Diarrea acuta e cronica
cosa fare e cosa non fare
Arrigo Barabino
UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Istituto G. Gaslini
30 Novembre 2016
Diarrea acuta
Aggiornamento LG 2009
Metodologia
Per ogni argomento: statement
Forza evidenza
• I
• II
• III
• IV
• Va
• Vb
Qualità evidenza
• Alta
• Moderata
• Bassa
• Molto bassa
S
U
P
P
O
R
T
A
N
O
Grado raccomandazione
• A
• B
• C
• D
Peso raccomandazione
• Forte
• Debole
Visita il bambino se…
Forza/Grado
Peso/Qualità
Valuta clinicamente la disidratazione
Forza/Grado
Peso/Qualità
Metodo oggettivo:score clinico di disidratazione
Sonnolento,floscio
appiccicosa
0 : no disidratazione
1-4: disidratazione lieve
5-8: disidratazione moderato-severa
Forza/Grado
Peso/Qualità
Indagini microbiologiche ?
Children presenting with AGE do not require routine
etiological investigation
Microbiological investigations may be considered in:
1. underlying chronic conditions (eg, oncologic diseases,
IBDs, etc)
2. extremely severe conditions
3. prolonged symptoms
in whom specific treatment is considered. (Vb, D) (strong
recommendation, very low quality evidence).
Stools should be sampled during
outbreaks,
especially in childcare, school, hospital, and
residential settings, where there may be a public
health need to identify the pathogen and establish its
source.
Children with severe bloody diarrhea or a history of
travel to at-risk areas may benefit from etiology
investigation.
Forza/Grado
Peso/Qualità
Quando ricoverare?
Forza/Grado
Peso/Qualità
Usa sempre la ORS
Non usare ORS
Non usare
modificate
Gusto
Forza/Grado
Peso/Qualità
Zinco, prebiotici (FOS), polimeri glucosio,iso-leucina, miele
Terapia reidratante orale (ORT)
Presupposto razionale
Dimostrazione che assorbimento H2O, mediato
da trasporto attivo equimolare Na-glucosio,
persiste nel colera
Soluzione (ORS) raccomandata
Na
60 mmol/L
Glucosio
90 mmol/L
K
20 mmol/L
Citrato
10 mmol/L
Osmolarità 240 mmol/L
Modalità reidratazione
• reidratazione rapida in 4-6 ore per os
• quantità ORS basata sulla perdita di
peso corporeo; esempio: 5% = 50 ml/kg
• condotta sotto diretta supervisione
medica
• rivalutazione dopo 4-6 ore (con peso)
Mantenimento idratazione
• fluidi mantenimento
• reintegro delle perdite: 10 ml/kg per ogni
scarica
• in pratica: fluidi offerti a piacere
• assunzione spontanea di quantità pari o
superiori alle necessità
Non avallare diete irrazionali
Sconsiglia
Forza/Grado
Peso/Qualità
Rialimenta precocemente
(I,A) (strong recommendation, low-quality evidence
Non interrompere mai il latte materno
Non usare formule senza lattosio
Forza/Grado
Peso/Qualità
Anti emetici: Ondansetron
Warning FDA
Ipo K e ipo Mg: alterazioni ritmo cardiaco
Rischio di allungamento del QT torsioni di punta
Off-label: solo per vomito da chemio-radioterapia e post-chirurgico
0.3-0.4 mg/kg/dose
Forza/Grado
Peso/Qualità
Terapia attiva
Loperamide. Antimotilità-antiperistaltico
Adsorbenti. Diosmectite
Altri adsorbenti
Forza/Grado
Peso/Qualità
Non raccomandati
Bismuto subsalicilato
Zinco (nei paesi industrializzati)
Acido folico
Simbiotici
Prebiotici
Gelatina tannato
Forza/Grado
Peso/Qualità
Gelatine tannate is a mixture of tannic acid and gelatin.
Tannic acid has stringent properties owing to its capacity
to form protein–macromolecular complexes, as well as
antibacterial, antioxidant, and anti-inflammatory
properties
Diosmectite è un silicato di alluminio e magnesio naturale
Non viene assorbita dalla mucosa gastro-intestinale,
neanche quando questa è alterata
Azione protettiva sulla mucosa intestinale
Azione antidiarroica per effetto assorbente, migliorando
la consistenza delle feci.
Efficace nel legare ed eliminare le tossine presenti nel
lume intestinale, riducendo il potere patogeno esercitato
da microrganismi di varia natura.
Forza/Grado
Peso/Qualità
Probiotics with a positive recommendation
LGG: ≥ 1010 CFU/day (typically 5–7 days)
Saccharomyces boulardii: 250–750 mg/day (typically 5–7 days)
Forza/Grado
Peso/Qualità
Forza/Grado
Peso/Qualità
Forza/Grado
Peso/Qualità
Farmaci con meccanismo
d’azione fisiologico:
RACECADOTRIL
Encefaline endogene intestinali
• Oppioidi endogeni (endorfine)
• Liberati dal plesso intramurale nella mucosa intestinale.
• Si legano al recettore δ per oppiacei su membrana enterociti cripta
• Encefalina-recettore: inibizione (cAMP) → chiusura canali Cl-
Azione antisecretoria e pro assorbitiva
Secretory diarrhea:
role of second messanger
Enterotoxin:
Cholera
Enterotoxigenic E. Coli (ETEC)
Na+
l
u
m
e
crypts
δ
c
i
r
c
o
l
o
encefalina
Prosecretory force
Meccanismo feed-back
Enzima
encefalinasi
Racecadotril: potente inibitore
Degradazione encefaline
Effetto finale netto:
secrezione
Effetto:
secrezione
assorbimento
Efficacy of racecadotril vs. smectite, probiotics or zinc as an integral
part of treatment of acute diarrhea in children under five years: A metaanalysis of multiple treatments
Gutiérrez-Castrellón P, Ortíz-Hernández AA, Llamosas-Gallardo B,
Acosta-Bastidas MA, Jiménez-Gutiérrez C, Diaz-García L, AnzoOsorio A, Estevez-Jiménez J, Jiménez-Escobar I, Vidal-Vázquez RP.
Gac Med Mex. 2015 May-Jun;151(3):329-37. Review. Spanish.
Metanalisi di trattamenti multipli
• Selezionati 51 studi bambini < 5 anni (2/2014)
• 9 modalità di trattamento vs placebo
Racecadotril
Diosmectite
L. GG a dosi >1010 UFC
L. GG a dosi ≤1010 UFC
L. reuteri
S. boulardii
Zinco in bambini di età >6 mesi
Zinco in bambini di età ≤6 mesi
• Variabile primaria: durata della diarrea (in ore).
• Variabili secondarie: l’output fecale a 48-72 ore e la
frequenza degli eventi avversi
RISULTATI
Vs
placebo
• 5391 bambini trattati con placebo e 5324
con prodotti attivi.
• Nei confronti diretti sempre efficacia
significativa di tutti i prodotti, eccetto L. GG
<1010 UFC e Zn per età <6 mesi.
I risultati della comparazione
multipla in base ad analisi SUCRA
• N°studi pubblicati
• dimensione del campione
• qualità metodologica
• significatività e robustezza dei risultati ottenuti
dimostrano la superiorità del racecadotril,
seguito dalla diosmectite
RISULTATI
Racecadotril nella diarrea acuta acquosa
pediatrica
L’ORS non riduce:
durata, frequenza e volume delle evacuazioni.
OBIETTIVO
• Variabile principale: output fecale nelle prime 48 ore
METODI
• 6 mesi e 5 anni con diarrea acuta e disidratazione
diagnosticata secondo le Linee Guida OMS.
• studio prospettico, randomizzato, controllato con
placebo, in singolo cieco.
• Gruppo A:
racecadotril 1.5 mg/kg x3/die per 5 giorni +ORS a
bassa osmolarità
• Gruppo B:
ORS a bassa osmolarità + placebo.
RISULTATI
Nel Gruppo A vs B significativa riduzione:
•output fecale prime 48H
•volume di ORS prime 48h
DISCUSSIONE
• L’output fecale massimo avviene nelle prime 48H
periodo che coincide sviluppo della disidratazione
• La quantità di fluidi assunti è direttamente proporzionale
a quella persa dall’organismo.
• Questa variabile è misura indiretta dell’effetto del
trattamento sull’output fecale.
Proprieta’ uniche del prodotto
Racecadotril riduce in maniera significativa
1. output fecale
2. assunzione media di ORS
3. Na/K urinario <1: indice di perdita Na
Diminuisce il rischio di disidratazione e sue complicanze
Definizione
Lab
Ricovero
ORS
Probiotici
Racecadotril
Diosmectite
Lattosio
Diarrea cronica
1.) < 1 anno:
APLV (rara); vomito +/-, disappetenza, scarsa crescita; escludi infezioni GI, IVU
2.) 1-5 anni:
DC aspecifica-peas and carrots diarrhea-accelerato transito-colon irritabile
(frequentissima); alvo ondulante, mucoso, alimenti indigeriti; ottime condizioni,
crescita e appetito OK. NO DIETE-NO APLV!
DD emocromo, PCR, albumina, IgA, tTG IgA, AGAD IgG, es urine
Pseudo-diarrea da stipsi, rectal overflow; incontinenza fecale, fecaloma
3.) Età scolare:
Intolleranza al lattosio; chiaro rapporto temp. con assunzione di latte (2h) +/meteorismo e coliche; dieta senza lattosio; considera H2BT e screening celiachia
Colite ulcerosa: diarrea con sangue, coliche +/-, accrescimento ok
Crohn: DAR, diarrea +/- sangue, accrescimento scarso
Possibili manifestazioni extraGI: cute, occhio, articolazioni, fegato
DD emocromo, PCR, albumina, transaminasi, GGT, calprotectina fecale, copro allargate
(screening celiachia solo se non c’è sangue) Eventuale eco addome x anse
4.) Tutte le età.
Diarrea post-enteritica. Diarrea dopo GEA oltre 14 gg, +/- vomito,
scarso accrescimento e appetito. Persistenza del patogeno, danno mucosale persistente
o innesco APLV (<anno). DD copro allargate, IBD, celiachia. Considera dieta
Risoluzione spontanea o antibiotici specifici o bowel cocktail.
