I disturbi della crescita staturale
M. Francesca Messina
Endocrinologia Pediatrica
Crescita
malattia
Tutte le malattie croniche hanno ripercussioni più o meno
evidenti sulla crescita staturale, in particolare le endocrinopatie
Bassa statura
Segni guida
Alta statura
Bassa statura : definizione
Bassa statura = altezza < - 2 DS (3° centile)
In realtà, la statura è dotata di un’ampia variabilità individuale, pertanto
non si dovrebbe parlare di statura “normale” ma di statura compresa
nell’ambito della variabilità statisticamente normale, cioè di:
“range di normalità”
3° centile
-2
DS
97° centile
+ 2 DS
Curve di crescita
Curve di velocità di crescita
Bassa statura: etiologia
• Varianti normali del processo di crescita
- bassa statura familiare
- ritardo costit. crescita e pubertà
- bassa statura idiopatica
90% dei casi
• Malattie non endocrine
- malassorbimento (celiachia)
- malattie croniche
- ritardo di crescita intrauterino (Silver-Russell)
- displasie ossee (acondro-, ipocondroplasia, Leri-Weill)
- malattie cromosomiche (sindrome di Turner e Down)
- sindromi (Noonan, Prader-Willi, Laurence-Moon, etc …)
• Malattie endocrine
- patologia dell’asse GH-IGF-1 (deficit di GH, resistenza-Laron)
- ipotiroidismo
- patologia degli ormoni sessuali (ipogonadismo, sindrome di Kallman)
- eccesso di glucocorticoidi (Cushing spontaneo o farmacologico)
Età ossea
Esame da richiedere:
Rx polso e mano sinistra
Metodi di lettura:
Greulich e Pyle,
Tanner e Whitehouse (TW2)
Statura target (bersaglio genetico) = statura madre + statura padre ± 6.5 cm
2
Cause di bassa statura in rapporto all’età ossea
Età ossea conforme
Bassa statura familiare
Bassa statura idiopatica
Ritardo intrauterino della crescita
Displasia ossea
Sindrome di Turner
Sindromi mendeliane
Patologie croniche, celiachia
Età ossea ritardata
Ipercortisolismo
Ritardo costituzionale crescita e pubertà
Ipotiroidismo
Deficit di GH
Fattori endocrini e crescita staturale
• GH (ormone della crescita)
• Somatomedina C o IGF-1
• Insulina
• Ormoni tiroidei
• Ormoni sessuali (androgeni, estrogeni)
• Glucocorticoidi
Gli ormoni tiroidei
Uniche eccezioni
a) Ipotiroidismo centrale
(ipotalamico o ipofisario)
FT3
FT4
FT3
FT4
TSH
TSH
o normale
b) Resistenza agli ormoni tiroidei
(sindrome di Refetoff)
FT3
FT4
TSH
o normale
Diagnostica
Esami di 1° livello
• Emocromo, sideremia
• GOT, GPT, azotemia, creatinina, es. urine
• Emogasanalisi
• Anticorpi antiendomisio (EMA) ed antitransglutaminasi (TGA)
• Immunoglobuline
•Somatomedina C (IGF-1)
• Ormoni tiroidei e TSH
• Cariotipo
Esami di 2° livello
• Test di stimolazione farmacologica per GH
(clonidina, insulina, levo-dopa, etc…)
• Biopsia intestinale
• Ritmo circadiano del cortisolo
• Rx-scheletro
I test per il GH: quando si eseguono ?
1) Statura nettamente patologica
(< - 2.5 DS o di almeno 1 DS rispetto al bersaglio genetico)
2) VC < 25° centile
3) Età ossea significativamente ritardata
4) Dopo aver escluso le altre cause di bassa statura
5) I livelli di somatomedina C sono molto bassi rispetto allo stato di nutrizione
Indicazioni alla terapia con GH
1)
Deficit classico di GH
2)
Sindrome di Turner
3)
Insufficienza renale cronica
4)
Sindrome di Prader-Willi
6) Ritardo di crescita intrauterino (casi selezionati)
7) Bassa statura idiopatica (non in Italia)
Bassa statura familiare
• Anamnesi familiare positiva per BS (uno o entrambi i genitori < - 2 DS)
• Peso e lunghezza neonatali normali
• Rallentamento della velocità di crescita attorno al 2°- 3° anno
• Deficit staturale modesto (tra -2 DS e -2.5 DS)
• Successivamente VC costante e statura parallela alle -2 DS
• EO conforme
• Esami di 1° livello negativi
• Statura finale compatibile con bersaglio genetico (o un genitore)
Bassa statura
familiare
Deficit di GH
• Prevalenza 1: 4.000 - 10.000
• Peso neonatale normale, lunghezza ridotta (48- 49 cm)
• Presentazione podalica o parto distocico
• Rapporto maschi/femmine 4:1
• Grave rallentamento della velocità di crescita staturale (1-2 cm/anno)
• EO molto ritardata
• Deficit staturale significativo e statura < target
• Elementi suggestivi: ipoglicemia, micropene, faccia a bambola, macrocrania
• Brillante recupero staturale dopo avvio trattamento con GH
• Possibile difetto genetico a carico del gene PIT-1 o PROP-1
Deficit di GH
GH
Ritardo costituzionale di crescita e pubertà
•Anamnesi familiare positiva per pubertà tarda
• Rallentamento VC dopo il 2°- 3° anno
• Deficit staturale modesto (tra -2 DS e -2.5 DS)
• VC regolare fino ai 10-11 anni, poi significativo rallentamento
• Aspetto infantile associato a ritardo puberale
• EO ritardata
• Statura finale ai limiti minimi di normalità (spesso inferiore al target)
• Talvolta grave disagio psicologico
Ritardo costituzionale
di crescita e pubertà
Sindrome di Turner
• Lunghezza neonatale media 47- 48 cm
• VC normale fino ai 3 anni, poi deflessione
• EO poco ritardata o conforme
• Rapporto statura seduta/statura eretta patologico (> 0.530)
• Anomalie scheletriche (segno di Archibald, cubito valgo, etc …)
• Segni clinici: displasia ungueale, distanza intermammillare aumentata,
nei cutanei, attaccatura a tridente dei capelli, anomalie
delle orecchie, malformazioni degli organi interni (cuore, rene)
• Patologia ORL (otiti, colesteatoma, perforazione del timpano, ipoacusia)
• Difetti intellettivi specifici (organizzazione visuo-spaziale, memoria, attenzione)
Spesso l’unico segno è la bassa statura
Sindrome di Turner
E2
GH
Ipotiroidismo
Prendere sempre in considerazione la possibilità di falsi negativi allo screening
se segni e/o sintomi suggestivi
• La tiroidite di Hashimoto è la causa più frequente di ipotiroidismo giovanile
• L’intervallo tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è in genere molto lungo
• Progressivo rallentamento della velocità di crescita
• EO ritardata
• Segni clinici suggestivi:
estremità fredde, ridotta capacità di concentrazione,
sonnolenza, stipsi
Malattia celiaca
Sono sempre più frequenti le forme di celiachia pauci- o mono-sintomatiche.
Spesso l’unico segno è la bassa statura, in assenza di una storia clinica
suggestiva nei primi anni di vita.
• Ritardo staturale lieve, spesso compreso nei limiti di normalità
• Stato nutrizionale lievemente compromesso
•Alvo stitico, diarroico, regolare
• EO modestamente ritardata
•Frequente ritardo puberale
Alta statura
Sindromi con crescita eccessiva generalizzata
• Sindrome di Beckwith-Wiedemann
• “
X-fragile
•
Klinefelter
•
Marfan
•
Sotos
•
Weaver
• Alta statura familiare
• Gigantismo/acromegalia
Alta statura e ormoni
• Sindrome adrenogenitale
• Ipertiroidismo
• Pubertà precoce
• Obesità
Alta statura ed età ossea
Obesità semplice
Età ossea
accelerata
Pubertà precoce
Iperandrogenismo (sindrome adrenogenitale,etc…)
Ipertiroidismo
Alta statura costituzionale
Età ossea
conforme
Tumore ipofisario o diencefalico
Sindromi (Sotos, Klinefelter, Marfan)
