0 0 No. At Risk Defibrillator742 Conventional490 1 2 3 4 110 (0.78) 65 (0.69) 9 3 Year 502 (0.91) 329 (0.90) Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 274 (0.94) 170 (0.78) Indicazioni attuali a ICD in prevenzione primaria Per ridurre la mortalità nei pazienti con disfunzione V sin secondaria a pregresso IM (> 40 giorni), EF 35%, classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con una ragionevole aspettativa di vita ed un buono stato funzionale per almeno un anno. (classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008 Indicazioni attuali a ICD in prevenzione primaria Per ridurre la mortalità nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica, EF 35%, classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con una ragionevole aspettativa di vita ed un buono stato funzionale per almeno un anno. (classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008 ICD L’efficacia degli ICD è sovrastimata nelle Linee guida correnti Considerare le complicanze E’ necessario identificare meglio i pazienti che possono beneficiare di piu’ della terapia ICD Rapporto rischio beneficio migliore possibile !!! Criterio del 35% forse troppo elevato Teniamo conto delle complicazioni Soltanto il 20/25% dei pazienti riceve shocks appropriati in prevenzione primaria. Pertanto in questi anni molti sforzi sono stati fatti per ricercare elementi stratificatori di rischio al di là della EF. Combined Effect of MTWA and EPS Risk Stratification on 1-Year Actuarial Event Rates Costantini, O. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-479 Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Beneficio più probabile •EF ben al di sotto del 35% •Con 1-2 fattori di rischio clinico, massimo 3 QRS largo > 120 msec Fibrillazione atriale Classe NYHA > II Età > 70 a Bun > 26 mg/dl (creatinina > 1,3) CRT-ICD: indicazioni I paz. con indicazioni convenzionali a CRT presentano quasi costantemente un’associata indicazione a ICD. Nel futuro la stragrande maggioranza dei dispositivi per CRT impiantato sarà rappresentato da defibrillatori con stimolazione biventricolare. La Resincronizzazione Cardiaca – Hardware AICD La maggioranza dei pazienti riceve dispositivi monocamerali Catetere in Vdx – Sente – Stimola – Defibrilla (“Coil”) Hardware AICD Dispositivo bicamerale – Riconoscimento aritmia – Stimolazione Brady DISCRIMINAZIONE ARITMIE AICD VT VF 400ms 320ms 120ms 150bpm 188bpm 500bpm AICD: le zone di riconoscimento. Se il battito/intervallo cade in una data zona, è classificato Se vi sono sufficienti battiti, generalmente 1624, allora viene diagnosticato VT/VF Discriminazione SVT VT 150bpm VF 188bpm 500bpm La Discriminazione aiuta l’AICD a distinguere fra SVT and VT – Onset:Insorgenza, controlla se l’inizio dell’aritmia è graduale o rapido Discrimina fra tach. sinus. e VT – Stabilità, VT di solito stabile Discrimina fra AF e VT – Morfologia Trattamento AICD ---) VT VT 150bpm VF 188bpm VT – Terapia più comune ATP Anti-Tachycardia Pacing 500bpm ATP in azione Il dispositivo stimola a frequenze leggermente più elevate che VT Generalmente 8-12 battiti – Burst – Rampa TRATTAMENTO AICD ---) VF VT 150bpm VF 188bpm 500bpm VF – Shock – 30 o 36J Con quale velocità? – 1 sec. per riconoscere, 6,7 sec. per caricare Rivascolarizzazione coronarica Rivascolarizzazione coronarica Rivascolarizzazione coronarica In passato pazienti con ridotta funzione sistolica e assenza di angina non sono stati considerati buoni candidati per l’intervento di CABG, per una elevata mortalità operatoria (> 15%) e bassa sopravvivenza tardiva. Rivascolarizzazione coronarica Le tecniche diagnostiche oggi disponibili ci consentono di fare previsioni più accurate sui pazienti che otterranno vantaggi dalla rivascolarizzazione (verifica ibernazione miocardica) Ecocardiografia con dobutamin. Scintigrafia con tallio Tomografia con emissione di positroni Rivascolarizzazione coronarica Negli ultimi anni il rischio operatorio correlato al CABG in paziente con CHF è diminuito dal 11-16% a meno del 6%. L’intervento Off-pump abbassa il rischio di complicazioni cardiache e cerebrali. Rivascolarizzazione coronarica Il rischio operatorio è più alto nei pazienti con HF, e la decisione di rivascolarizzare deve bilanciare il rischio di morte perioperatoria contro i potenziali benefici della rivascolarizzazione del miocardio ibernato. Pazienti accuratamente selezionati che presentino ridotta funzione sistolica, segni di HF ed evidenza di miocardio vitale possono ottenere benefici dal CABG riguardo ai sintomi e potenzialmente alla morbilità e alla sopravvivenza. CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA Ferrao de Oliveira, J M et al. Heart 2006;92:275-281 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd. CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA CARPENTIER TIPO IIIB Normale coaptazione (sx) e tethering dei lembi da dilatazione anulare e da difetto di posizione del muscolo papillare (dx). AO, aorta; Inf PM, muscolo papillare inf.; LA, atrio sx; LV, ventricolo sx; MR, rigurgito mitralico. Levine et al.,2002 CORREZIONEDELL’INSUFFICIENZA DELL’INSUFFICIENZA CORREZIONE MITRALICA MITRALICA La tecnica più frequentemente utilizzata è la riduzione dell’anulus mitralico, con posizionamento di anello (anulus). CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA Mortalità chirurgica: 5-10% Sopravvivenza a 5 anni: 50% Ricorrenza IM a 5 anni: 30% CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA La fisiologia della riparazione della valvola mitrale dipende essenzialmente dalla stabilità della geometria del ventricolo sx. Un ventricolo sx che mantiene attiva la fase di dilatazione predispone alla ricorrenza dell’insufficienza mitralica. CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA INDICAZIONI: pazienti con insufficienza mitralica severa (grado 3 e 4), specialmente quando la procedura può essere combinata all’intervento di rivascolarizzazione coronarica e di SVR (surgical ventricular restoration). Tecnica Alfieri EDGE-TO -EDGE Tecnica Alfieri EDGE-TO -EDGE Nei pazienti con DCM in fase avanzata, la riparazione della MV è fattibile con bassa mortalità ospedaliera ed importante miglioramento dei sintomi. L’associazione della tecnica edge-to-edge all’anuloplastica può migliorare significativamente la durata della riparazione. SVR - Surgical ventricular restoration Il termine “surgical ventricular restoration” (SVR) include un metodo operativo che riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica. Rimodellamento ventricolare Tardivamente, circa il 20% dei pazienti sviluppano dilatazione del ventricolo sx dopo IMA. Le regioni del miocardio non coinvolte dall’infarto vanno incontro a cambiamenti di volume e di forma, il cosiddetto “rimodellamento ventricolare”. Come il ventricolo si allarga, la sua normale forma ellittica si trasforma in sferica e la funzione sistolica peggiora, portando a CHF. La prognosi dei paz. con cardiomiopatia ischemica oltre ad essere legata alla frazione di eiezione è strettamente correlata al volume del ventricolo sx. SVR SVR“surgical ventricular restoration”: metodo operativo che riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica. (A) incisione della cicatrice (B) sutura che escluda il segmento cicatrizzato, (C) completamento della riparazione con un patch endocardico. SVR Indicazioni: dopo IMA anteriore, se LVDd 6-6,5 cm, EDV >150-200 cc, ESV > 60-70cc x cm². Benefici: SVR riduce il volume, recupera una normale forma ellittica in cuori dilatati dopo IMA anteriore. Esclusione: esteso assottigliamento di parete, Classe NYHA IV. SVR dovrebbe essere evitata se sono infartuate le regioni laterale e inferiore e risultano asinergiche. L’ipocinesia non è una controindicazione, la locale contrattilità può migliorare con la rivascolarizzazione. La vitalità dei segmenti remoti è utile nel determinare l’operabilità.