e` utile associare la stimolazione biventricolare al defibrillatore

E’ UTILE ASSOCIARE LA STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE AL
DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE NEI PAZIENTI A RISCHIO DI MORTE
IMPROVVISA?
M. Clemente
Struttura complessa di Cardiologica-Utic
Ospedale Madonna delle Grazie, Matera
Nei pazienti con scompenso cardiaco sistolico, le due principali cause di morte sono rappresentate
da quella per insufficienza ventricolare sinistra e da quella improvvisa. Tutti gli sforzi finora portati
per ridurre la mortalità globale di questi pazienti sono stati, quindi, finalizzati allo sviluppo sia di
una terapia medica sempre più specificamente orientata a ribaltare i fini meccanismi fisiopatologici
dello scompenso, che allo sviluppo di “device” in grado di influenzare anch’essi tali meccanismi
con vantaggi aggiuntivi e sinergici a quelli della terapia medica.
Dopo i numerosi studi che hanno analizzato il vantaggio dei defibrillatori automatici impiantabili
(ICD), negli ultimi anni l’attenzione dei cardiologi è stata catturata da un nuovo modo di fare
stimolazione elettrica cardiaca.
I pazienti che presentano un importante slargamento del QRS (≥ 120 msec), come quelli con un
BBS, presentano la perdita del movimento sincrono di tutte le pareti verso il lume ventricolare
durante la sistole, conseguendone un rimodellamento sfavorevole (dilatazione per incremento dello
stress di parete intraventricolare) e una perdita di funzione sistolica.
La terapia di resincronizzazione (CRT), cioè la stimolazione ventricolare sinistra da due punti
diversi e contrapposti, è quindi il tentativo di opporsi a tale evoluzione attraverso una stimolazione
che corregga il ritardo di contrazione della parete postero-laterale rispetto al setto interventricolare
Per alcuni anni mentre il ruolo dell’ICD è stato chiaro, e cioè intervenire sul problema morte
aritmica improvvisa senza avere la possibilità di modificare la struttura e la funzione del ventricolo
sinistro, il ruolo della CRT è sembrato non completamente definito, riconducendosi essenzialmente,
a migliorare la funzione sistolica e di conseguenza i sintomi del paziente scompensato, influenzando
globalmente la qualità di vita ed il numero delle ospedalizzazioni, senza per altro intervenire a
modificare il destino di questi pazienti sotto il profilo del rischio di morte sia improvvisa che da
scompenso.
La pubblicazione, prima dello studio COMPANION e più recentemente dello studio CARE- HF
hanno invece dimostrato che resincronizzare un ventricolo con bassa funzione sistolica (≤ 35%) e
altri criteri ecg ed ecocardiografici, dimostranti la presenza di chiara dissincronia, induce un
miglioramento della mortalità globale attraverso sia una riduzione della morte per scompenso che
per quella improvvisa.
La prima è il risultato di un effettivo “rimodellamento inverso” indotto sul ventricolo sinistro che
riduce i propri volumi, migliora la frazione di eiezione e quindi sposta il paziente in un gruppo a
minor rischio di morte; la seconda è il risultato “elettrico” delle modifiche strutturali indotte sul
ventricolo sinistro che portano alla variazione di quelle variabili da tempo considerate alla base
dell’instabilità elettrica: il circuito, il trigger, l’influenza neurovegetativa. Chiaramente ridurre gli
effetti di queste variabili non significa eliminare la loro influenza e quindi annullare l’ instabilità
elettrica stessa, ne consegue che pur riducendo la morte improvvisa, l’azione della CRT non può
essere sostitutiva di quella dell’ICD (vedi COMPANION) nella maggior parte dei pazienti,
derivandone dalla loro associazione un ulteriore riduzione della mortalità globale e specificamente
aritmica improvvisa.
In conclusione, quindi, i vantaggi conseguenti dall’associazione della stimolazione biventricolare
all’ICD rispetto all’uso esclusivo dell’ICD sarebbero i seguenti:
a) Un miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra e conseguentemente una
riduzione della mortalità per insufficienza ventricolare sinistra
b) Una riduzione della probabilità di evento aritmico grave ottenuta attraverso la modifica delle
variabili dell’instabilità elettrica (aumento dell’HRV, modifica del circuito, riduzione del
trigger).
Tutto ciò pero è vero se nel paziente si riscontrano precisi criteri di “inclusione “ all’uso della CRT
che sono certamente quelli della evidenza di dissincronia (durata del QRS, ritardo di contrazione
delle pareti ventricolari all’ecocardiogramma) ricercata però in pazienti in cui
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Sia stata tentata la stabilizzazione clinica con una terapia ottimale
Siano trascorsi almeno sei settimane da un evento acuto vascolare,
Sia ipotizzabile una prospettiva di vita maggiore di 1 anno
Sia stata ricercata, nei pazienti ischemici, una rivascolarizzazione miocardica
Sia presente una classe funzionale NYHA III-IV nonostante una terapia ottimale.
Non sia presente una fibrillazione striale o un BBD
In sintesi, quindi, la stimolazione biventricolare in pazienti con indicazione all’ICD mostra spesso
vantaggi aggiuntivi che ne consigliano l’uso. In taluni casi il suo utilizzo potrebbe anche rendere
meno stringente, considerando il problema “costi”, l’uso dell’ ICD.