IPERTENSIONE ARTERIOSA
Viene definita ipertensione arteriosa, quel
livello di pressione arteriosa che si accompagna ad un
aumento della morbilità e della mortalità della
popolazione, cioè quel valore della pressione
arteriosa in cui i benefici del trattamento superano i
rischi e i costi dell’astensione
(Kaplan, 1983)
QUALI
FARMACI?
SCELTE TERAPEUTICHE
I principali benefici dipendono principalmente dalla riduzione dei valori
pressori e solo in minima parte dal tipo di farmaco impiegato
Le classi principali di farmaci antipertensivi sono tutte indicate come scelte
terapeutiche con cui iniziare e proseguire il trattamento
Identificare una classe come prima scelta è di relativa importanza vista la
frequente necessità di associare due o più farmaci
Tali farmaci si differenziano però per alcuni specifici effetti farmacologici
con conseguenti indicazioni differenti
Tollerabilità diversa da paziente a paziente
Il costo del farmaco ha un suo peso nella scelta
24-72h
Picco 6h-18h
Inizia 2-4h
Efficacia alcuni giorni
7-10giorni
Sistema renina-angiotensina-aldosterone
Vie non ACE
(es., chimasi)
Vasocostrizione
Crescita cellulare
Ritenzione di Na/H2O
Attivazione simpatica
Angiotensinogeno
renina
AT1
Angiotensina I
Angiotensina II
ACE
Tosse,
Angioedema
Bradichinina
Aldosterone
Aldost.
Frammenti recettori
inattivi
Ritenzione NA+
RitenzioneH2O
Escrezione K+
Escrezione Mg++
AT2
Vasodilatazione
Antiproliferazione
(chinine)
Non sono sinergici
a e b-bloccant
Si associano a diuretic
Consigliati per rintenzione idrica
Inibisce dopa-decarbossilasi
Alpha bloccanti periferici
• Effetti collaterali: sedazione, faticabilità,
secchezza fauci, congestione nasale, edemi,
impotenza, inconti. Urinaria da sforzo nelle
donne
• Sinergici con la maggior parte ipertensivi,
eccetto gli alfa2-stimolanti
Inibitori adrenergici
• Reserpina: vasodilatazione periferica, ritenzione idrosalina,
aumento secrezione gastrica, bradicardia depressione, sindromi
parkinsoniane, galattorrea, aumento appettito ((deplezione di
dopamina a livello dei nuclei ipotalamici)
• Simpaticolitici centrali:
• Stimolano i recetteri alfa-adrenergici del SNC
• Effetti collaterali: ipotensione ortostatica, bradicardia, sedazione,
• Sospensione: tachicardia ed ipertensioni parodosse specie se
associati a beta.bloccanti
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi
classi
indicazioni
Diuretici tiazidici
scompenso congestizio gotta,gravid,SM,IGT
anziani
ipert.sistolica isolata
insufficienza renale
scompenso congestizio
angina
asma,blocco A-V
post-infarto
vasculopati periferiche
gravidanza
mal.ostruttive polmonari
tachiaritmie
atleti,SM, IGT
Diuretici dell’ansa
-bloccanti
Calcioantagonisti
diidropiridinici
controindicazioni
anziani
tachiaritmie
angina
scompens congestizio
ipert.sistolica isolata
vasculopatie periferiche
gravidanza
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi
classi
effetti collaterali
Diuretici tiazidici
Diuretici dell’ansa
-bloccanti
rash cutanei,
Calcioantagonisti
diidropiridinici
digitale,tubocurarina
-K,-Na, -Mg,
intossicazione litio,cortisone (-K)
inpotenza, depress.
+Uricemia, +Glicemia
ipovolemia,dist gastroent ed ematol + dicumarolici
bradicardia, impotenza,
dislipidemia, +glicemia,mascherano le ipoglicemie
v
interazioni
ipoglicemizzanti,clonidina,
barbitur-, estroprogesti+,
verapamil,teofillinici,
simpaticomimetici
ipotenzione, edemi mal.,
tachicardia, cefalea, vertigini,
vampate di calore
succo pompelmo
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi
classi
indicazioni
Calcio-antagonisti
(verapamil, diltiazem)
angina
blocco A-V
aterosclerosi carotidea
scompenso cardia
tachicardia sopraventricolare
scompenso congestizio
gravidanza
post-infarto
iperkaliemia
nefropatia non-diabetica
stenosi art renali
nefropatia diabete tipo 1
proteinuria
nefropatia diabete tipo 2
gravidanza
microalbuminuria diabetica
iperkaliemia
proteinuria
stenosi arterie renali
ipertrofia ventricolo sn
iperplasia prostatica
ipotensione ortostatica
iperlipidemia
scompencongestizio
ACE inibitori
Bloccanti recettori AT1
-bloccanti
controindicazioni
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi
classi
effetti collaterali
interazioni
Calcio-antagonisti
ipoten, edemi perif.,
+dicumrolici,
(verapamil, diltiazem) cefalea,vertigini, galattorea digitale, carbamaze.
ACE inibitori
tosse,+creatinina e K,alt. Emat.,
immunosoppres.
edema angioneu., crampi muscolari, rispar. K
danni renali, ipoten, rash cutan.
Bloccanti recettori AT1 come i precedenti, ma non
provocano tosse e rash,
epatotossicità
-bloccanti
ipotensione ortostatica
alterazioni grado di vigilanza
diur. risp. K. K, epar.
digos.,-warfarin/ sinv.
Caso clinico
ipertensione
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
La Paziente è una signora di 45 anni, di professione
impiegata in una ditta di telecomunicazioni,
ex fumatrice fino a circa 6 anni prima,
sposata con due figli in buona salute.
Lamenta da qualche mese la comparsa di episodi saltuari
di sensazione di "testa vuota", qualche palpitazione e
malessere generale di difficile definizione soprattutto la sera.
ANAMNESI FAMILIARE
Il gentilizio vede la presenza di coronaropatìa ad esordio
precoce in alcuni familiari di sesso maschile e diabete in due
zie in linea materna.
Ipertensione arteriosa probabile nella linea paterna.
Il padre ha assunto terapia anti-ipertensiva a tratti per una
scarsa aderenza ai consigli terapeutici.
Riferisce familiarità per obesità
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
La Paziente ha sempre goduto di buona salute salvo
alcuni episodi di cistopielìte durante le gravidanze ed
una colecistectomia per litiasi sintomatica cinque anni prima.
Saltuariamente si reca alla farmacia sotto casa per misurare
la pressione arteriosa e riferisce riscontro di valori pressori di
145-150 mmHg di sistolica e 90-95 mmHg di pressione
diastolica e con frequenze cardiache oscillanti fra 80 e 90
b.p.m.
Le misurazioni sono prevalentemente eseguite prima del
rientro serale al domicilio, intorno alle ore 18 – 18 30'
ESAME OBIETTIVO
Alla visita medica si rilevano:
- h162 cm peso: 90 kg;
- P.A 148/93 mmHg media di tre misurazioni ottenute in
posizione seduta;
- polso 85 b.p.m.;
- torace e cuore: obiettività steto-acustica senza grossolane
particolarità a parte un lieve soffio da eiezione alla base del
cuore 1-2/6 Levine;
- polsi periferici validi ai 4 arti;
- stato di compenso emodinamico e obiettività addominale
negativa compresa la ricerca di soffi vascolari sul decorso di
aorta ed aa. renali;
- Assenza di soffi carotidei;
- Assenza edemi periferici declivi, ma solo uno
stato di lieve succulenza da modesto linfedema.
In base alla descrizione dei dati anamnestici
ed alle evidenze obiettive
come inquadreresti il quadro pressorio della
paziente?
• Ottimale
• Normale alta
• Ipertensione arteriosa di 1°grado
• Ipertensione arteriosa di 2°grado
• Ipertensione sistolica isolata
Misurazione della Pressione Arteriosa
Linee guida ESH 03
•
•
•
•
•
Almeno 2 misurazioni intervallate da 1-2 minuti di
tempo; se sensibilmente diverse, effettuare una terza
misurazione
Bracciale all’altezza del cuore
Considerare la comparsa/scomparsa dei rumori di
Korotkoff per identificare PAS e PAD
Negli anziani, nei diabetici e in altre condizioni
caratterizzate da possibile ipotensione ortostatica,
misurare la pressione arteriosa 1 e 5 minuti dopo
l’assunzione della posizione eretta
Misurare la frequenza cardiaca mediante palpazione
del polso (30 s), dopo la seconda misurazione
pressoria in posizione seduta
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Linee guida ESH 03
La Pa deve essere misurata adeguatamente
per evitare di:
curare “pazienti” normotesi
non curare pazienti ipertesi
La PA varia nel corso delle 24h in uno stesso
individuo: nel pz iperteso la variazione della
variabilità pressoria viene considerata un
indice prognostico negativo
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Linee guida ESH 03
CLINIC PRESSURE:
Misurazione convenzionale della PA effettuata
dal medico in ambulatorio: fenomeno “camice
bianco” (valori elevati di PA legati allo stress
emotivo che può scatenare nel pz la presenza
del medico)
HOME PRESSURE:
Misurazione della PA nel proprio domicilio, da
parte di un familiare (riduzione del fenomeno
“camice bianco”)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Linee guida ESH 03
Monitoraggio ambulatorio (delle 24 ore) della
PA (ABPM): consente di avere un gran
numero di rilevazioni pressorie (70-80)
nell’arco di una giornata e di adeguare al
meglio la terapia farmacologica
A parità di valori di PA rilevati con la
metodica convenzionale in 2 gruppi di pz
ipertesi, il gruppo in cui si riscontra una PA
delle 24 ore
più elevata presenta un
maggiore indice di danno d’organo e quindi
di rischio CV
MONITORAGGIO DELLE 24 ORE
INDICAZIONI
- Considerevole variabilità tra i valori pressori ambulatoriali
- Elevati valori pressori in pz. con rischio cardiovascolare basso
- Marcata discrepanza tra valori pressori ambulatoriali e domiciliari
- Monitoraggio terapia (efficacia antipertensiva – copertura 24 ore ecc.)
- Finalità di ricerca
La Paziente viene classificata come affetta da
ipertensione arteriosa di Grado 1
I valori pressori di normalità variano a seconda della
modalità di acquisizione/misurazione:
a) la misurazione clinica nello studio del Medico
(140/80);
b) la media delle misurazioni ottenute dal monitoraggio
ambulatoriale delle 24 ore (125/80)
c) la auto-misurazione domiciliare (135/85).
Definizione e Classificazione dei Livelli di PA (mm/Hg)
Categoria
Sistolica
Ottimale
<120
Normale
120-129
Normale-alta
130-139
Diapositiva 2
Grado 1 ipertensione (lieve)
140-159
Grado 2 ipertensione (moderata)
Grado 3 ipertensione (grave)
Ipertensione sistolica isolata
160-179
>180
>140
Diastolica
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
>110
<90
- Sia la sistolica che la diastolica rappresentano fattori di rischio indipendenti
- Se la sistolica e la diastolica ricadono in categorie differenti, bisogna
applicare il rischio più elevato
- La categoria normale-alta include valori che vanno considerati “elevati” in
soggetti ad alto rischio, “accettabili ” in soggetti a basso rischio
Nuova Classificazione della Pressione Arteriosa
Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)
Pressione
Normale
Preipertensione
SBP (mmHg)
<120
120-139
DBP (mmHg)
e <80
o 80-89
Stadio 1
140-159
o 90-99
Stadio 2
>/= 160
o >/=100
Eziologia dell’ipertensione
• Ipertensione
essenziale*.
Associata a:
Introito di Na
Consumo di alcool
Fattori genetici e
razziali
Obesità
*95% dei casi di iptn
• Ipertensione secondaria:
Nefropatie
Stenosi arteria renale
Contraccettivi orali
Feocromocitoma
Iperaldosteronismo 1vo
Sindrome di Cushing
Altre endocrinopatie (ipo ed
ipertiroidismo, iperparatiroid.)
Sleep-apnea
Coartazione aortica
In base alla descrizione come inquadreresti il
peso corporeo della Paziente?
• Normopeso
• Sovrappeso
• Obesa di 1 grado
• Obesità di 2 grado.
• Grave Obesità
OBESITA’
L'OMS classifica il grado di soprappeso utilizzando l'indice di
massa corporea (BMI: Body Mass Index)
BMI = peso corporeo (Kg)
h 2 (m)
BMI
GRADO
> 40
Grave obesità
(grado III)
35-39.9
Obesità (grado II)
30-34.9
Obesità (grado I)
25-29.9
Sovrappeso
18,5-24.9
Normopeso
Nella nostra Paziente il
BMI= 34,3 quindi si tratta
di un soggetto affetto da
obesità di grado I
OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO
ANTIIPERTENSIVO
Ridurre il rischio globale di morbilità e mortalità
cardiovascolare
• Ricercare la massima riduzione del rischio cardiovascolare
• Trattare tutti i fattori di rischio reversibili
(fumo, dislipidemia, diabete, etc.)
• Ridurre la pressione al di sotto di 140/90 mmHg
• Nei pazienti con diabete ridurre a livelli inferiori a 130/80 mmHg
Questi dati obiettivi ed anamnestici sono sufficienti per decidere
l’iter terapeutico?
Valori pressione arteriosa
Altri fattori di rischio cardiovascolare
Patologie associate
Danno d’organo
Riduzione di rischio cardiovascolare assoluto per le varie
Classi di pazienti
Strat.
Rischio
Rischio
assoluto
Effetti della terapia
(CVD pervenuti per
1000 anni-pz)
10/5 mmHg 20/10 mmHg
Basso rischio
<15%
<5
<9
Medio rischio
15/20%
5-7
8-11
Rischio elevato
20/30%
7-10
11-17
>30%
>10
>17
R. molto elevato
Maggiori fattori di rischio
cardiovascolare
Diabete / Obesità viscerale
Fumo di sigarette
Dislipidemia
Sesso (Uomini e Donne in post-menopausa)
Età >60 anni
Storia familiare per malattie cardiovascolari
Ipertensione
E’ possibile definire ulteriormente il tipo di obesità di cui soffre
la Paziente o è sufficiente l’indice di massa corporea?
Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment
Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere
i soggetti con BMI ≥ a 25 in base alla misurazione
della circonferenza addominale.
Uomini
>102 cm
Donne
> 88 cm
Obesità
viscerale
E’ possibile definire ulteriormente il tipo di obesità di cui soffre
la Paziente o è sufficiente l’indice di massa corporea?
Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment
Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere
i soggetti con BMI ≥ a 25 in base alla misurazione
della circonferenza addominale.
Uomini
>102 cm
Donne
> 88 cm
Obesità
viscerale
La nostra Paziente presenta un indice di massa corporea
di 34,3; una circonferenza addominale di 87 cm
Quali accertamenti laboratoristico-strumentali richiedereste
per ulteriormente definire la situazione della Paziente finora
inquadrabile come ipertesa di grado 1 ed obesa di grado 1
1) Routine ematochimica
2) Monitoraggio delle 24 ore della PA
3) Routine ematochimica + Monitoraggio
delle 24 ore della PA + ECG
4) Routine ematochimica + ECG + fundus oculi
5) Routine ematochimica + ECG + fundus oculi +
Ecocardio + Eco-doppler dei tronchi epiaortici
Danno d’organo
Ipertrofia ventricolare sinistra
Proteinuria e/o Creatinina (1,2-2,0 mg/dl)
Presenza di placche vasi elcollo e AAII
Retinopatia ipertensiva lieve
Eccesso di Rischio in Ipertesi con Ipertrofia
Ventricolare Sinistra all’Elettrocardiogramma
• 5 volte più alto per infarto miocardico
• 6-7 volte più alto per scompenso
cardiaco
• 3-10 volte più alto per ictus
Patologie associate
Stroke
Cardiopatia
Nefropatia (diabetica o con creatinina>2)
Vasculopatie
Retinopatia ipertensiva grave
Routine ematochimica:
Emoglobina
Eritrociti
Leucociti
Trombociti
Glicemia
Creatininemia
Uricemia
Sodiemia
Kalemia
AST
ALT
Colesterolo totale
Colesterolo HDL
Trigliceridi
Colesterolo LDL
Esame urine:ndr
13,5 g/dl
4.035.000/mm3
6.700/mm3
221.000/mm3
91 mg/dl
1,0 mg/dl
4,5 mg/dl
141 mEq/L
4,0 mEq/L
27 U.I.
27 U.I.
209 mg/dl
61 mg/dl
98 mg/dl
128 mg/dl
Microalbuminuria:assente
Esami Strumentali
a) Elettrocardiogramma:ritmo sinusale 80 b.p.m.; normale
l’attivazione atrio-ventricolare (P-Q: 0,175 ms); Asse elettrico del QRS
orizzontale; Ripolarizzazione normale.
b) Fundus oculi: retinopatia ipertensiva di grado 1: lieve
restringimento arteriolare con aumento del riflesso parietale.
c) Ecocardiografia:nella norma volumi cardiaci e spessori delle pareti
del ventricolo sn. Inversione del rapporto E/A dello spettro di flusso
trans-mitralico in diastole [compatibile con un aumento della rigidità
della parete ventricolare sn].
d) Ecografia color doppler dei tronchi epiaortici: lieve ma uniforme
aumento dello spessore dell’intima delle pareti carotidee in assenza di
evidenze di stenosi e/o placche ateromasiche.
Riassumendo…
la paziente presenta:
a) ipertensione arteriosa di grado 1;
b) familiarità positiva per cardiopatia ischemica
c) ha una lieve evidenza di interessamento vascolare
(ispessimento medio-intimale)
d) obesità di 1° grado non viscerale
e) retinopatia ipertensiva di grado 1
Riduzione di rischio cardiovascolare assoluto per le varie
Classi di pazienti
Strat.
Rischio
Rischio
assoluto
Effetti della terapia
(CVD pervenuti per
1000 anni-pz)
10/5 mmHg 20/10 mmHg
Basso rischio
<15%
<5
<9
Medio rischio
15/20%
5-7
8-11
Rischio elevato
20/30%
7-10
11-17
>30%
>10
>17
R. molto elevato
Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione grave
secondo le Linee Guida 2003 ESH-ESC
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Normale alta
Ipertensione
lieve
Ipertensione
moderata
Ipertensione
grave
PAS 180
o PAD 110
Altri fattori di rischio
e storia clinica
PAS 120-129
o PAD 80-84
PAS 130-139
o PAD 85-89
PAS 140-159
o PAD 90-99
PAS 160-179
o PAD 100-109
I
Nessun altro fattore
di rischio
Rischio nella
media
Rischio nella
media
Rischio aggiuntivo
basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo elevato
II
1-2 fattori di
rischio
Rischio
aggiuntivo basso
Rischio
Rischio
agg
aggiuntivo
basso basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
III
3 o più fattori di rischio
o danno d’organo
o diabete, SMetabolica
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo elevato
Rischio
aggiuntivo elevato
Rischio
aggiuntivo elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
IV
Patologie associate
(CCA)
Rischio
aggiuntivo elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Principali Studi sulla Categoria Definita
Alta Normale (130-139/85-89)
Studio PROGRESS
Pazienti con precedente stroke o TIA con pressione <140/90 se
non trattati, presentano una incidenza di eventi cardiovascolari a
4 anni del 17%. Il rischio si riduce del 24% riducendo la pressione
Studio HOPE
Stessi risultati nei pazienti con elevato rischio coronarico
Studio ABCD
Nei diabetici tipo 2 con P.A <140/90, un trattamento aggressivo
riduce il rischio di stroke e previene la progressione della
proteinuria
Terapia
SBP 130-139 o DBP 85-89
(Pressione alta normale)
ricercare altri fattori di rischio,
danno d’organo, diabete, patologie associate
iniziare cambiamento dello stile di vita
e correzione di altri fattori di rischio
stratificare il rischio assoluto
molto alto
terapia
farmacologica
alto
terapia
farmacologica
moderato
basso
controllo
pressorio
nessun
intervento
STRATEGIE TERAPEUTICHE
Nella maggior parte dei casi il trattamento dovrebbe essere
iniziato gradualmente e valutato nell’arco di alcune settimane
A seconda dei valori pressori di base e della presenza o meno
di altri fattori, è ragionevole iniziare la terapia con uno o due
farmaci, entrambi a basso dosaggio
E’ probabile che per raggiungere il target pressorio sia
necessario l’impiego di una terapia di associazione tra due o
più farmaci.
Entrambe le strategie terapeutiche presentano vantaggi e
svantaggi.
STRATEGIE TERAPEUTICHE
Considerare:
i livelli pressori in assenza di terapia
L’assenza o presenza di TOD e FR
Un solo farmaco
a basso dosaggio
Combinazione di due farmaci
a basso dosaggio
Obiettivo non raggiunto
Farmaco
precedente
a pieno
dosaggio
Nuovo
farmaco
a basso
dosaggio
Combinazione
precedente a
piena dose
Aggiungere un
terzo farmaco
a bassa dose
Obiettivo non raggiunto
Combinazione
di 2-3 farmaci
Monoterapia
a pieno dosaggio
Combinazione di 3 farmaci
alle dosi efficaci
Nella nostra Paziente venne inizialmente programmata una seduta
di educazione sanitaria con consulenza dietologica e fissato un
appuntamento per una rivalutazione clinica dopo 90 giorni con
preghiera di eseguire due automisurazioni la settimana in
condizioni fra loro confrontabili in termini di postura, orari,
strumentazione impiegata.
Al controllo la media delle automisurazioni era di 155/95, il peso
corporeo di 89 Kg e sostanzialmente sovrapponibili i valori degli
esami ematochimici
Cosa fareste ?
Quale farmaco scegliereste?:
Beta-bloccante/diuretico
ACE.inibitore o Sartanico
Calcioantagonista diidropiridinico
Calcioantagonista non-diidropiridinico
Alfa-litici
Antiadrenergici
La paziente viene trattata con un Sartano
(protezione cardio-renale a lungo termine)
Paziente obesa suscettibile di sviluppare SM
Paziente con familiarità per diabete
L’aumento della PA è la risultante di vari fattori che si possono così sintetizzare:
1 fattori emotivi
2 fattori legati a patologie del cuore
3 fattori legati a patologie dei vasi
4 fattori metabolici
5 danno renale
6 fattori endocrini (surrene, tiroide, ecc)
7 fibrosi retroperitoneale
8 obesità
9 altri fattori
