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1.
LO STUDIO DELLA CRESCITA NEL
SOGGETTO SANO
F. LA CAUZA, R. SALTI, S. STAGI – U.O. Endocrinologia
Pediatrica, Dipartimento di Pediatria – A.O. Meyer
Introduzione
La crescita è un fenomeno dinamico che inizia al momento del
concepimento e termina con la completa maturazione dell’individuo.
Essa è influenzata da diversi fattori (genetici, nutrizionali, endocrini,
psicologici, ambientali) che sono strettamente correlati fra loro.
La valutazione dell’accrescimento rappresenta in Pediatria uno
degli elementi più importanti, in quanto un disturbo della crescita,
oltre ad essere di per sé una patologia, può essere l’espressione di
quadri patologici più ampi (v. Cap. 6).
Nei primi 12 mesi è preferibile valutare il bambino più
frequentemente, controllando, oltre al peso ed alla statura, anche la
circonferenza cranica, come indice dello sviluppo dell’encefalo. E’
invece consigliabile, a partire dal 2° anno di vita, eseguire un controllo
auxologico ogni 6-12 mesi, se non ci sono motivi particolari per
controlli più ravvicinati.
Un corretto inquadramento auxologico può avvenire, però, soltanto
attraverso l’uso di carte adeguate, che permettano sia una valutazione
della crescita nel momento dell’esame, sia consentano di seguirla nel
tempo.
Nel primo caso, si devono utilizzare delle carte “centiliche”,
diverse in base al sesso, che permettano di valutare peso e statura
riportando sull’asse delle ascisse le età e su quella delle ordinate i
valori del parametro in esame. Tali carte evidenziano la distribuzione
dei valori all’interno di una grande popolazione, presunta normale,
lungo l’arco di tempo che copre il periodo della crescita.
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In queste carte auxologiche la popolazione pediatrica è divisa tra il
3°, 10°, 50°, 75°, 90° e 97° centile. Si considerano normali i parametri
tra il 10° ed il 90° centile, parafisiologici quelli tra il 3° ed il 10° e tra
il 90° ed il 97° centile, patologici quelli al di sotto del 3° e al di sopra
del 97° centile.
Quindi, le carte centiliche permettono di valutare lo status
auxologico (per esempio peso, altezza, velocità di crescita) del
soggetto in esame rispetto ad una popolazione pediatrica di controllo.
Ad esempio un bambino al 75° centile per la statura è
auxologicamente normale, con il 75% dei coetanei di statura inferiore
ed il 25° di statura superiore.
Nei primi 2 anni di vita tali carte sono inoltre diversificate a
seconda che il soggetto sia nato a termine o pretermine. Oltre
quest’età la distinzione viene fatta solo per sesso.
Le carte auxologiche più utilizzate a livello mondiale, sia per la
rilevazione dell’altezza (v. Fig. 1) che per quella della velocità di
crescita (v. Fig. 3), sono quelle elaborate da Tanner e Whitehouse nel
1966.
Figura 1. Carte centiliche della statura, diversificate per sesso (Blu =
maschi, Rosa = femmine).
Accanto a quelle per peso e statura, esistono carte per la
valutazione della circonferenza cranica (v. Fig. 2). Come detto
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precedenteente, esse sono particolarmente importanti nei primi 2 anni
d’età, come parametro dello sviluppo cerebrale.
Figura 2. Carte centiliche della circonferenza cranica, diversificate per
sesso (Blu = maschi, Rosa = femmine).
La statura deve essere rilevata in posizione supina fino ai 2 anni, in
posizione eretta dopo quest’età. Per il suo rilevamento si usa lo
“statimetro” (paidometro per il rilievo supino); le misurazioni più
precise si ottengono con gli statimetri a lettura digitale (Harpenden
stadiometer). La statura viene valutata mantenendo il bambino eretto
con i talloni contro la base dello strumento, le spalle e la testa che
aderiscono all’asse dello statimetro e lo sguardo diritto in avanti in
modo che i forami uditivi esterni siano sullo stesso piano orizzontale
del canto esterno dell’occhio (piano di Francoforte): si eseguono tre
rilevamenti e si considera valida la media aritmetica.
Altro parametro auxologico da considerare è l’altezza seduto. La sua
determinazione è importante perché valuta l’armonicità dello sviluppo
staturale e permette di distinguere un’alta o una bassa statura armonica
(come per esempio un deficit d’ormone somatotropo) da una
disarmonica (come per esempio l’ipocondroplasia e l’ipotiroidismo
congenito). L’altezza seduto si rileva con lo statimetro, mantenendo il
bambino seduto sul piano rigido con la schiena parallela all’asse dello
strumento: la distanza tra il vertice ed il piano d’appoggio rappresenta
il segmento superiore; sottraendo il valore di questo dalla statura eretta
si ottiene il segmento inferiore.
Il rapporto fra segmento superiore e segmento inferiore varia con
l’età: ha un valore di circa 1,6 alla nascita per poi diminuire
progressivamente fino a 0,9-1 all’età di 12 anni.
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La velocità di crescita (cioè l’aumento di crescita in 1 anno
espresso in cm) è un altro parametro importante. Essa viene
determinata con misurazioni longitudinali, in genere distanziate di 12
mesi le une dalle altre, tenendo conto delle variazioni stagionali (il
bambino cresce maggiormente in primavera-estate) e dello stato di
salute (malattie croniche importanti possono rallentare la crescita).
Anche i valori della velocità di crescita vengono riportati su
apposite carte dei centili (v. Fig. 3).
Figura 3. Carte centiliche della velocità di crescita, diversificate per
sesso (Blu = maschi, Rosa = femmine).
Come si può vedere, la velocità di crescita è massima nel 1° anno
di vita (22-24 cm/anno) e diminuisce nel 2° anno (10 cm/anno). In
seguito decresce lentamente fino ai 5-6 cm/anno. Nell’anno che
precede lo scatto puberale (spurt) la velocità di crescita presenta un
rallentamento fisiologico in entrambi i sessi; durante lo spurt aumenta
invece fino ad un massimo di 10-12 cm/anno.
Come già ricordato, nella crescita però influiscono anche fattori
genetici e queste carte, molto utili dal punto di vista pratico, non
tengono però conto della determinante genetica dell’altezza. La
semplice valutazione dell’altezza del bambino rispetto a quella dei
genitori fornisce un’indicazione sulla componente genetica.
L’altezza bersaglio (Target Zone o TZ), cioè la statura che il
bambino dovrebbe raggiungere tenendo conto del suo potenziale
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genetico familiare, si può calcolare, utilizzando la formula di Tanner.
Essa presenta un margine d’errore di 7cm:
TZ =
(altezza padre + altezza madre)
13
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dove 13 è la differenza in altezza tra statura media adulta maschile e
femminile.
Un altro parametro utile per la valutazione della crescita è l’età
ossea. Essa permette di rappresentare, attraverso una radiografia che
valuta il grado di maturità del distretto scheletrico indagato, quella che
è la “vera” età biologica dell’individuo, consentendoci di attribuire,
per esempio, ad un’età “biologica” diversa, un diverso sviluppo fisico
tra due bambini sani, dello stesso sesso e della stessa età.
Prima dei 2 anni la valutazione viene fatta sulle ginocchia (per la
rilevazione dei nuclei del Beclard) e sulle ossa del tarso; dal secondo
anno d’età invece la valutazione viene fatta sul polso e sulla mano (per
convenzione la sinistra), valutando la presenza o meno dei nuclei
d’ossificazione delle ossa del carpo e delle falangi. Esistono vari
metodi nell’esame di questi ultimi, il più semplice ed il più rapido dei
quali è quello comparativo di Greulich e Pyle (v. Fig. 4).
a
b
Figura 4. Età ossea corrispondente ad un bambino di 3 anni (a), e ad
un ragazzo di 17 anni (b). Come si può vedere, nella prima vi è una
quasi assente presenza dei nuclei d’ossificazione (freccia bianca),
mentre nella seconda vi è la completa maturazione delle ossa del
carpo e chiusura delle cartilagini d’accrescimento a livello ulnare e
radiale (frecce arancio).
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L’età ossea si calcola paragonando dimensioni, forma, posizione
reciproca e numero delle ossa della radiografia del carpo e della mano
sinistra con i radiogrammi standard, riportati sull’atlante creato dai
due autori, distinti per sesso e per età rilevati ogni 3 mesi. Con questo
metodo, se correttamente eseguito, si valuta i grado di maturità ossea
(età ossea) con un’approssimazione di 3 mesi.
In base alla conoscenza dell’età ossea, e tenendo presente l’età
anagrafica, è poi possibile fare una “previsione della statura
definitiva”. Il metodo utilizzato è quello di Bayley e Pinneau che,
ipotizzando l’assenza di noxae patogene intercorrenti, viene applicato
a partire dai 6 anni. Si tratta di tabelle, divise per sesso, che
permettono di stabilire il potenziale residuo di crescita del soggetto in
esame, e quindi prevederne la statura adulta, moltiplicando il valore
numerico corrispondente all’età ossea (anticipata, corrispondente o
ritardata rispetto all’età anagrafica) per la statura attuale espressa in
centimetri.
All’esame auxologico e strumentale fin qui descritto va infine
aggiunta la determinazione della presenza o meno dei caratteri
sessuali secondari e del loro grado di sviluppo, secondo la stadiazione
di Tanner, che a partire dall’età puberale rappresenta un valido se non
indispensabile supporto nella valutazione della crescita.
Bibliografia
Nicoletti I: modelli e standard di crescita. In: Nicoletti I: Auxologia normale
e patologica. Edizioni Centro Studi Auxologici., Firenze 1994, 97-123.
Tanner JM: Foetus into man. Open Books Publishing Ltd.; London 1978.
Tanner JM, Whitehouse RH: Clinical longitudinal standard for height,
wheight, height velocity, wheight velocity and stages of puberty. Arch. Dis.
Child 1976; 51, 170-179.
Greulich WW, Pyle SI: Radiographic atlas of skeletal development of hand
and wrist (2nd ed. Stanford) 1959, Stanford University Press.
Tanner JM, Goldstein H, Witehouse RH: Standards for children’s height at
ages 2-9 years allowing for height of parents. Arch. Dis. Child 1970; 45, 755762.
Needlman RD: Crescita e sviluppo. In: Nelson: Trattato di pediatria,
Behrman, Kliegman & Jenson eds, Minerva Medica, 2002, 23-67.
Barghini G: Metodi e criteri di studio e valutazione dello sviluppo fisico e
sessuale. In: Giuseppe Barghini: Aspetti della fisiologia dello sviluppo,
Minerva Medica, 2002: 1-24.